围手术期肠外营养支持-完颜友杰

如何围手术期营养支持？♦为什么需要进行营养支持？♦那些病人需要营养支持？♦如何选择营养支持途径？♦如何提供合适的营养底物？♦如何实施？第一页，共四十五页。第一页，共45页。病人营养现状国家 病人组 发生率(%)USA 普外科 65USA 普外科 50USA 普外科 31UK 矫形外科 18UK 普外科 1744UK 炎性肠病 3050第二页，共四十五页。第二页，共45页。肿瘤病人营养不良概况肝脏淋巴瘤食道胰腺胃妇科大肠第三页，共四十五页。第三页，共45页。创伤/应激时的营养需求与供给摘自JonathanAsprer:Principles＆practiceofparenteralnutrition:AllInOneConcept第四页，共四十五页。第四页，共45页。CumulativeMortality:Protein-EnergyMalnutrition

Cederholmetal,AmJMed1995.Mortality%MonthsafteradmissionP<0.01第五页，共四十五页。第五页，共45页。MalnutritionAssociatedwith

IncreasedComplicationsNumerousstudieshavedemonstratedcomplicationsofmalnourishedpatientstobe2-20timesgreaterthanthoseofwellnourishedpatients.Buzbyetal,AmJSurgical1980.Hickmanetal,JPEN1980.Klidjianetal,JPEN1982.第六页，共四十五页。第六页，共45页。LengthofHospitalStayRobinsonetal,JPEN1987.NutritionalStatusDaysMalnutritionincreasedlengthofstayandhospitalcosts第七页，共四十五页。第七页，共45页。营养不良的危害肌肉骨骼系统组织器官功能免疫功能下降感染、脱离呼吸机困难、肿瘤术后并发症吻合口瘘、切口裂开、切口疝等住院时间延长第八页，共四十五页。第八页，共45页。营养不良与危重病人并发症总的并发症发生率

p=0.0001

ARDSp=0.001

肾功能衰竭

p=0.0001

感染

p=0.027

褥疮

p=0.009Dviretal.ClinNutr22(suppl1):2003,S47

BraunschweigCetal.Indicationsforadministrationofparenteralnutritioninadults.NCP2004,19(3):l255-62营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率第九页，共四十五页。第九页，共45页。促进病人康复临床营养支持的目的维持氮平衡保持瘦肉体维护细胞正常代谢支持组织器官功能调节免疫系统功能参与机体生理功能修复组织器官机构第十页，共四十五页。第十页，共45页。营养支持在外科的适应证外科病人手术时有营养不良纠正营养不良围手术期营养支持重大复杂的手术重症急性胰腺炎复杂创伤食道、胃、十二指肠、胰腺等手术危重病器官功能支持预防MODS严重分解代谢胃肠道疾病肠功能障碍第十一页，共四十五页。第十一页，共45页。外科病人的营养支持围手术期营养支持短肠综合征炎性肠道疾病肠外瘘重症胰腺炎危重病人器官移植第十二页，共四十五页。第十二页，共45页。围手术期的代谢特点疾病-----营养不良手术-----分解代谢手术后-----胃肠功能障碍并发症-----高代谢第十三页，共四十五页。第十三页，共45页。如何选择营养支持途径?肠内？肠外？肠内+肠外？第十四页，共四十五页。第十四页，共45页。途径选择原则肠内肠外-------肠内周围中心-------周围肠内+肠外短期------肠外长期------肠内第十五页，共四十五页。第十五页，共45页。肠外营养能源的选择葡萄糖

优点最符合生理

NRBC必须（100-150g/d）缺点需要胰岛素高血糖脂肪肝综合症

CO2过多第十六页，共四十五页。第十六页，共45页。脂肪优点

热量高必须脂肪酸甘油三酯对静脉无刺激脂溶物质的载体无利尿作用也不经大小便排出第十七页，共四十五页。第十七页，共45页。长链甘油三酯（LCT）缺点

须肉毒碱才能进入线粒体创伤感染等降低肉毒碱水平抑制单核巨噬细胞WBC活性免疫

第十八页，共四十五页。第十八页，共45页。ATP脂肪酰CoA肉毒碱长链脂肪酸+CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱长链脂肪酸的氧化过程第十九页，共四十五页。第十九页，共45页。中链甘油三酯（MCT）优点

无需肉毒碱不会在血液和肝脏蓄积缺点

不含必须脂肪酸（亚油酸亚麻酸）

第二十页，共四十五页。第二十页，共45页。ATP脂肪酰CoA中链脂肪酸+

CoA脂肪酰CoA合成酶脂肪酰CoA肉毒碱脂酰转移酶I肉毒碱脂酰转移酶II-氧化线粒体脂肪酰肉毒碱中链脂肪酸的氧化过程第二十一页，共四十五页。第二十一页，共45页。中长链脂肪酸力能MCT优点汲取了长链和中链的优点相互弥补了缺点缺点代谢时快时慢第二十二页，共四十五页。第二十二页，共45页。MCT/LCT与STG结构的比较MCT/LCT物理混合物MCTLCT结构甘油三酯（STG）甘油第二十三页，共四十五页。第二十三页，共45页。结构脂肪乳力文优点中长链脂肪酸1:1化学随机结合释放能量平稳输注反应减少发热心悸胸闷腰背痛第二十四页，共四十五页。第二十四页，共45页。单瓶输注的弊病营养素利用率低易出现代谢并发症高氨血症，高血糖，脂肪超载综合征……病人耐受性差护理工作量大……第二十五页，共四十五页。第二十五页，共45页。单独输注氨基酸的缺陷能量供给不足，外源性氨基酸经糖异生途径转化为糖，起不到促进蛋白合成的作用机体不能储存氨基酸，过快或过量输注加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害，加重肾脏负担第二十六页，共四十五页。第二十六页，共45页。单独输注氨基酸的缺陷高氨血症水解蛋白液含游离氨较高（目前少见）氨基酸输入过快精氨酸不足，将氨转成尿素受影响严重肝病、重度营养不良、严重感染渗透压高，损伤血管内皮，血栓性静脉炎第二十七页，共四十五页。第二十七页，共45页。单独输注葡萄糖的缺陷高血糖葡萄糖输入过快胰岛素分泌不足胰岛素功效下降，如“胰岛素抵抗”感染、高代谢、代谢性疾病、脏器功能不全低血糖输入外源性葡萄糖，胰岛素分泌迅速增加。停输后血糖骤降，但胰岛素浓度逐渐下降第二十八页，共四十五页。第二十八页，共45页。单瓶输注脂肪乳的缺陷脂肪乳剂输注过快的后果血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度迅速增高酮症出血倾向脂肪颗粒聚集，肺小血管栓塞，急性肺损伤，呼吸衰竭，脂肪栓塞和死亡脂肪蓄积于肝、肺，脏器功能受损被吞噬细胞及网状内皮系统吞噬，免疫抑制第二十九页，共四十五页。第二十九页，共45页。脂肪超载综合征发热微循环淤滞、血小板聚集、减少、凝血障碍、溶血等胃肠粘膜损伤、肝肿大、肝酶和胆红素增高第三十页，共四十五页。第三十页，共45页。避免单瓶输注副作用的措施改进输注方式AIO方式放慢输注速度减少输注量改善脏器功能第三十一页，共四十五页。第三十一页，共45页。“

全合一”的概念卡文包括“各种营养物质”建立在双能源系统基础上科学地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)所有成份同时输注病人第三十二页，共四十五页。第三十二页，共45页。“全合一”的特性和优势更少的护理时间更少的床旁技术设备较少的并发症治疗费用减少病人的住院时间TristanUdriotM,etal,Med.Hyg.1993糖脂利用率氮平衡代谢性并发症↓污染↓，导管感染↓各种成份得到稀释静脉炎和血栓形成↓VelickovicG,etal,MedHyg,1995第三十三页，共四十五页。第三十三页，共45页。提高“全合一”稳定性的措施TNA现配现用，当天用完药物不能混入，需通过Y型管输注电解质不直接加入脂乳总液体量大于1500ml，葡萄糖终浓度<23%钙和磷分别加入不同的溶液氨基酸和葡萄糖混合后，确认无沉淀加入脂肪乳第三十四页，共四十五页。第三十四页，共45页。“三腔袋”特点适合绝大多数病人（70%-90%）特殊病人需单独配制减少污染机会使用方便配方中如何能够包含最新成分剂型更适合低热卡要求第三十五页，共四十五页。第三十五页，共45页。营养需要量的确定热量25-30kcal/kgd蛋白质1-1.5g/kgd热氮比125-150kcal:1避免过度喂养第三十六页，共四十五页。第三十六页，共45页。应急状况下的能量供给糖脂肪氨基酸混合供给减少糖负荷增加蛋白供给热氮比100kcal:1第三十七页，共四十五页。第三十七页，共45页。过度喂养的危害高血糖控制血糖的优点VandeBerghe,NEJM,2001,345:1359高血脂氮质血症代谢性酸中毒（乳酸酸中毒）电解质紊乱等VargaPetal.Isparenteralnutritionguilty?Intensivecaremed,2003,29:1861-4第三十八页，共四十五页。第三十八页，共45页。营养支持认识的进步高热卡营养支持（hyperalimentation）代谢支持（metabolicsupport）提供最低需要的营养底物，减少机体的负荷代谢调理（metabolicintervention）应用药物或生物制剂，降低分解代谢或促进合成代谢第三十九页，共四十五页。第三十九页，共45页。营养支持种类根据提供能量的多少低热卡营养支持（hypocaloricnutrition）创伤/应激早期等热卡营养支持（normocaloricnutrition）代谢状况稳定的病人高热卡营养支持（hypercaloricnutrition）营养不良或高分解代谢病人，1.25－1.5倍REE第四十页，共四十五页。第四十页，共45页。低热卡营养支持的依据创伤/应激早期高血糖，葡萄糖利用率下降创伤/应激早期机体主要依赖脂肪分解供能适量提供葡萄糖可减少糖异生，减少蛋白质分解提供足量氨基酸可增加蛋白合成，弥补蛋白质的丢失第四十一页，共四十五页。第四十一页，共45页。低热卡营养支持的特点减轻机体代谢负担，减少代谢并发症减少蛋白质分解早期进行（术后24—48h内开始）应用时间不应超过5—10天经周围静脉进行第四十二页，共四十五页。第四十二页，共45页。低热卡营养支持的方法碳水化合物≤200g/d减少或避免糖异生过多的碳水化合物加剧高血糖和乳酸酸中毒，增加肺负担氨基酸1.2~1.5g/kg.d不能减少蛋白质丢失，但增加