新生儿疾病的规范化诊疗常规-新生儿肺透明膜病的诊疗

新生儿肺透明膜病 (RDS)，是指出生后不久即出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭，主要见于早产儿，因肺表面活性物质(PS)缺乏，呼气末肺泡萎缩，导致进行性肺不张。其病理特征为肺泡壁至终末细支气管壁上附有嗜伊红透明膜。据国外资料，早产儿中新生儿呼吸窘迫综合征的发病率为10％~14％，胎龄愈小发病率愈高，小于28周者为60％~80％，男性比女性略高。一、病因影响肺透明膜病发病因素有以下几点。1．早产表面活性物质在胎龄18~20周时已能由肺泡的Ⅱ型细胞产生，但转移到肺泡表面的量很少，至胎龄35~36周后肺 (HMD)。2．缺氧窒息和胎盘早剥是本病的诱发因素。缺氧时的低PaO2，酸中毒和血管痉挛使肺血管灌注不足，血管壁渗透性增加，促使透明膜的形成。3．剖宫产正常分娩的子宫收缩可使肾上腺皮质激素增加，促进肺的成熟；剖宫产则缺乏这种刺激，且剖宫产前胎儿大多已有宫内窘迫危象，出生后易发生新生儿肺透明膜病(HMD)。4．糖尿病母亲孕妇患糖尿病时胎儿胰岛素细胞增生，胰岛素水平较高，其具有拮抗肾上腺皮质激素的作用，延迟胎儿的肺成熟。5．肺部严重炎症严重肺炎时由于Ⅱ型细胞的严重破坏，表所示面活性物质产量严重减少，而出现透明膜病变。这种现象可发生在新生儿期或幼婴时期，通常不称为透明膜病，而作为肺炎所并发的病理改变。二、诊断要点1．临床表现症状和体征在一定程度上可以诊断。 (1)呼吸困难：多在生后2~6小时出现(出现越早，病情越重，严重者生后即刻出现)，呈进行性加重，呼吸频率不低于60次／分，伴鼻翼扇动和吸气性三凹征，严重者出现呼吸不规则和呼吸暂停。 (2)呼气性呻吟：为新生儿呼吸窘迫综合征早期特征性症状。呼气性呻吟是由于呼气时气流通过部分关闭的声门所致。呼气时部分声门关闭是患儿对肺泡萎陷的保护性反应，其作用是使呼出气流缓慢排出，以保持一定的呼气末正压和增加功能残气量，防止肺泡萎陷。 (3)青紫：肺不张及右向左分流所致。 (4)肺部体征和全身情况：胸部扁平，肺部听诊呼吸音降低，可闻及细湿性啰音，由于缺氧、酸中毒，患儿可出现反应迟钝，四肢肌张力低下，体温不升，肤色灰白或青灰等。2．X线检查胸部X线表现较特异，为重要诊断依据。主要表现为两肺透亮度降低，肺充气不足和支气管充气征(显示为从肺门向周围充气不良的肺野呈放射状分布规则的树枝状分支的充气支气管阴影，以其末梢超越心影轮廓之外为特征)。通常将新生儿呼吸窘迫综合征的X线所见分为四级。Ⅰ级：两肺透光度下降，可见细小颗粒状阴影。Ⅱ级：双肺可见较大、密集的颗粒网状影，可见支气管充气征。Ⅲ级：全肺透亮度丧失，呈毛玻璃样改变，横膈及心界部分模糊，支气管充气征明显。Ⅳ级：肺野全部一致性密度增高，完全变白，心影看不清，即所胸部X线拍片应在生后4~6小时进行，如生后6小时胸片正常不能排除本病，须随访观察。若生后12小时无新生儿呼吸窘迫综合征的X线表现可除外本病。3．实验室检查通过实验室检查可以诊断新生儿肺透明膜病。 (1)血气分析：PaO2↓，PaCO2↑，BE↓，pH值↓。 (2)电解质测定：血钠下降，血钾早期正常，以后升高，常合并低血糖、低血钙和血胆红素升高。 (3)肺成熟度：羊水中卵磷脂／鞘磷脂(L／S)，如比值大于或等多不能成活。 (4)羊水泡沫试验(即胃液震荡试验)：属生物物理测定方法，取羊水(或早期抽取胃液)或支气管分泌物0．5~1．0ml加等量95％乙醇(酒精)，用力振荡15秒后静置15分钟，观察试管液面周围泡沫环形成，无泡沫为(－)，1／3试管周以内有小泡沫为(＋)，大于1／3试管周至整个试管周有一层小泡沫为(＋＋)，试管上部有泡沫层为(＋＋＋)。(－)支持本病诊断，(＋)或(＋＋)为可疑， (＋＋＋)可排除本病。三、鉴别要点1．新生儿湿肺指由于肺液清除延迟而影响气体交换的一种自限性疾病。多见于足月剖宫产儿，表现为呼吸困难和青紫，但均轻，24小时左右症状缓解。X线胸片肺纹理增粗，可见叶间裂及少量胸腔积液，预后好。2．B族溶血性链球菌肺炎宫内或娩出过程中感染的B族溶血性链球菌肺炎或败血症，临床和X线表现极似肺透明膜病。如孕妇有羊膜早破史或妊娠后期有感染史，需考虑婴儿发生B族溶血性链球菌感染的可能，应及时采血做培养以鉴别。诊断未明确前宜进行感染性疾病治疗。3．羊水或胎粪吸入综合征有宫内窘迫及生后窒息史。皮肤、甲床有胎粪黄染现象。羊水不清亮，被胎粪污染，查体胸部膨隆，肺部可闻及中小水泡音，X线检查右肺可见斑块状阴影，肺不张或肺气肿，而新生儿肺透明膜病(HMD)绝无肺气肿表现。本病多见于足月儿或过期产儿。4．膈疝生后即有呼吸困难及青紫，查体有特征性体征：腹部空虚，患侧胸部可闻及肠鸣音，呼吸音减弱或消失，先天性膈疝以左侧多见，易误诊为右位心。胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张，纵隔向对侧移位。四、规范化治疗1．一般处理置婴儿于适中温度的暖箱内，监测体温、呼吸、心率、经皮血氧饱和度，保持呼吸道通畅。 (1)给氧：鼻塞持续正压呼吸(CPAP)或机械呼吸，使PaO2维持在6．6~9．93kPa(50~70mmHg)，不要高浓度吸氧超过24小g吸机。 (2)纠正酸中毒，维持水、电解质平衡：机械通气可解决呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒严重可每次给予5％碳酸氢钠2．5~3ml／kg，稀释成等张溶液静脉滴注。 (3)合适的温度、湿度，减少氧耗；合理喂养或静脉营养。2．药物处理包括抗感染治疗等。 (1)抗感染：青霉素20万~30万U／(kg·d)，分3~4次静脉滴注或肌内注射(青霉素皮试阴性)；行气管插管机械辅助呼吸的患儿，易继发感染，可选用第三代头孢菌素如头孢他啶、头孢噻肟钠等予以预防。 (2)应用表面活性物质(PS)作替代疗法：新生儿呼吸窘迫综合征一经确诊，PS应尽早使用(生后24小时内)，愈早应用效果愈好。用替代疗法时，PS需从气管插管中注入，首次剂量为100~200mg／kg。为了使药液在各肺叶均匀分布，需边改变体位(分别为仰卧位、左侧卧位、右侧卧位、再仰卧位)边注入，每个体位注入1／4药量，之后还需应用复苏囊再加压通气1~2分钟，以便药物尽可能地进入肺深部。PS起效快，大多患儿用药1~2小时后呼吸窘迫症状明显减轻。 (3)应用吲哚美辛促进动脉导管闭合：吲哚美辛0．2mg／kg加入10％葡萄糖液20ml内，静脉滴注。 (4)减轻心脏负荷，扩张肺血管，以增加供氧效果：酚妥拉明0．5~5μg／(kg·min)静脉滴注维持，或酚妥拉明，每次0．5~1mg／kg，加入10％葡萄糖液20ml中缓慢静脉注射，根据病情1~6小时可重复。 (5)维持血压和各脏器的灌注：多巴胺5~10μg／(kg·min)静脉滴注维持。五、转院标准1．存在引起新生儿呼吸窘迫的各种病因，尤其是胎龄在35周以内的早产儿、糖尿病所生的新生儿。吟)等症状或体征，实验室检查支持新生儿肺透明膜病的诊断者。3．治疗需要尽快应用肺泡表面活性物质和(或)呼