浅谈精确麻醉平台的建设

浅谈精确麻醉平台的建设尹欣林;欧阳文;罗爱静【摘要】快速康复外科、日间手术可减轻患者痛苦，缩短住院时间，加快病床周转，缓解医患矛盾，是当代医学重要发展方向.精确麻醉可有效提高麻醉质量，从而为快速康复外科、日间手术的发展提供基础条件.精确麻醉平台的建设是系统的、全面的、高标准的麻醉科内涵建设，可显著提高麻醉科的临床、教学、科研水平.精确麻醉平台的建设从硬件和软件两方面进行.软件是精确麻醉平台顺畅运行的重要保障，软件平台建设可先于硬件平台的建设.【期刊名称】《医院管理论坛》【年(卷)，期】2017(034)006【总页数】3页(P34-35,24)【关键词】快速康复外科汩间手术;精确麻醉【作者】尹欣林;欧阳文;罗爱静【作者单位】中南大学湘雅三医院;中南大学湘雅三医院;中南大学湘雅三医院【正文语种】中文为减轻患者痛苦，缩短住院时间、加快病床周转、缓解医患矛盾，快速康复外科(ERAS)及日间手术等医疗模式应运而生。麻醉过程是影响患者快速康复速度和质量的瓶颈之一，因此，如何实施精确麻醉[1]，减少麻醉不良反应一直是现代麻醉发展的目标。为推动快速康复外科、日间手术发展，2014年起我院开始建设精确麻醉平台。精确麻醉平台的建设主要是通过改善麻醉科相应的硬件设施，并改进相应的围术期医疗流程，实施精确麻醉；并依此建设成规范的麻醉学住院医师培训平台和围术期医学研究的大数据平台。2016年由国家主管部门、我院共同拨款的〃精确麻醉平台建设”项目正式实施，目前已初步建成。精确麻醉包括术中的精细化麻醉处理，同时也包括参与患者的术前准备及术后疼痛、麻醉并发症的精细化处理。因此，我院精确麻醉平台的建设主要是围绕如何实现精确麻醉而展开的，分为硬件平台的建设和软件平台的建设。1.硬件平台的构建。由于平台设备的添置并没有现成的方案，通过反复探索，我们将精确麻醉分为不同系统进行构建，并最终确定购置设备的数量及品种，同时形成相应的理论与实践。1.1麻醉深度监测［2］及调控精确化系统的建立。精确化麻醉深度监测及调控系统的建立主要依靠麻醉深度监测仪、肌松监测仪、麻醉气体分析仪（功能模块）实现。麻醉深度监测仪是实现全身麻醉精细调控的关键设备，因此设备/手术床（以下简称〃配比”）应达到1：1。由于麻醉深度监测对脑电信号采集与分析运算要求极高，因此采用目前国际上应用广泛、技术成熟的脑电双频指数监测仪。虽然肌松监测技术在插管全麻中应用较多，但麻醉深度监测仪兼具部分肌松监测功能，因此肌松监测仪的配比1：3即可满足临床需求。麻醉气体分析对吸入麻醉有重要指导意义，因此理论上最佳配比应为1：1。但考虑到成本因素，我科先期将50%的麻醉机配置麻醉气体分析功能；将来升级换代时逐步实现配比1：1。目前，此种配置使我科的全麻麻醉深度的精确化调控系统基本成形，麻醉用药逐步科学化、客观化。1.2精确化呼吸监测及调控系统的建立。精确化的呼吸监测及调控系统主要依靠呼气末二氧化碳的监测、多呼吸模式麻醉机实现。麻醉医生可根据患者呼气末二氧化碳浓度对呼吸参数进行有效的监测和调节，因此需要对所有的患者实施呼气末二氧化碳的监测（包括急救插管、无痛麻醉等），配比应超过1：1。多呼吸模式的麻醉机可有效地辅助患者通气，从而有助于喉罩通气［3］麻醉的发展。同时，多呼吸模式麻醉机也有利于手术末期的麻醉调控，减少麻醉药品和肌松药物的使用，因此最佳配比应达到1：1。我科目前配比为0.5：1，将来升级换代时逐步实现1：1。由于麻醉期间呼吸监测及精细调控，减少了患者肺部并发症的发生，并使麻醉苏醒的更快、更平稳。1.3血流动力学、围术期液体管理的调控精确化系统的建立。通过监测患者的有创血压、脑氧饱和度监测或心排量监测，以及快速加温输注系统的应用，可保证围术期血流动力学的相对稳定，为患者（尤其是危重症）的快速康复提供了基本条件。因此有创血压监测功能最佳配比应为1：1，而脑氧饱和度仪、心排量监测仪（功能）、快速加温输注系统常用于危重症患者，全科配置1-2套即可满足临床要求。同时，通过常规的床旁血气分析、血浆胶体渗透压［4］的监测，结合超声［5］等监测手段，使用围术期液体管理基本摒弃了估测、推断等手段，实现了相对精确的、可视化的液体管理。根据手术量，全科配置血气分析仪、血浆胶体渗透压仪1-2台即可。而超声仪还应结合本院手术的特点进行配置，但配比不应低于1：6，而且至少配置1台食道超声仪（或探头）。1.4麻醉及镇痛相关技术精确化、可视化系统的建立。可视化插管使困难插管、声门暴露不佳的几率大大下降，平均气管插管时间、误入食道的几率明显下降，同时也减少了插管损伤［6］。可视喉镜配比应大于1:1，以保证手术室外插管也实现可视化。支气管镜仅用于困难气道及支气管麻醉，因此不同型号的支气管镜根据需要配置，一般2-4台。超声仪、神经刺激仪使阻滞［7］镇痛技术得到了突破性的发展。由于穿刺实现了可视化，阻滞的准确程度及安全性得到显著提高，推动术后多模式镇痛应用与发展。同时超声仪使血管穿刺也实现了可视化，减少了血管穿刺的损伤，节约了操作时间。因此，如前所述，超声仪配比不应低于到1：6。1.5使用智能化无线术后镇痛系统，建立术后镇痛的科学化管理系统。术后疼痛［8］明显影响患者的情绪、饮食、活动，因此没有完善的术后镇痛，就没有患者的快速康复。智能化的无线镇痛系统保证了患者按需用药，实现术后镇痛用药的个体化。同时极大方便了镇痛管理，镇痛数据的采集。智能化无线术后镇痛系统由1套信息、系统和若干无线镇痛泵组成的网络，镇痛泵的配比不低于2：1。1.6建立围术期精细的内环境调控系统。使用血气分析仪、血浆胶体渗透压仪、血栓弹力图监测仪并调控内环境的稳态以及凝血功能。加温仪的常规应用保证了体温的恒定，也为内环境、凝血功能的稳定提供了基本条件。减少手术对患者内环境、体温［9］、凝血功能的影响，是减少麻醉和手术对患者产生不良影响的主要措施，是保证患者快速康复的重要条件。血栓弹力图监测仪一般配置1台可以满足临床需求，空气加温仪配比为1:1，而麻醉恢复室的加温仪配比为1:2左右。1.7升级手术麻醉信息管理系统，建立大数据研究的支持体系。手术麻醉信息管理系统能够采集围术期所有数据、处理措施，包括生命体征数据、呼吸参数数据、麻醉深度数据、肌松监测数据、血气分析数据、血浆胶体渗透压数据、血栓弹力图数据、药物输注数据等。我科基于手术麻醉信息管理系统的大数据研究将得到更全面、更客观的数据，为精确麻醉的临床回顾性研究提供支持。2.软件平台的建设。硬件平台为精确麻醉提供基本物质基础，但精确麻醉平台并不会自动运行，还需要软件平台的支撑，包括制度规范、流程保障、观念更新等。软件平台甚至可以先于硬件平台的建设。2.1秉承精益求精的理念和态度。精确麻醉不可避免地要求麻醉医生加强监护措施和管理力度，会消耗麻醉医生更多的精力与智力。因此，即使有良好的装备，也可能未得到充分地应用。例如，可视喉镜经常会被弃用，因为部分人觉得不需要使用，另一部分人担心长期使用可视喉镜后会生疏普通喉镜的使用。可视喉镜使气管插管变得更容易，但若不熟练使用，在紧急状态下仍有可能不能发挥其应有的价值。又如，腹横筋膜神经阻滞(TAP)[10]是一种良好的辅助麻醉，但实施TAP要耗费一定的时间与精力，部分麻醉医生对此抱有排斥的态度，不愿实施。因此，开展精确麻醉，要秉承精益求精的理念和态度。科室负责人应将〃精益求精”作为一种科室文化进行重点建设，不断地强调这种理念和态度，并以此评判员工的业绩。我科早期开展以〃安全”为主题的文化建设，并取得良好的成果，使麻醉死亡率低于1/30万，达到或超过国际先进水平。在此基础上，为进一步改善医疗质量，2013年起，我科同步开展了“知行合一”的文化建设，其主题就是要求全体员工在临床实践中学以致用，精益求精。2.2培训人才，积累技术。实施精确麻醉时，必然要用到不少新技术。然而，部分技术并不容易掌握，例如超声技术。超声医学本身就是一门复杂的学科，要掌握超声仪的深度应用，需要进行较长时间的培训和实践。因此，并非提供硬件设备后就能立即实现精确麻醉，还在于科室是否具备相应的人才和技术积累。全面开展精确麻醉，没有捷径可走，而尽早规划人才的培养、技术的积累，是实现精确麻醉的必由之路。2.3制定科学的管理流程与诊疗规范。为保证平台的顺畅运行，需制定相应的管理流程。例如：将平台的设备统一标识，专人管理；将特定的设备配置在特定的手术间；充分保障相应耗材的供应等。这些措施要始终处于正常运转状态，发挥设备最大价值。同时修订已有的诊疗规范，为精确麻醉的实施提出指导性的意见。例如制定妇科的麻醉流程、胃肠夕卜科的麻醉流程等，这些流程均能提供相应的监护标准和基本的围术期麻醉处理措施。精确麻醉平台建成全面应用后，可缩短平均麻醉苏醒时间10-15分钟；麻醉相关并发症减少10%左右；麻醉药品比例减少25%左右；扩大外科的收治能力5-10%左右，患者满意度提高5%以上。精确麻醉平台为快速康复外科、日间手术的发展提供了一定的条件，夕卜科系统只需完善他们自己的流程就可以实现快速康复外科、日间手术。同时，精确麻醉平台使学员掌握标准化的临床麻醉技术，有利于学员就业，促进了住院医师培训的发展。精确麻醉平台的建设是系统的、全面的、高标准的麻醉科内涵建设，可显著提高麻醉科临床、教学、科研水平，实现麻醉科的现代化和标准化。【相关文献】1顾尔伟.实践精确麻醉的意义[R].2012中国长江医学论坛一麻醉学与医学发展暨江苏省第十七次麻醉学学术会议，2012年全国小儿麻醉学术年会专题讲座2MylesP,LeslieK,McNeilJ,etal.ArandomizedcontrolledtrialofBISmonitoringtopreventawarenessduringanesthesia:TheB-awaretrial[J].Lancet,2004,363:1757-17633顾志清，金泉英，陈莲华，等.喉罩在小儿麻醉中的应用进展[J].临床麻醉学杂志.2014,30(8):822-8244白泽虹.血浆胶体渗透压评估血容量的可行性研究[D].天津医科大学，20085王会娟，贾彤，李树铁，等.超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性切.山西医科大学学报，2016,47(6):551-555JungbauerA,SchumannM,BrunkhorstV,etal.Expecteddifficulttrachealintubation:aprospectivecomparisionofdirectlaryngoscopyandvideolaryngoscopyin200patients[J].BrJAnaesth,2009,102(4):546-550AvelineC,LeRouxA,LeHetelH,etal.Postoperativeefficaciesoffemoralnervecatheterssitedusingultrasoundcombinedwithneurostimulationcomparedwithneurostimulationalonefortotalkneearthroplasty[J].EurJAnaesthesiol,2010,17(11):978-9848应隽，钱燕宁，张国楼，等•术后镇痛与手术病人康复的研究进展[J].临床麻醉学杂志，1999,15(4):214-215ReynoldsL,BeckmannJ,KurzA.Perioperativecompl