MDS去甲基化治疗演示文稿

MDS去甲基化治疗演示文稿目前一页\总数六十五页\编于十四点内容：一、DNA甲基化与MDS二、NCCN指南关于MDS的治疗三、国内MDS的治疗现状四、去甲基化药物地西他滨治疗MDS的经验与体会目前二页\总数六十五页\编于十四点

DNA甲基化与MDS

目前三页\总数六十五页\编于十四点定义骨髓增生异常综合征(MDS)是一类疾病:骨髓中恶性细胞克隆形成并持续存在，产生的血细胞不能发育成熟从而导致：外周血细胞水平异常低下（细胞减少症）血细胞功能和形态异常（发育不良）恶性克隆中可能存在细胞遗传学异常恶性克隆细胞逐渐取代正常造血目前四页\总数六十五页\编于十四点特征MDS典型特征:骨髓中异常增高的原始细胞外周血成熟细胞减少发育异常的外周血细胞功能异常目前五页\总数六十五页\编于十四点

细胞遗传学细胞遗传学异常较常见(>50%)DüsseldorfRegistry:1080例MDS患者染色体异常的发生率goodintermediatepoor目前六页\总数六十五页\编于十四点流行病学危险因素老年男性曾有抗癌治疗，例如化疗和/或放疗环境毒素接触史，例如有机溶剂吸烟先天性和遗传性疾病，例如范可尼贫血~30%为继发MDS大多数为治疗相关的MDS(t-MDS)目前七页\总数六十五页\编于十四点流行病学MDS是一类老年性疾病:70岁以上年龄组最高发2.1-12.6/100,000每年~50/100,000在70+年龄组MDS在男性中常见男性发病率随年龄增长显著增高M:F40岁~1.0M:F>70岁~2.25GermingUetal.Haematologica2004;89:905-910目前八页\总数六十五页\编于十四点

不同年龄段的发病率目前九页\总数六十五页\编于十四点全球MDS患病率分布－byTrinityReport10Russia:23,785AsiaPacific:417,090Japan:16,401EU:123,547AF/ME:168,550LA:75,555US:54,302Canada:5,997AUS/NZ:4,171亚太地区占有全球一半以上MDS人口目前十页\总数六十五页\编于十四点MDS发病率的比较－byTrinityReport11RegionIncidenceRate(per100,000)IncidenceRate95%CIIncidence2008US3.83.66-3.9411,443Europe3.63.33-3.8226,085-G53.63.33-3.8210,906-EuropeII3.63.33-3.8215,179AsiaPacific2.82.17-3.4390,021-Japan2.82.17-3.433,578-China2.82.17-3.4337,012Australia/NewZealand3.63.33-3.82876Canada/LatinAmerica2.92.91-2.9917,544-Canada3.83.66-3.941,269-LA2.92.56-3.2416,275Africa/MiddleEast2.82.17-3.4336,976提示：中国MDS的发病率约在2/100,000目前十一页\总数六十五页\编于十四点亚洲MDS分布－byIPSS分期系统ThethreestudiesfromAsiareportingIPSSclassificationallsuggestasmallpercentofpatientsinLowriskgroupandalmost50%ofpatientsinInt-1groupComparisonofstudiesfromJapanandotherAsiannationsalsoshowsimilardistributionsfortheFABclassification12StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%一项覆盖北京及上海13家top医院的调研显示：～50％的MDS患者为Int-2及高危患者目前十二页\总数六十五页\编于十四点临床表现MDS可以有症状也可以无症状症状包括:疲劳碰伤出血皮疹呼吸急促心动过速体重减轻发热厌食症状大多与血细胞减少有关目前十三页\总数六十五页\编于十四点表观遗传学（epigenetics）1942年,沃丁顿（C.H.Waddington）首次提出表观遗传学(epigenetics)的概念

1.基因序列不发生改变的情况下，基因的表达水平与功能发生改变，并产生可遗传的表型。

2.特征:(1)可遗传；(2)可逆性；(3)DNA序列本身不变目前十四页\总数六十五页\编于十四点表观遗传学的现象：DNA甲基化;组蛋白修饰;基因沉默等目前十五页\总数六十五页\编于十四点DNA甲基化DNA甲基化是最早发现的基因表观修饰方式之一DNA甲基化主要形成5－甲基胞嘧啶（5-mC）和少量的N6-甲基嘌呤（N6-mA）及7－甲基鸟嘌呤（7-mG）

DNA甲基化能引起染色质结构、DNA构象、DNA稳定性及DNA与蛋白质相互作用方式的改变，从而控制基因表达。

目前十六页\总数六十五页\编于十四点SAMSAHNH2HNNOHCytosineNH2CH3NNOH5-Methyl-CytosineDNA甲基转移酶DNA甲基化SAM=S-adenosylmethionine;SAH=S-adenosylhomocysteine./leukemia/methylation.

DNA的甲基化是在DNA甲基化转移酶（DNMTs）的作用下使CpG二核苷酸5'端的胞嘧啶转变为5'甲基胞嘧啶。这种DNA修饰方式并没有改变基因序列，但是它调控了基因的表达目前十七页\总数六十五页\编于十四点DNA甲基转移酶1)DNMT1,持续性DNA甲基转移酶——作用于仅有一条链甲基化的DNA双链,使其完全甲基化,可参与DNA复制双链中的新合成链的甲基化,DNMT1可能直接与HDAC(组蛋白去乙酰基转移酶)联合作用阻断转录2)DNMT3a、DNMT3b从头甲基转移酶,它们可甲基化CpG,使其半甲基化,继而全甲基化。从头甲基转移酶可能参与细胞生长分化调控,其中DNMT3b在肿瘤基因甲基化中起重要作用。

目前十八页\总数六十五页\编于十四点DNA甲基转移酶作用机理CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3DNMT1CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CGCGCGGCGCGCCH3CH3CH3CH3CH3CH3DNMT3aDNMT3b全甲基化DNA半甲基化DNA目前十九页\总数六十五页\编于十四点CpGIslands1)在基因组的某些区域中，CpG序列密度很高，可以达均值的5倍以上，成为鸟嘌呤和胞嘧啶的富集区，形成所谓的CpG岛2)CpG岛通常位于基因的启动子区或是第一个外显子区.

3)健康人中，CpG岛中的CpG位点通常是处于非甲基化状态，而在CpG岛外的CpG位点则通常是甲基化的目前二十页\总数六十五页\编于十四点目前二十一页\总数六十五页\编于十四点DNA甲基化与MDS甲基化状态的改变是MDS的一个重要特征,包括：基因组整体甲基化水平降低；CpG岛局部甲基化水平的异常升高；从而导致的不稳定(如染色体的不稳定、可移动遗传因子的激活、原癌基因的表达)和抑癌基因的不表达。目前二十二页\总数六十五页\编于十四点CommonGenesHypermethylatedinAdvancedMDSHyper-Methylated

Gene GeneFunction MDS(%) Calcitonin Ca++boneresorption 40–80 p15INK4b Cyclin-depkinaseinhibitor 20–79 p16INK4b Cyclin-depekinaseinhibitor <10 ZO-1Closedasmallringprotein<10FHITOpenreadingframe<10AdaptedfromClausR.andM.Lubbert.Oncogene.2003;22:6489-96.目前二十三页\总数六十五页\编于十四点p15INK4b定位于染色体9P21位点附近编码细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子（CDKI），控制细胞周期过程。P15的失活，引起G1期缩短，细胞周期加速，特别是DNA在没有修复前过早的进入S期。故P15及其产物是抑制细胞生长的重要途径，特别是负向调节造血细胞增生和阻止其恶性转化中起到重要作用。目前二十四页\总数六十五页\编于十四点P15INK4b作用机理CD-CDK4/6（细胞周期蛋白依赖激酶复合物）RB蛋白（视网膜母细胞瘤蛋白）磷酸化促进P15基因CDK1(细胞周期蛋白依赖激酶抑制因子)STOP目前二十五页\总数六十五页\编于十四点AssociationBetweenSurvivalandp15MethylationStatusinMDSQuesnel,etal.Blood.1998;91:2985.MethylatedUnmethylatedP=0.049目前二十六页\总数六十五页\编于十四点2010年第二版NCCN指南

关于MDS的治疗目前二十七页\总数六十五页\编于十四点目录原发MDS分型系统治疗低危中危-1的治疗中危-2高危的治疗

目前二十八页\总数六十五页\编于十四点原发MDS分型系统

MDS的FAB分类

FAB分型外周血原始细胞%骨髓原始细胞%难治性贫血（RA）<1<5环形铁粒幼细胞性难治性贫血伴（RARS）<1<5难治性贫血伴原始细胞增多（RAEB）<55~20难治性贫血伴原始细胞增多转变型（RAEB-t）>=521~30慢性粒-单核细胞白血病(CMML)（单核细胞>1,000/mcl血）<55~20目前二十九页\总数六十五页\编于十四点原发MDS分型系统

2008WHO分型分

类外周血

骨

髓

难治性血细胞减少伴有单系增生异常（RCUD）一系或两系血细胞减少一系细胞增生异常≥10%，原始细胞<5%环形铁粒幼细胞性贫血（RARS）贫血，无原始细胞只有红系发育异常，原始细胞<5%，铁粒幼细胞≥15%难治性血细胞减少伴有多系增生异常（RCMD）j血细胞减少，单核细胞<1×109/L≥2系细胞增生异常且>10%，原始细胞<5%，铁粒幼细胞≥15%难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-1）血细胞减少，原始细胞<2%~4%，单核细胞<1×109/L单系或多系增生异常，无Auer小体，原始细胞5%~9%难治性贫血伴有原始细胞增多1型（RAEB-2）血细胞减少，原始细胞5%~19%，单核细胞<1×109/L单系或多系增生异常，有或无Auer小体，原始细胞10%~19%MDS未能分类（MDS-U）血细胞减少单系或无增生异常，但有典型的MDS的细胞遗传学异常，原始细胞<5%MDS伴孤立的del（5q）贫血，血小板正常或增加只有红系增生异常，原始细胞<5%，孤立del（5q）目前三十页\总数六十五页\编于十四点骨髓增生异常综合征/骨髓增殖性肿瘤（MDS/MPN）的WHO分型分型外周血骨髓慢性粒单核细胞白血病（CMML-1）单核细胞>1×109/l原始细胞<5%≥1系的病态造血原始细胞<10%CMML-2单核细胞>1×109/l原始细胞5%-19%或者有Auer小体≥1系的病态造血原始细胞10%-19%或者有Auer小体不典型的慢性髓细胞白血病，Bcr-Abl阴性白细胞13×109/l，中性粒细胞前体细胞>10%原始细胞<20%细胞计数高，原始细胞<20%幼年型粒单细胞白血病单核细胞绝对值>1×109/l原始细胞<20%单核细胞绝对值>1×109/l原始细胞<20%MDS/MPN，未分类型既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点，但是不符合MDS或者MPN既有病态造血，又有骨髓增殖性疾病的特点目前三十一页\总数六十五页\编于十四点初发MDS的分型系统

IPSS存活及AML演变

分

值预后因素00.51．01.52．0骨髓原始细胞数%r<55~10---11~2021~30核型s好中等差

细胞减少的系列t0/12/3

目前三十二页\总数六十五页\编于十四点初发MDS的分型系统

IPSS危险类型IPSS分型%

积分不治疗中位生存期（年）不治疗25%转化为急性白血病的时间(年)低(33)05.79.4中危-1(38)0.5-1.03.53.3中危-2(22)1.5-2.01.11.1高危(7)≥2.50.40.2目前三十三页\总数六十五页\编于十四点IPSS危险度*分类—患者分布StudyGeography:WestAverage:ChinaKoreaJapanLow8%5%11%26%Int-148%52%42%35%Int-227%30%29%21%High18%12%19%8%目前三十四页\总数六十五页\编于十四点目前三十五页\总数六十五页\编于十四点TreatmentLOW,INT-1目前三十六页\总数六十五页\编于十四点目前三十七页\总数六十五页\编于十四点TreatmentINT-2,HIGH目前三十八页\总数六十五页\编于十四点目前三十九页\总数六十五页\编于十四点目前四十页\总数六十五页\编于十四点

国内MDS的治疗现状

目前四十一页\总数六十五页\编于十四点国内关于MDS治疗的专家意见

MDS患者选择治疗方案的基本原则是个体化：对于大多数病程平稳、主要表现顽固性血细胞减少，而基本上没有恶性表征的患者，治疗目标则应是提高血细胞数量和保持较好的生活质量；对于有明确白血病基本表征的患者，治疗目标是杀灭恶性克隆，恢复正常造血功能。目前四十二页\总数六十五页\编于十四点在给一个确诊的MDS患者作治疗决策时，主要考虑以下3点：①患者的国际预后积分系统(IPSS)危度分组②患者的年龄③患者的体能状况目前四十三页\总数六十五页\编于十四点儿童MDS的治疗1绝大部分儿童MDS应将SCT作为首选治疗。7号染色单体或复杂染色体核型异常RC患儿，如有HLA匹配的同胞供体或无关供体，应在确诊后尽早进行SCT，其他RC患儿如有HLA匹配的同胞供体也应在确诊后尽早进行SCT。对晚期MDS应在确诊后尽早进行HLA完全匹配的同胞供体和无关供体或1个位点不合的无关供体SCT。如果疾病进展可考虑单倍体SCT。现有资料表明这些患者在移植前是否接受强化疗及骨髓原始粒细胞的比例对患者移植后生存率和复发率并无影响。2药物治疗，如免疫抑制药(环孢霉素、ATG)和DNA甲基化酶抑制药(5-AC和DAC)，除有ATG治疗儿童MDS的小系列报道外，其他药物极少有用于儿童MDS的治疗。目前四十四页\总数六十五页\编于十四点支持治疗（输血抗生素维生素类等）骨髓移植化疗（小剂量Ara-c三尖杉脂碱）诱导分化治疗（维甲酸亚砷酸）免疫治疗（ATGCsA）细胞因子治疗（Epo、GM-CSF、G-CSF、IL-11）激素治疗（安特尔康立龙达那唑）目前国内用药现状目前四十五页\总数六十五页\编于十四点国内常用药另外还有：沙利度胺罗盖全胸腺五肽小剂量激素类（泼尼松美卓乐）免疫球蛋白目前四十六页\总数六十五页\编于十四点常用中药制剂益血生胶囊多糖蛋白片参归养血片复方皂矾丸再造生血片知柏地黄丸三七片云南白药目前四十七页\总数六十五页\编于十四点

去甲基化药物地西他滨治疗MDS经验与体会

目前四十八页\总数六十五页\编于十四点MDS抗甲基化治疗甲基化的频率随着MDS疾病的进展而增加。去甲基化药物在体内和体外均能通过抑制DNA甲基转移酶1（DNMT1）使抑癌基因恢复正常去甲基化状态，重新激活那些由于DNA过度甲基化而失活的基因，使细胞恢复正常终末分化、衰老或凋亡。目前四十九页\总数六十五页\编于十四点STOPFullymethylatedDNASilencingDNA

replicationMtaseDACSTOPMaintainedSilencingFullymethylatedDNAUnmethylatedDNAReactivatedGene

ExpressionHemi-methylatedDNACH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3CH3Differentiation-Apoptosis-Senescence-EnhancedImmuneResponseMechanismofEpigeneticTherapyCourtesyofIssa,JP目前五十页\总数六十五页\编于十四点抗甲基化治疗新药地西他滨(Decitabine)阿扎胞苷（Azacitidine）目前五十一页\总数六十五页\编于十四点DecitabinePhase3StudyDesignOpen-label,1:1randomized,multi-centerstudy

intheUSandCanadaEligiblePatients(n=170)

Decitabine+SupportiveCare*

(n=89)RANDOMI

ZEDSupportiveCare*

(n=81)StratificationIPSSClassificationPriorChemotherapyStudyCenterStudyD-0007*Antibiotics,GrowthFactorsand/orTransfusionsSabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543..目前五十二页\总数六十五页\编于十四点Response*toDecitabine(ITT)IWGResponseRateDecitabine

(n=89)SupportiveCare

(n=81)OverallResponseRate(CR+PR)

Completeresponse(CR)

Partialresponse(PR)

Hematologicimprovement(HI)15(17%)**

8(9%)

7(8%)

12(13%)0(0%)

0(0%)

0(0%)

6(7%)**P-value<.001fromtwo-sidedFisher’sExactTestStudyD-0007*ChesonBDBlood.200096:3671-3674.SabaHI,etal.JClinOncol.2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.目前五十三页\总数六十五页\编于十四点MedianTimetoAMLorDeathMDSGroupDecitabine

Months(range)SupportiveCare

Months(range)Log-rank

P-valueAllpatients12.1(0.3+–22.3)n=897.8(0.3–21.0+)n=81.160Treatmentnaïve12.3(0.3+–20.1+)n=697.3(0.3–21.0+)n=65.082Int-2/Highrisk12.0(0.4+–22.3)n=616.8(0.3–21.0+)n=57.028Highrisk9.3(0.4+–19.9)n=232.8(0.3–13.5)n=21.010StudyD-0007+CensoredDataSabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.目前五十四页\总数六十五页\编于十四点TimetoAMLorDeath

AllPatients(n=170)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.160SabaHI,etal.JClinOncol.

2005;23(suppl16S):570s.Abstract6543.Decitabine(n=89)SupportiveCare(n=81)0204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十五页\总数六十五页\编于十四点TimetoAMLorDeath

Int-2&HighRiskPatients(n=118)2-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,P=.028Decitabine(n=61)SupportiveCare(n=57)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十六页\总数六十五页\编于十四点TimetoAMLorDeath

HighRiskPatients(n=44)StudyD-00072-sidedlog-ranktestforhomogeneityofsurvivaldistributions,p=0.010Decitabine(n=23)SupportiveCare(n=21)SabaHIandWijermansPWSeminHematol.2005;42(3Suppl2):S23-310204060801000100200300400500600700Survival(days)withoutAMLPercentalivewithoutAML目前五十七页\总数六十五页\编于十四点Phase3AdverseEventsGrades3&4Decitabinen=83(%)SupportiveCaren=81(%)MedDRAPreferredTermGrade3Grade4Grade3Grade4Bloodandlymphaticsystemdisorders中性粒细胞教减少8(10)64(77)20(25)20(25)血小板减少18(22)52(63)22(27)13(16)贫血9(11)1(1)11(14)1(1)发热性中性粒细胞减少14(17)5(6)3(4)0(0)白细胞减少 7(8) 12(14)4(5)2(2)Gastrointestinaldisorders 恶心1(1)0(0)3(4)0(0)便秘2(2)0(0)1(1)0(0)腹泻0(0)0(0)1(1)1(1)腹痛2(2)0(0)3(4)0(0)口腔黏膜瘀斑2(2)0(0)1(1)0(0)StudyD-0007SabaHI,etal.JClinOnc