ACCAHA急性心肌梗死诊断与治疗指南

ACC/AHA急性心肌梗死

诊断与治疗指南ACC/AHA实用指南工作组（急性心肌梗死治疗委员会）报告AMI发病状况美国患AMI90万/年，其中22.5万人死亡。至少50％死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期间，上海市住院期间死亡率为15.2％I类:指那些已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗;II类:指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗;IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效;IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效;III类:指那些已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗。诊断与危险性评估目标急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在10min内完成临床检查,描记18导联心电图(常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行分析;对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)。缺血性胸痛病人评价初始的12导联ECGST抬高或新发LBBBST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声ASA160~325mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时WHO急性心肌梗死定义缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现,女性常表现为不典型胸痛,而老年人更多地表现为呼吸困难。ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的特异性为91%,敏感性为46%。50％病人不表现ST抬高。血清心肌标志物的升高与降低。ＡＭＩ的血清心肌标记物及其检测时间项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBASTcTnIcTnT出现时间(ｈ)1~22~42~463~46~12100%敏感时间4~88~128~128~12峰值时间(ｈ)4~810~2410~242410~2424~28持续时间(ｄ)0.5~15~105~143~42~43~5注：应同时测定丙氨酸转氨酶(ALT)，AST>ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶缺血性胸痛无ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不稳定性心绞痛心肌标志物阳性心肌梗死的重新定义心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。现有的技术已能识别重量<1克的心肌坏死灶。ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000.4.15采用不同技术检查时的心肌梗死定义病理学心肌细胞死亡生物化学血样标本中有心肌细胞坏死的标志物心电图心肌缺血的证据（ST－T改变）心肌电活动丧失（Q波）影像检查组织灌注减少或丧失，室壁活动异常病理学心肌梗死后6小时后，尸检或显微镜下才能作出诊断。受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死，至少需要4～6小时。病理学范畴描述：Acute:心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h)；Healing:出现单核细胞和成纤维细胞；Healed:疤痕组织，没有细胞浸润。根据范围大小对梗死灶分类显微镜下梗死（局灶性坏死）小面积梗死（<左心室的10％）中面积梗死（左心室的10～30％）大面积梗死（>左心室的30％）心肌坏死的生化标志物心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100％，同时其敏感性高。如果不能测定心脏肌钙蛋白，最佳的替代方法就是测定CK-MB。心电图检查急性冠脉综合征无ST段抬高有ST段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死 Q波梗死

无ST段抬高的心梗影像介检查超声心动蹲图诊备断AM击I的阳本性预例测价钟值50％SP凝EC坑T的阳尘性预互测价仓值也帅不高阴性混预测缴价值95～98％特殊陕临床畅背景必的心亚肌梗立死经皮冠状贷动脉疑介入贷治疗鼠（PC段I）心脏恋外科裳手术心肌栽梗死压定义抛：急剑性、徐进展熔性或态新近纪心肌咱梗死漫的标悲准满足细下列羽标准浴中的雪一项够，即絮可诊贷断急艺性、钻进展免性或妥新近朱心肌壁梗死号。新近送坏死矿的生荷化标昏志物晶明显村升高望并且虫逐渐禾下降残（肌锯钙蛋慨白）立，或厘迅速夏上升浸与回坑落（CK每-M全B），同时昨至少途具有先下列社一项鞠：缺血见症状心电己图病搜理性Q波心电漂图提凑示缺态血（ST抬高梨或压蓝低）佩或冠状押动脉呢介入枣治疗AM突I的病什理学白证据值。急测诊启治耗疗常规型措施勾（氧馆、硝砌酸甘顶油、呜阿斯泳匹林篇）建议I类在所眉有急姐性缺怪血病搁人，血应给泳氧、爹建立订静脉导通道您、持蹈续EC偿G监测刘。对所胖有拟之诊急括性缺饿血性际胸痛昆病人屡，在尚到达妻急诊茄科10mi扮n内必叹须作僵一份EC抗G并予碍以解栗释。氧建议I类严重兰肺充议血。动脉透氧饱明和度饥低（Sa货O2<9幅0%）II涂a类在无亚并发锡症的AM瘦I病人烛，入誉院后2～3h常规纳应用伶。II萌b类在无吃并发件症的AM犁I病人弃，常的规应拾用3～6小时需以上掩。静脉稿应用光硝酸幻玉甘油I类在AM亦I并且液有CH刺F、大面稳积前蒜壁梗屡死、撑持续移性缺浪氧或以高血萄压的夹病人客发病凤后前24～48小时促。在有窜复发暴性心钻绞痛匠或持访续性未肺充晨血的傲病人树连续惹使用48小时杯以上礼。II让a类臭无II屯b类在AM美I但无灵低血胶压、辅心动络过缓乳或心秘动过天速病胃人用旅于前24～48小时承。在大耽面积MI或有弯并发悠症的MI病人柏连续疑使用48小时舱以上集（可构口服歇替代撇）II眉I类收缩破压<9忠0mm元Hg，或严撞重心促动过脊缓（<5听0bp绵m）的病浇人。阿斯删匹林I类AM售I第一钱天予盖阿斯判匹林16仰0~测32录5mg，以后扣每天怠使用秆同样另剂量培。II在b类如果赠阿斯文匹林值过敏势，或残如果送病人炊对阿瞧斯匹荷林无交效，重其他击抗血至小板泪药物弱如双万嘧达田莫、恰噻氯闷匹啶历、氯文吡格南雷可奇以替亲代。溶栓册治疗I类ST抬高慢（两歉个或狭以上吴相邻妙导联斤抬高0.蔬1mV以上巧），品时间<1尾2小时刚，年惯龄<7邮5岁。束支待传导物阻滞浙和提欢示AM罢I的病畅史。II晋a类ST抬高腰，年防龄>7意5岁。II思b类ST抬高第，时茫间12～24小时袋。就诊承时收邮缩压>1膨80mm梳Hg和舒盲张压>1喂10mm日Hg伴高治危MI。II纹I类ST抬高显，时公间>2比4小时熟，缺暮血性仍胸痛胃消失堆。仅有ST压低皮。溶栓烘治疗吴的适惩应证罚（中伯华医芳学会骂）两个决或以怠上相而邻导兔联ST段抬杏高(胸导密联≥0.滋2mV，肢体狠导联洽≥0.票1mV牧)，或提石示AM写I史伴LB魄BB瓦(影响ST段分惭析)，起若病时廉间<1缎2h，年龄<7洒5岁（AC源C/代AH雕A勉I类）仆。对矿前壁AM液I、低血醉压(SB桨P<卡10亡0m傅mH装g)或心业率增纷快(>尽10燥0次/mi像n)患者很治疗烦意义坛更大谨；ST段抬雄高，货年龄仇≥75岁。乘对这芦类患陕者，灵无论化是否响溶栓阁治疗孝，AM乱I死亡局的危劣险性累均很垒大。根尽管蛛研究郑表明,对年起龄≥75岁的泥患者奇溶栓扣治疗买降低锤死亡结率的傲程度谷低于75岁以暑下患羊者，责治疗尸相对潮益处夺降低群，但洽对年焦龄≥75岁的AM惰I患者夸溶栓越治疗写每10摩00例患堂者仍咏可多蛛挽救10人生刘命，没因此斤，慎顾重权尤衡利蠢弊后泊仍可稀考虑叔溶栓毕治疗支（AC狠C/弦AH悠AII听a类）麦；ST段抬意高，昏发病胶时间12～24h，溶栓菊治疗足收益成不大厕，但夏在有腐进行萌性缺残血性玻胸痛提和广呈泛ST段抬坏高并柱经过挤选择拦的患撤者，育仍可允考虑赶溶栓燃治疗(AC哀C/怒AH殊A指II敬b类)高危MI，就诊柏时SB嘱P>眠18图0m兽mH腿g和(或)DB气P>助11壳0病mm丸Hg，这类婚患者栽颅内挨出血射的危目险性葡较大芽，应嫂认真拘权衡虽溶栓睁治疗萄的益呈处与定出血还性卒固中的糖危险格性。耳对这颈些患奖者首由先应孝镇痛广、降王低血绞压(如应惠用硝栏酸甘彩油静煮脉滴日注、β受体壤阻滞垫剂等)，将路血压析降至15决0箩/9价0mm完Hg时再谎行溶烧栓治轿疗，念但是缴否能陶降低追颅内餐出血飘的危系险性羞尚未歼得到香证实钉。对街这类亲患者巩若有龄条件袋应考戏虑直催接PC地I(览AC御C/中AH计AII封b类)。起秃病时贿间>2佩4ｈ，预缺血榆性胸宰痛已虑消失竟者或片仅有ST段压衔低者脂不主潜张溶夕栓治尊疗。溶栓坟治疗文的适央应证型（中促华医汽学会樱）MI溶栓翅治疗卸的禁陶忌证蒜与注福意点禁忌内证既往浆任何伯时候遭的出扑血性哑卒中爆，1年内丘的其范他卒察中或川脑血开管事垮件已知畅的颅服内肿版瘤近期地（2～4周）鼻活动庙性内帜脏出厨血（志月经验除外然）可疑再的主割动脉份夹层注意狂点/相对碌禁忌何证入院炭时严流重并眠且不捡能控达制的鸡高血丝式压（>1蛾80戒/1探10mm坛Hg）既往亏脑血乘管意蛾外病及史或田已知彩脑内岁疾病婚。目前残在使畜用治鸣疗剂据量的酒抗凝项药（IN毁R2～3）；已知昂的出心血倾棕向。近期瘦创伤次（2～4周）老，包浮括头沃外伤查，或鹅创伤巾性CP芦R或较雹长时昆间（>1藏0mi傅n）的CP劳R或外栋科大掌手术旗（<3周）棒。不能饺压迫肢的血恒管穿未刺（<2周）柴。近期券（2～4周）端脏器躬出血熄。曾使秆用（鸭尤其职在5天～2年）仰链激炕酶/阿可净尼普伪酶或架曾对码其过思敏。妊娠活动估性消李化性弊溃疡慢性会严重辱高血钞压病亡史。溶栓序剂的丹使用镜方法兄（中仪华医脑学会跑）尿激劈燕酶：础我国孕应用觉最广递的溶愚栓剂缺，15象0万U于30mi锐n内静则脉滴站注，伴配合弓肝素烂皮下垒注射75主00～10会00猪0U，每12ｈ一皂次，约或低钱分子愁量肝次素皮克下注涉射,每日2次。链激举酶或侍重组壶链激良酶：15博0万U于1ｈ内顿静脉章滴注老，配曾合肝井素皮残下注皂射75基00～10走00虹0U，每12ｈ一姿次，浇或低柴分子潜量肝冠素皮止下注护射，袋每日2次。重组夫组织厕型纤围溶酶爹原激首活剂(rt-P师A)：首先往静脉下注射15mg，继之旋在30mi企n内静佳脉滴驻注0.蚊75mg店/k表g(不超费过50mg变)，再在60mi闪n内静杆脉滴买注0.西5mg强/k到g(不超读过35mg摊)〔身G瓦US碧TO方案〕；或8m娱g静脉叹注射嫁，42mg在90mi之n内静覆脉滴笔注〔TU袋CC方案〕。给毯药前蚕静脉泄注射吉肝素50饲00U，继之抢以10厨00U/括h的速笼率静貌脉滴兄注。溶栓定治疗及有许义多限园制：在全挡部AM链I患者悟中大庸约仅炼有l／3适宜事并接挂受溶床栓治摄疗，术而不自适宜扮溶栓瓶治疗诊的患构者其赢病死贴率大眠大高习于适周于溶戚栓的暑患者浴；不论扩应用滚何种虾溶栓倒剂、受采用批何种沾给药忍方法天，其抬用药视后90分钟煎通畅侍率最速多达享到85徒%，达锈到TI帆MI钉3级血姨流者径至多50观-5住5％；另外率，溶狡栓治集疗后齐由于偶残余塔狭窄煌的存贞在，徐大约15粒-3蜡0％缺半血复专发；且0.皂3-聋1％发线生颅推内出多血。直接捉经皮楼腔内河冠状逼动脉远成形毕术（PC套I）I类作为惩非溶悼栓可须供替述代的粮方法展，如胳果年朗及时嫁由操邻作熟过练的先和有箭经验单的人惭员支左持，异在合浓适的素导管避室环量境及需时进俩行，触那么消，ST抬高也的AM宁I或新浸发生畅或怀送疑新绍发生LB劣BB，在症边状出抄现12小时侵内以明做梗卡死相听关血涂管直按接PC怀I，超过12小时掀如果打症状果持续饥存在膝，也蛋可以毁做。操作掠标准本：气赔囊扩猴张在签入院创后90（±）mi馒n内进丙行。熟练腐标准且：每袋年>7塞5例PC己I导管麻室标樱准：挺每年>2贩00例PC堂I，心外简科有挤心脏利手术咸能力由。急性ST抬高郊或出修现新枣的LB啦BB的MI在36小时稻内，省发生赖心源森性休领克，帝年龄<7而5岁，PC面I可在晌休克举后18小时偏内进财行。直接棚经皮测腔内隐冠状级动脉鉴成形骄术（PC忍I）II特a类：拟作售再灌爪注治键疗的低病人航如有毙溶栓反禁忌贷证，单作为夕一种宝再灌求注手嘉段。直接PC嫩I的适悟应证京（中沾华医紧学会滩）在ST段抬失高和完新出寸现或凑怀疑恋新出泄现LB闭BB的AM递I患者豪，直代接PC帜I作为哗溶栓果治疗嘴的替毅代治灶疗，椅但直随接PC荷I必须夜由有敌经验兰的术宾者和盼相关凯医务使人员沸在有轰适宜犬条件胶的导征管室店于发岁病12ｈ内逃或虽糟超过12ｈ但秋缺血星症状佳仍持部续时否，对孩梗死左相关窑动脉袭进行PC杯I(木AC怜C/牵AH思A指南缝Ｉ类)。实施释标准生：能逐在入壶院90mi垒n内进洗行球肤囊扩蚕张。人员开标准闻：独航立进法行PC王I主>3渔0例/年。导管叠室标厉准：PC源I蒜>1僻00例/年，测有心叹外科里条件冒。操作涉标准吃：AM厨I直接PC平I成功底率在90因%以上打；无歪急诊龙冠状吃动脉衬旁路歉移植铸术(CA则BG醋)、脑卒砖中或鞠死亡赛；在扭所有尘送到念导管骆室的笼患者终中，鄙实际心完成PC鸡I者达85我%以上董。急性ST段抬稼高/Ｑ波MI或新曾出现LB纹BB的AM瓜I并发晶心原赖性休门克患馆者，白年龄<7吧5岁，AM滨I发病湿在36ｈ内川，并皂且血佣管重碗建术僻可在右休克江发生18ｈ内樱完成薄者，侨应首枣选直趋接PC豪I治疗(AC任C/醋AH暮A指南讯Ｉ类)适宜债再灌肝注治妄疗而盒有溶留栓治离疗禁压忌证鸟者,直接PC浸I可作刚为一战种再便灌注嘱治疗旧手段(AC贼C/英AH掀A指南IIａ类)。AM聋I患者浓非ST段抬岗高，犹但梗省死相规关动妈脉严伍重狭衣窄、药血流肺减慢(TI瞎MI剩≤2级)，如山可在茫发病12ｈ内育完成侮可考损虑进图行PC爆I(指AC阶C/爸AH仗A指南IIｂ类)。直接PC粮I的适珠应证呜（中聋华医智学会态）直接PC往I注意堂事项在AM激I急性六期不炒应对陡非梗钳死相终关动霉脉行雪选择做性PC劣I；发病12ｈ以红上或率已接心受溶注栓治冠疗且丈已无婆心肌吸缺血静证据平者，超不应博进行PC岗I。直接PC聪I必须甜避免以时间旺延误循，必迎须由望有经悄验的贡术者的进行绑，否济则不向能达蔽到理程想效舅果，鸣治疗睡的重篮点仍祸应放配在早镜期溶热栓。静脉验溶栓讲的优轨缺点迅速晌、简酱便再通路率50－85％残余欣狭窄弟明显再堵田塞率15－25％颅内虾出血材发生旨率1－2％部分鼠病人满不宜览溶栓御出敏血史雾过赖敏介入意治疗帝的优赢缺点开通伟率95％以科上无出飞血并轮发症住院任期心何脏缺绞血事法件再诞发率方低（7％）需要趴技术流、人内员、困设备开通营时间仁延迟直接PT稻CA汤1乌10分钟转院救病人热2勉21蜘分钟静脉速溶栓戴与介剧入治验疗的棍比较We碗av犬er等对19炕85年1月至19毛96年3月间扫的10个单弊中心歉和多边中心友的直惊接PT聪CA与溶原栓治捡疗的籍随机吵对照背临床互试验冈进行咱了汇通总分豪析，辰共包智括26康06名患屯者.结果续表明涨：12摇90例直正接PT库CA患者30天病蜘死率(4溪.4％)显著歼低于13炼16例溶感栓治贵疗患较者的艇病死僵率(6的.5畏%)，直叛接PT魂CA减少气死亡驰危险34％(0R物0.键66；95既%C靠I座0.雄46矿-0光.9阶4；P=寺O.旬02扎)；死亡纵或非熔致死颈性再倒梗塞烈发生裙率在架直接PT魄CA组(7宗.2％)明显温低于拼溶栓落组(1亚1.悬9%，0R0盲.5良8，95％CI斑0奋.4控4-功0.适76，P＜0.喇01集)；直接PT舒CA明显舅减少辞卒中缴的总西发生锻率(0伪.7更%VS脏2泻.0，P=伍0帮.0乳07涉)及出孔血性堵卒中宇的发橡生率(0守.1VS浴l指.1萍%，P＜0.诱00肥1)。直接PT途