小儿病毒性心肌炎诊治进展

小儿病毒性心肌炎诊治进展第一页，共29页。一、临床诊断依据

(一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一)(三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴 动态变化，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波(四)CK－MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性新修订的病毒性心肌炎诊断标准1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订第二页，共29页。二、病原学诊断依据

(一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理)或心包穿刺液检查，发现以下 之一者可确诊心肌炎由病毒引起。1．分离到病毒2．用病毒核酸探针查到病毒核酸3．特异性病毒抗体阳性1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准第三页，共29页。(二)参考依据：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎系病毒引起。1．自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上2．病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性3．用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准第四页，共29页。三、确诊依据(一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l～3周有病毒感染的证据支持诊断者(二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎(三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎

1999年9月昆明全国小儿心肌炎、心肌病学术会议制订新修订的病毒性心肌炎诊断标准第五页，共29页。三、确诊依据 (四)应除外风湿性心肌炎中毒性心肌炎先天性心脏病结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害甲状腺功能亢进症原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症先天性房室传导阻滞心脏自主神经功能异常、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变新修订的病毒性心肌炎诊断标准第六页，共29页。

心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标，主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊。对本诊断标准不能机械搬用，只有对临床资料进行全面分析才能作出正确诊断。新修订的病毒性心肌炎诊断标准第七页，共29页。小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

按病情的轻重分为三种类型

轻型：多数患儿有心脏自觉症状如心悸、胸闷、心前区不适等，体检可有心音低钝。多数心电图无明显改变或呈一过性异常；心脏大小正常，无心力衰竭和心源性休克。

中型：心电图有明显异常，或有奔马律，或有气促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表现。

重型即暴发型

第八页，共29页。按起病情况、临床经过和转归分为五种类型

无症状型：临床无明显症状，多数ECG无明显改变，但心肌酶谱检查，尤其肌钙蛋白可发现心肌损害证据，分子生物学技术可找到病毒侵袭心肌的依据

心律失常型：临床较多见，以心律失常为主要表现

心脏扩大和心力衰竭型

暴发型

猝死型

小儿病毒性心肌炎的分型及各型临床特征

第九页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题实际临床工作中，儿童VMC诊断分2步首先确定有无VMC存在病原学诊断第十页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌炎可因轻重临床表现悬殊较大轻者无症状暴发型可在数小时或数天猝死（早期ECG类似心肌梗塞，且变化快，可出现严重心律失常） 我院6例暴发型VMC，均有上感史，其中5例以精神萎糜，明显乏力，面色极度苍白，多汗为主症，极短时间发生阿-斯综合征、心源性休克及心功能不全。1例以反复惊厥为首要表现，临床误为癫痫。第十一页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心电图的诊断价值可有各种ECG改变，缺乏特异性ECG异常，诊断VMC的重要指标之一；儿童VMC常见的ECG异常：异位节律（室早最多），ST-T改变，房室传导阻滞等ECG异常≠VMCECG正常，诊断VMC应慎重第十二页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题Holter的诊断价值24h监测，更多心电信息（10-16万个心动周期）新出现或有动态变化的心电图异常，对VMC的诊断意义更大提高心律失常的检出率对心律失常定性，定量分析发现一过性或潜在危险性心律失常监测心律失常的昼夜变化规律及其与活动的关系第十三页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题超声心动图的诊断价值常规Echo监测心脏大小及心功能观察局部室壁运动彩色多普勒组织成像（DTI）监测心肌运动速度以反映心功能的新技术（1993）94例VMC常规Echo显示16例（17%）局部室壁运动减弱；而DTI与正常儿比较均有不同程度的减弱可监测VMC的治疗和预后第十四页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题放射性核素的诊断价值９９锝心肌断层显像(SPECT)非门控门控(SPECT)：可观察室壁运动，能较直观地表现病变心肌的部位，形态，范围和程度，较非门控的敏感性和特异性更高正电子发射扫描（PET）可观察心肌细胞活性第十五页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值心肌酶谱心肌酶谱正常不能完全除外心肌炎，反之心肌酶谱增高也可见于其他非心血管疾病强调“同功酶”对心肌损伤的诊断价值

CK—MB，α—羟丁酸脱氢酶(α—HBDH)等只要病变活动，酶就会持续增高，可监测病程丙酮酸激酶（PK）同CK—MB糖原磷酸化酶（GAPP）心肌损伤早期指标第十六页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题心肌酶谱和非酶类蛋白血清标志物的诊断价值非酶类蛋白血清标志物心肌肌钙蛋白T或I(特异性较CK-MB高）心肌肌球蛋白肌红蛋白敏感性高而特异性差，可为阴性指标心源性脂酸蛋白微小心肌损伤指标，敏感性高第十七页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断β－受体功能亢进症学龄期及青春发育期儿童，女性多见具交感神经兴奋症状，多样性，易变性ECG多为窦性心动过速及ST—T改变Holter监测，有明显昼夜规律，白天活动时ECG改变明显，夜间入睡后减轻或消失心得安试验阳性，心得安阻滞后运动试验阴性除外其他器质性心脏病第十八页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断

心脏神经症学龄期及青春发育期儿童，女性多见较多心血管功能失调的症状，其中以呼吸困难，心悸、胸痛、乏力为常见常同时有神经官能症及植物神经功能紊乱的表现与症状繁多相反，常缺乏有意义的阳性体征未发现器质性心脏病及其他疾病的实验证据第十九页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断心内膜弹力纤维增生症

多见于婴儿以反复及难以纠正的心衰为主要表现，也可发生心源性休克，心脏明显扩大超声心动图显示心内膜增厚，弹力纤维增生本病也可能是VMC的发展结果第二十页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题小儿VMC重要的鉴别诊断原发性扩张性心肌病慢性起病，无急性心肌炎病史以心功能不全为主要表现，以左室大心腔，小开口为主要特征心肌酶谱多正常多认为是VMC迁延演变而致，12%与VMC有关第二十一页，共29页。病毒性心肌炎诊断中关注的几个问题病原学诊断气管吸出物多种病毒的PCR检测，与心内膜活检结果相似据文献报道，轮状病毒肠炎时心肌损害的发生率高达50～70%，已成为婴幼儿VMC常见病因之一，且年龄越小心肌损害的发生率越高第二十二页，共29页。病原学治疗病毒唑柯萨奇病毒

阿昔洛韦水痘或疱疹病毒更昔洛韦巨细胞病毒干扰素柯萨奇病毒或腺病毒

黄芪病毒性心肌炎的治疗进展第二十三页，共29页。营养心肌及抗氧化治疗

大剂量维生素C治疗1.6-二磷酸果糖(FDP)环磷酸腺苷（cAMP)辅酶Q10ATP、辅酶A、细胞色素C卡托普利(Catopril)维生素E病毒性心肌炎的治疗进展第二十四页，共29页。免疫调节治疗

丙种球蛋白IVIG减弱免疫反应，直接清除病毒，改善左室功能，

提高生存率典型用法：1g/kg（12h缓滴）X2d美国（1990始）为VMC常规用药确切疗效有待更多病例病毒性心肌炎的治疗进展第二十五页，共29页。肾上腺皮质激素的应用

目的：减轻心肌炎症，减少瘢痕形成，抗休克，

改善心肌功能和机体一般状况临床上对应用激素仍有争议一般不宜常规应用，尤其早期VMC多用于重症病例心源性休克III度房室传导阻滞重症心力衰竭其他治疗无效暴发型VMC病毒性心肌炎的治疗进展第二十六页，共29页。心律失常的治疗

期前收缩早博不多，无症状，多不给药物

若早搏较多，有症状或ECG呈多源者治疗

SVTVMC多为房性或交界性

VT需及时治疗

房室传导阻滞高度或III度

营养心肌+IVIG+甲强冲击