失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施

失禁性皮炎不良事件原因分析和整改措施一、病人基本情况患者XXX，女，82岁，因“头晕、心悸伴左侧肢体乏力半天”门诊医生诊断：1、大脑动脉血栓形成引起的脑梗塞；2、双肺炎；3、2型糖尿病；4、慢性胃炎；5、脑萎缩等，于2022年02月11日20：00入住内1科，经治疗后2月-20日复查胸部CT示：1、双肺慢支炎。2、右肺上叶后段磨玻璃样小结节（建议随诊）等。XXX主任查房后根据患者情况适当调整治疗方案，并改二级护理，继续观察患者病情变化。2-24患者无诉头晕，左侧肢体无乏力，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无头痛，无发热，无胸闷，无胸痛，无心悸、气促，无腹痛、腹泻，睡眠尚可，双肺呼吸音清，双肺未闻及湿性啰音。双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常。准予出院。2-250：05因乏力、气促8小时余入住XX市第一人民医院心血管内科。病人在总院入院时皮肤状况：皮疹、失禁性皮炎，面色苍白，伴双下肢不对称凹陷性浮肿。以右下肢为重。带入失禁性皮炎：1、臀部早期尿失禁失禁性皮炎。2、生殖器早期尿失禁失禁性皮炎。3、右腹股沟皱褶早期尿失禁失禁性皮炎。4、左腹股沟皱褶早期失禁性皮炎。5、肛周皮肤早期尿失禁失禁性皮炎。带入压力性损伤：无。二、不良事件经过由于家人没时间陪护病人，在本院住院10余天都是请医院陪护公司人员照顾。入院时没发现褥疮，出院回家冲凉时却发现了大片褥疮。病情还没得到控制就出院了。出院当晚约22点又请沙浦救护车转送入住XX市第一人民医院。家属向陈冬梅书记时间反馈病人情况。三、不良事件调查情况1、病人入院时神清，皮肤完好，左侧肢体乏力，生活部分自理，大小便正常，按医嘱给予一级护理。2、家属请XX公司陪护一对一服务，据了解当时内一科陪护2人，共同照顾5-6个病人。3、入院初期病人由于肢体乏力，行动不便，长时间卧床。护士每班床边交接班时都有进行皮肤交接，当时并无发现皮肤异常情况。4、病人入院后有偶尔小便失禁的症状，陪人建议家属买纸尿裤给病人使用，护士发现病人有使用纸尿裤但无及时向主管医生反馈并采取相应的措施（再次进行压疮风险评估）。5、据了解患者病情好转后，经常要求陪人协助上洗手间大小便，由于陪护人员怕麻烦，所以长期帮病人穿纸尿裤并以天气冷为由，无及时帮病人更换纸尿裤并清洁皮肤。6、出院前3天护士查房发现患者肛周皮肤潮红，护士嘱陪护要勤换纸尿裤，换后及时清洗皮肤，保持皮肤干洁。但护士无及时将皮肤情况报告主管医生并记录。四、不良事件原因分析（一）护理人员方面（1）护士风险防范意识差、责任心不强，交接班制度落实不到位，发现患者皮肤出现潮红，只告知陪护勤换纸尿裤，保持皮肤干洁，无落实跟踪记录，也未及时报告主管医生落实相应措施。（2）护士病情观察不到位，对患者动态评估不仔细，专业知识不过关，出现问题没有及时与患者家属进行沟通，反馈病人情况，缺乏宣教引起矛盾。（3）科护长查房督导不到位，护士思想松懈。（4）对陪护人员的监管、培训不到位。（二）陪护人员方面（1）陪护人员工作态度不端正，照顾病人不周，导致护理质量下降。（2）陪护人员工作责任心不强，爱心欠缺。（3）陪护人员无履行与家属签约一对一服务。一人护理多个病人。五、护理事件整改措施。（一）护理人员方面（1）积极电话回访询问患者现时的疾病情况，向家属道歉，安慰家属。已争取他们的谅解。（2）立即组织全科护理人员进行培训学习：进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。发现患者出现皮肤异常，无论是院内发生还是院外带入，积极采取相应护理措施，即时报告主管医生及护士长，由护士长核查并提出实施方案，必要时请护理会诊。强调患者住院期间无家属陪护，护士工作中应该做到勤观察、勤巡视、勤整理，发现病人有异常情况，及时与家属沟通。（3）将此次不良事件向全院护理人员通报，要求各临床科室组织学习，举一反三。促使全院护理质量持续改进。（4）科室加强陪护人员培训，使陪护人员掌握科室生活护理知识，发现异常情况懂得及时向护士或医生报告。（5）完善优质护理方案。（二）陪护公司方面1、陪护人员XXX节后屡屡犯规，解除其与XX公司的相关协议，不再录用。2、就此事对全体员工进行培训，对现有员工加强责任心，爱心教育，落实公司相关制度，对造成患者出现褥疮或其它问题的员工，公司根据情节轻重给予相应处罚。3、公司经理加强督查，驻场主管加强巡查，并有巡查记录，发现问题及时整改。4、患者出入院第一时间做好全面体表检查，发现褥疮，湿疹，红肿的部位，记录并同家属沟通。5、落实监管制度，如：一个陪护人员不能同时照顾3个以上的病人；签约一对一服务