水肿的评估-翟丽萍(修改后)

水肿的评估—翟丽萍(修改后)第一页，共30页。水肿（Edema）的定义过多的液体在人体组织间隙或体腔内积聚。分类（Classification)全身性水肿（Anasarca）过多液体在组织间隙内弥漫性分布。如心源性水肿。局部性水肿（Localedema）液体在局部组织内过多积聚。如血栓性静脉炎。积液（Hydrops）液体在体腔内过多积聚。如胸腔积液（胸水）、腹腔积液（腹水）、心包积液。第二页，共30页。水肿的分类隐性水肿（recessiveedema）组织间液积聚较少，指压凹陷不明显体重增加<10%显性水肿（frankedema）皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅，指压凹陷明显，体重增加>10%

通常意义下的水肿不包括脑水肿、肺水肿等内脏器官的局部水肿。第三页，共30页。发生机制任何原因所致球-管失衡均可使肾脏排钠减少，从而引起钠水潴留和全身性水肿

维持血管内外液体交换平衡的因素：毛细血管内静水压血浆胶体渗透压障碍

组织压组织液的胶体渗透压水肿第四页，共30页。继发性醛固酮增多症

水钠潴留右心衰

毛细血管内静水压↑局部炎症、创伤

毛细血管通透性↑低蛋白血症

血浆胶体渗透压↓血栓性静脉炎

淋巴液或静脉回流受阻发生机制第五页，共30页。病因与临床表现1.全身性水肿心源性水肿：主要见于右心衰特点：首发下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失；严重者—全身水肿+胸水+腹水+心包积液第六页，共30页。病因与临床表现肾源性水肿：各种肾炎特点：早期—晨起眼睑、颜面水肿以后—全身水肿肾病综合征—水肿↑↑+胸水+腹水第七页，共30页。肝源性水肿：肝功能失代偿期特点：腹水表现为主踝部→向上发展头面部、上肢常无水肿第八页，共30页。病因与临床表现营养不良性水肿：

特点：水肿分布从组织疏松→全身踝部→向上发展头面部、上肢常无水肿

水肿发生前常有消瘦、体重↓第九页，共30页。病因与临床表现其他原因的全身性水肿：粘液性水肿：特点：水肿为非凹陷性；口唇、眼睑、下肢胫前较明显经前期紧张综合征：特点：多于经前7-14天出现眼睑、踝部、手部轻度水肿行经后逐渐消退。第十页，共30页。病因与临床表现特发性水肿：特点：几乎只发生于女性；与体位有明显关系，直立或劳累后出现，休息后减轻或消退。药物性水肿：见于肾上腺糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素等应用过程中。第十一页，共30页。病因与临床表现2.局部性水肿①炎症性水肿：急性炎症→微血管壁的通透性↑→水肿第十二页，共30页。②静脉阻塞性水肿：上、下腔静脉阻塞综合征妊娠后期子宫压迫髂静脉久病卧床→下肢静脉栓塞第十三页，共30页。③淋巴水肿：丝虫感染、恶性肿瘤、乳腺癌根治术后的淋巴液积聚第十四页，共30页。护理评估要点1.水肿的性质与程度性质凹陷性水肿：用手指按压水肿部位后，局部呈现凹陷，后靠组织弹性又逐渐恢复原状；水肿部位皮肤紧张发亮。

多见于心、肝、肾等引起的全身性水肿。多发于腿部、骶尾部及阴囊处，呈两侧对称性。第十五页，共30页。腹水第十六页，共30页。非凹陷性水肿：指压后无明显凹陷；水肿部位明显肿胀，水肿部位较硬。多见于丝虫病、甲减等引起的粘液性水肿；包括淋巴水肿、脂肪水肿、慢性静脉阻塞,呈单侧性较多。第十七页，共30页。

护理评估要点程度轻度（+）：外表不易被发觉，指压有轻度凹陷。仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前及踝部皮下组织。中度（++）：下肢水肿至膝，指压凹陷明显而且逐渐消退。全身组织均可见明显水肿。重度（+++）：除全身组织严重水肿外，低部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，还可有胸腔、腹腔、鞘膜腔积水。第十八页，共30页。护理评估要点2.饮食、饮水状况询问：①每日进食类型、量—估计蛋白质摄入量。②每日钠盐、液体摄入量—估计摄入是否充足、不足或过量。③是否患有心、肝、肾等疾病，限制钠、水的摄入。第十九页，共30页。护理评估要点3.出入液量①24h出入液量—是否平衡②尿量↓↓—有无急性肺水肿、高钾血症第二十页，共30页。护理评估要点4.原因或诱发因素询问：①有无心、肝、肾、内分泌和代谢性疾病病史②有无营养不良史③应用激素类药物史④使水肿加重或减轻的因素⑤女性患者水肿与月经周期有无关系第二十一页，共30页。护理评估要点5.水肿的身体反应需观测的内容有：体重、胸围、腹围、脉搏、呼吸、血压、体位。皮肤改变：皮肤肿胀，平滑、松软，皱纹变浅；水肿区组织营养不良→皮肤易溃疡、感染，伤口难以修复；汗腺、皮脂腺功能↓→皮肤干燥局部组织：血循环不良、肿胀疼痛；水肿之肢体行动能力↓体重↑→运动障碍血容量改变：第二十二页，共30页。护理评估要点呼吸运动改变：呼吸困难、端坐呼吸、紫绀消化道不适：大量腹水→腹胀→食欲下降、恶心、呕吐、腹泻、便秘等。情绪变化：全身倦怠无力，情绪焦虑、急躁，食不甘味，夜不能寐。尿量改变：尿量↓第二十三页，共30页。护理评估要点6.对水肿的认识询问：①就医情况；②有无饮食、饮水限制，实施情况如何；③药物使用情况。第二十四页，共30页。护理评估要点7.相关诊断检查

评估血和尿常规、生化全套、血气分析等实验室检查、影像检查、心电图报告等检查结果。第二十五页，共30页。相关护理诊断1.体液过多（fluidvolumeexcess）个体处于液体滞留和水肿状态。水肿：与右心功能不全有关；与肾脏疾病水钠潴留有关。2.活动无耐力（activityintolerance）个体进行日常活动或所希望的活动时生理和心理耐受能力的减退。与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关。第二十六页，共30页。相关护理诊断3.有皮肤完整性受损的危险

(highriskimpairedskinintegrity)

与水肿所致组织、细胞营养不良有关。4.潜在并发症急性肺水肿。5.保护能力改变（alteredprotection）皮肤的屏障受损、营养不良等。6.知识缺失（特定的）（knowledgedeficit）（specify）缺乏接触正确信息的机会、缺乏