jwf对比剂临床应用共识

对比剂的概念：在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下,人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比,所引入的对比物质称为对比剂。目前一页\总数七十二页\编于十四点对比剂的种类

按对比剂的原子量和比重可分为两类：一类是原子量高、比重大的物质，如钡剂和碘制剂，称阳性对比剂；另一类是原子量小、比重低的物质，如各种气体，称阴性对比剂。阳性对比剂：有硫酸钡和碘剂。其中碘剂可分无机碘化物（碘化钠）、有机碘化物（又分由肾脏排泄—泛影葡胺、欧乃派克和由经肝脏排泄—口服的碘蕃酸和静注的胆影葡胺）和油脂类造影剂（碘化油）。阴性对比剂：空气、二氧化碳和氧气。按检查名称分：X线对比剂、磁共振对比剂（钆—二乙三胺五醋酸Gadolinium-DTPA）、超声学对比剂目前二页\总数七十二页\编于十四点碘对比剂特性：

1、电离特性2、渗透压3、碘对比剂代谢分布在细胞外液，主经肾脏排泄、不被代谢，可被透析。目前三页\总数七十二页\编于十四点碘对比剂分类：无机碘类：碘化鈉或钾（1924）；有机碘类：离子型对比剂：泛影葡胺；非离子对比剂：碘普罗胺、碘海醇（欧乃派克）、碘克沙醇（威视派克）；根据分子结构中含三碘苯环数：单聚体：碘普罗胺、碘海醇（欧乃派克）；二聚体：碘克沙醇（威视派克）；根据对比剂渗透压高低：高渗（是正常血浆渗透压5-7倍）、低渗对比剂（是正常血浆渗透压2-3倍）、等渗。目前四页\总数七十二页\编于十四点单体与双体造影剂

影响：渗透性粘滞度单体双体（碘克沙醇）目前五页\总数七十二页\编于十四点不同对比剂的粘滞度对比剂粘滞度(mPa.S)，37℃碘帕醇4.7碘普罗胺5.1碘佛醇5.5碘比醇6.0碘海醇6.0碘喷托6.5碘克沙醇11.4目前六页\总数七十二页\编于十四点非离子型对比剂

是三碘苯甲酸酰胺类结构的衍生物，采用多醇胺类，以取得高溶度和高亲水性。由于不是盐类，水溶液中不产生离子，故称为非离子型造影剂。非离子型对比剂由于生物安全性高、反映发生率低而轻，越来越受到重视，但这类造影剂主要为国外产品，价格昂贵，主要类型有：奈科明公司生产的AmipaqueOmnipaque，先灵公司生产的优维显。目前七页\总数七十二页\编于十四点优点：1）水溶液中不产生离子，故渗透压低。2）在分子结构中引入醇基，提高了亲水性，降低了粘稠度。固病人耐受性好，副反应少。缺点：上述几种非离子型造影剂具有低渗压高亲水性和低粘度的优点，但其渗透压仍高于血液，仍可诱发神经中毒症状，厂家建议不用脊髓造影和脑室、脑池造影。经厂家研究开发了非离子型二聚体-伊索显或威派克，碘含量高。在高浓度时，与血管也是等渗的，适用于全部脊髓和脑池造影CT扫描，生物安全性高。非离子型对比剂的优缺点目前八页\总数七十二页\编于十四点非离子型对比剂

适应症、禁忌症用途广泛，有血管造影、尿路造影、CT增强、DSA等不用于蛛网膜下腔造影、脑室造影和脑池造影严重的肺心、肝肾功能不全、体质状况极差、有过敏倾向、糖尿病、多发性骨髓瘤病人慎用。禁忌症：对碘过敏、严重甲亢、妊娠及急性盆腔炎时，禁行子宫输卵管造影。目前九页\总数七十二页\编于十四点造影剂副反应的分类（分四度）

1、（轻度）：有打喷嚏、咳嗽、皮肤发红、荨麻疹，面潮红、恶心、呕吐、眼睑浮肿等。2、（中度）：有轻度血压下降以及合并心动过速、轻度喉头痉挛水肿引起的呼吸困难、痉挛性咳嗽等。3、（重度）：休克（心动过速、血压骤降）、喉头痉挛水肿、支气管痉挛、喘鸣、昏厥、瘫痪、可出现面部水肿。4、（死亡）：呼吸循环停止。死亡可由于心肌梗死、心肌纤颤和脑梗塞等。目前十页\总数七十二页\编于十四点副反应的发生机理A.与对比剂无关（特异质反应）：最重多为交叉抗体所致。（1）肥大细胞释放组胺过敏反应（2）抗原抗体复合物细胞免疫（3）激活系统（4）胆碱作用焦虑和恐惧作用：因为中枢神经系统在对比剂副反应中起一定的作用。在造影前尽量使病人放松，消除焦虑和恐惧心理，就能降低副反应的发生率，对极度紧张的病人，可给予一定的镇静催眠药或其他药物，也可降低副反应的发生率。

目前十一页\总数七十二页\编于十四点B.与对比剂有关：一般用1mg/kg(应‹3mg/kg)对比剂的渗透压（高渗性）、电荷（低血钙）和化学毒性起关键作用（1）渗透压：高渗引起的物理反应有：内皮一血管屏障破坏，红细胞损害，一过性高血容量，肾脏毒性，心脏毒性（心率不齐，房颤等）及血管扩张（2）造影剂引起低钙（3）粘度（4）药物本身的毒性以上各因素均可激活凝血、激肽、补体及纤容系统变化造成血管通透性增加。目前十二页\总数七十二页\编于十四点治疗原则轻度：不需处理，嘱病人多喝水，注意休息。中度：药物处理，但不需住院，主要为抗过敏（抗组胺药，地塞米松，可肌注或静脉注射及输液。）重度：住院治疗。在对心脏骤停和呼吸停止的进行抢救时，应记住A、B、C、D。A：为Airway(气道)，保持通畅。B：为Breathing（呼吸），人工呼吸并给氧。C：为Circulation（循环），心外按摩。D：为Drugs（药物）

目前十三页\总数七十二页\编于十四点对比剂肾病临床诊断对比剂肾病（CIN）,现亦称对比剂致急性肾损伤（AKI），排除其他肾脏损害因素后使用对比剂2-3天内的急性肾功能损害。目前认为血肌酐水平较使用对比剂前升高25%或血肌酐升高0.5mg/dl（>44umol）即可诊断目前十四页\总数七十二页\编于十四点临床评价方法肾功能评价方法：半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，血肌酐、尿微量白蛋白、24小时尿肌酐清除率、尿白蛋白/尿肌酐、肾小球滤过率、24小时尿蛋白定量。sGFR=(140-年龄)×体重/72×血肌酐（mg/dl）×0.85（女性）目前十五页\总数七十二页\编于十四点肾功能不全分期1．肾功能不全代偿期GFR>0．83ml(s·1.73m2)[50ml／(min·1.73m2)]，血肌酐<l78umol／L(2mg／d1)。临床上除原发病表现外，无其他症状2．氮质血症期GFR<0．83ml／(s·1.73m2)[50ml／(min·1.73m2)]，血肌酐>178μmol／L(2mg/d1)、血尿素氮>9mmol／L(25.2mg／dl)，

3．尿毒症期GFR<0．42ml／(s·1.73m2)[25ml／(min·1.73m2)]，血肌酐>445μmol／L(5mg／dl)，血尿素氮>20mmol／L(56mg／dl)

目前十六页\总数七十二页\编于十四点预后及危险因素目前是指住院获得性肾功能不全的第三病因，需要透析治疗少见(＜1%)，但预后差院内死亡率达36%，2年存活率19%；主要危险因素：糖尿病、慢性肾病患者、血容量降低（水化不全）；高渗、大量对比剂72小时内重复使用。其他危险因素：心力衰竭、利尿剂、长时间低血压，，肾毒性药物、高龄（﹥75岁）、贫血、蛋白尿、多发骨髓瘤、高胆固血症、IABP等。目前十七页\总数七十二页\编于十四点另外也与以下因素有关：1）给药方式：造影剂的浓度、剂量、速度和注入部位与反应和发生有关；高浓度、大剂量和注射速度过快将增加反应发生的机会。2）对比剂本身：对比剂反应与对比剂的离子性、对比剂的渗透压、粘稠度以及对比剂毒性有关。离子可引起对比剂反应；粘稠度大在微血管内形成异物团，造成局部缺血缺氧，引起组胺释放；渗透压高引起血细胞变形，丧失弹性，改变血流动力；对比剂分子可引起血清学反应。目前十八页\总数七十二页\编于十四点CIN的流行病学CIN是急性肾衰的第三位病因，10％急性肾功能病例是由CIN导致

几乎所有造影后患者都可能出现轻微、短暂的肾功能受损

(KatholiRE,TaylorGJ,MccammWPetalRadiology1995,195:17-22)大人群研究发现：使用对比剂后，发生肾功能衰竭的危险性平均为3％（RudnickMR,BemsJS,CohenRMetal.SeminNephrol1997,17:15-26)Mccullough研究发现：1，826例心血管造影的患者中CIN发生率为14.5%(MccoulloughPA,WolynR,RooherLLetalAmJMed1997,103:368-375)肾功能正常者发生率<1%，CIN的发生率与肾功能损害的程度密切相关(RudmickMR,GoldfarbS,WexlerLetal,KidneyInt1995,47:254-261)有研究显示在药物所致的急性肾功能衰竭中，对比剂仅次于氨基苷类抗生素而居第二位（AmJCardiol.2002,90:1068-1071)目前十九页\总数七十二页\编于十四点CIN的危害25％的患者遗留肾功能不全延长住院时间增加医疗费用增加呼衰、败血症的危险发生CIN的病死率比未发生者的病死率高4倍目前二十页\总数七十二页\编于十四点CIN的危害MACE增加院内死亡率（发生CIN后患者死亡率与未发生CIN患者死亡率：31%vs6%）增加致残率加速发生ESRD（终末期肾病）风险延长住院时间和增加住院频率

Marenzietal..JACC2004;44:780-5目前二十一页\总数七十二页\编于十四点对比剂肾病发生机理高粘滞度的CM滤过在小管系统浓缩水化阻力↑（特别是在集合小管）小管压力↑GFR↓肾髓质血流↓（－）通常情况下，由于超滤液中很少含蛋白，因此肾小管液的粘滞度较血浆低预防性水化可以降低CM在肾脏集合管浓缩的浓度，从而有效预防CIN的发生应用对比剂后，特别是双聚体等渗对比剂后，显著增加小管液的粘滞度而使肾小管流体阻力增加因此，肾间质压力增加50mmHg，肾髓质血流显著减少，GFR显著下降。目前二十二页\总数七十二页\编于十四点临床机制、机制有三点：肾脏缺血，肾小管毒性，氧化应激血管活性介质，肾内滞留；目前二十三页\总数七十二页\编于十四点CIN高危患者GFR<60mL/min/1.73㎡的慢性肾脏病患者急性肾病患者（即使GFR>60mL/min/1.73㎡者）目前二十四页\总数七十二页\编于十四点高危患者较严重的肾功能损害（GFR<40mL或<30ml/min/1.73㎡）合并糖尿病和CKD（GFR<60mL/min/1.73㎡）GFR<60mL/min/1.73㎡，对比剂用量>140mlGFR<60mL/min/1.73㎡，接受PCIsGFR<60mL/min/1.73㎡合并心衰（NYHAⅢ或Ⅳ），或肺水肿病史，或二者兼有目前二十五页\总数七十二页\编于十四点其他危险因素年龄>75岁应用肾毒性药物7天内重复接受对比剂充血性心力衰竭（LVEF<40%)低蛋白血症（<35g/L)贫血对比剂用量目前二十六页\总数七十二页\编于十四点AmericanJournalofKidneyDiseases2002;39(2)Suppl1:S46GFR与年龄目前二十七页\总数七十二页\编于十四点CIN危险评分目前二十八页\总数七十二页\编于十四点CI-AKI危险因素评分量表危险因素分值低血压5主动脉内球囊反搏5慢性心力衰竭5年龄大于75岁4贫血3糖尿病3对比剂剂量（每100ml）1Scr大于1.5mg/dl4eGFR（min。1.73m2）40-60220-404小于206目前二十九页\总数七十二页\编于十四点危险评分值与CI-AKI及透析风险危险评分CI-AKI（%）透析（%）≤57.50.046-1014.00.1211-1526.11.09≥1657.312.60目前三十页\总数七十二页\编于十四点高危患者的识别给予对比剂前留取患者血样本测定SCr和计算eGFR或ClCr目前三十一页\总数七十二页\编于十四点注意发生急性肾功能损害患者SCr水平可能正常SCr升高发生于数天后MDRD公式和C-G公式不适用于肾功能不稳定者目前三十二页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防CIN风险评估及危险因素校正水化NAC的应用？应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂用量目前三十三页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防对于eGFR或ClCr<60mL/min的患者，应校正其患病危险因素：应用对比剂的间隔应超过72小时给予对比剂前后24小时内，停用肾毒性药物：氨基糖苷甙类、两性霉素B、环胞霉素A、他克莫司、顺铂、氨甲蝶呤、膦甲酸、磺胺类、阿昔洛维、NSAD、阿糖腺苷等）未有充分证据支持停用ACEI或襻利尿剂目前三十四页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防水化/补液唯一被普遍认同最有效的预防CIN的措施

通过抑制ADH减少对比剂在肾脏存留时间和降低对比剂在小管内的浓度目前三十五页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防水化/补液静脉补液比无限制口服补液更有效采用等张液体（0.9%Nacl）静脉补液比半张液体（0.45%）更有效CIN发生率为：0.7%vs2.0%Trivedietal.Nephron2003;93:C29Muelleretal.,ArchInternMed2002;162:329)目前三十六页\总数七十二页\编于十四点术前给予NAC？8/9荟萃分析结果显示有效双倍剂量NAC接受对比剂前一天和当天，NAC1,200mg，2次/日双倍剂量比单倍剂量更有效CIN的预防目前三十七页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防措施应用肾毒性较小的对比剂和减少对比剂用量目前三十八页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防措施——循证医学证据SCrmeasurementGFRorCrClcalculationPatientswitheGFRorCrCl≤60mL/minScreening筛选Day-7to-2BloodsampletakenbeforehydrationSCrmeasurementGFRorCrClcalculationBaseline基线Day-1AgentBAgentADay0Randomization随机化SCrmeasurementGFRorCrClcalculation。Monitoringofadverseevents不良事件监测Post-DoseControlPost-DoseControlDay+2to+7CIN的临床研究设计流程目前三十九页\总数七十二页\编于十四点CIN的预防措施——循证医学证据对比剂的类型与CIN：动脉给予对比剂后，头对头对照研究目前四十页\总数七十二页\编于十四点NEPHRICStudyBloodwithdrawal(beforehydration?)SCrmeasurementCrClcalculationBaselineDay-1OmnipaqueVisipaqueDay0RandomizationSCrmeasurementMonitoringofadverseeventsPost-DoseControlPost-DoseControlDay2,3and7Aspelinetal.,NEJM2007;2003:348:491-499入组筛选步骤缺失！！！目前四十一页\总数七十二页\编于十四点目前四十二页\总数七十二页\编于十四点Aspelinetal.,NEJM2007;2003:348:491-499目前四十三页\总数七十二页\编于十四点024681012141618发生CIN的患者例数26％3％欧乃派克碘克沙醇≥0.5mg/dll≥1.0mg/dllNEPHRICStudy-CIN发生率目前四十四页\总数七十二页\编于十四点Joetal.,JAmCollCardiol2006;48:924–930)目前四十五页\总数七十二页\编于十四点RECOVERStudyBloodwithdrawalbeforehydrationSCrmeasurementCrClcalculationBaselineDay-1碘克沙醇320海赛显320Day0RandomizationSCrmeasurementMonitoringofadverseeventsPost-DoseControlPost-DoseControlDay1and2Joetal.,JAmCollCardiol2006;48:924–930)入组筛选步骤缺失！！！目前四十六页\总数七十二页\编于十四点Joetal.,JAmCollCardiol2006;48:924–930)目前四十七页\总数七十二页\编于十四点RECOVERStudy–CINRates目前四十八页\总数七十二页\编于十四点Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前四十九页\总数七十二页\编于十四点资料和方法一项多中心（北美25个中心）、随机、双盲、平行设计试验，在接受心血管造影/经皮冠状动脉介入治疗患者中比较LOCM典比乐-370和IOCM碘克沙醇-320的CIN发生率。入选414例中至重度慢性肾脏病的患者eGFR在20-59mL/min/1.73m2准备接受导管介入操作（心血管造影/PCI术）目前五十页\总数七十二页\编于十四点试验设计威视派克-320Day-7to-2Day-1Day0Day+2to+5入组/筛选482例基线典比乐-370给药后给药后SCr测定GFRorCrCl计算水化前采集血液样本SCr测定GFRorCrCl计算SCr测定GFRorCrCl计算半胱氨酸蛋白酶抑制剂C测定不良反应监测随机分配414例Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十一页\总数七十二页\编于十四点研究组的可比性T-testforcontinuousvariables;Fishersexacttestforcategoricalvariables基线特征典比乐-370组

(N=204)碘克沙醇-320组(N=210)

p值*年龄72.4±9.070.5±9.90.04性别（男/女）138/66127/830.15体重(kg)

82.7±17.786.7±20.60.03BMI(kg/m2)29.2±5.330.2±5.80.06对比剂用量(mL)133.7±74.4136.4±71.60.70剂量(gI)/体重(kg)0.62±0.360.53±0.310.01糖尿病〔n(%)〕78(38.2%)92(43.8%)0.27Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十二页\总数七十二页\编于十四点研究组的可比性基线特征典比乐-370组(N=204)碘克沙醇-320组(N=210)

p-值*给药后Scr测定时间(h)45-71170(83.3%)175(83.3%)0.9471-9627(13.2%)29(13.8%)>967(3.5%)6(2.9%)操作类型诊断性心血管造影123(60.3%)128(61.0%)0.92PCI（经皮冠状动脉介入术）81(39.7%)82(39.0%)预防性NAC给药〔n(%)〕79(38.7%)89(42.4%)0.48单位体重静脉补液量(mL/kg)12.22.311.52.30.32给药前eGFR(mL/min/1.73m2)20-3015(7.4%)17(8.1%)0.8330-4042(20.6%)40(19.1%)40-5082(40.1%)78(37.1%)50-5965(31.9%)75(35.7%)Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十三页\总数七十二页\编于十四点Variable变量典比乐-370碘克沙醇-320Pvalue*TotalPopulationN=204N=210初始剂量PredoseSCr(mg/dL)1.46±0.361.44±0.410.64PredoseeGFR(mL/min/1.73m2)49.3±11.650.2±13.00.45PtswithDiabetesandRenalFailureN=78N=92PredoseSCr(mg/dL)1.56±0.431.57±0.470.80PredoseeGFR(mL/min/1.73m2)47.1±12.447.5±13.40.81CAREStudy

研究组的可比性Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十四页\总数七十二页\编于十四点CAREStudy–CINRates终点典比乐-370(N=204)碘克沙醇-320(N=210)Pvalue*Serumcreatinine绝对升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)0.39Serumcreatinine相对升高≥25%20(9.8%)26(12.4%)0.44EstimatedGFR降低≥25%12(5.9%)21(10.0%)0.15*Fisher’sexacttestTotalCINPopulation(N=414)Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十五页\总数七十二页\编于十四点CAREStudyvsRECOVERStudy终点典比乐370(N=204)碘克沙醇-320(N=210)Serumcreatinine升高≥0.5mg/dL9(4.4%)14(6.7%)终点海赛显-320(N=135)碘克沙醇-320(N=140)Serumcreatinine升高≥0.5mg/dL12(8.9%)5(3.6%)TotalCINRateCAREStudy,25Centers,NorthAmerica(Circulation2007;115;3189-3196)RECOVERStudy,1Center,Korea(JACC2006;48:924-930)目前五十六页\总数七十二页\编于十四点Endpoint典比乐370

(N=204)碘克沙醇-320Group(N=210)SCr绝对升高≥0.5mg/dLand/orSCr相对升高≥25%21(10.3%)27(12.9%)Endpoint海赛显320(N=135)碘克沙醇-320(N=140)SCr绝对升高≥0.5mg/dLand/orSCr相对升高≥25%23(17.0%)11(7.9%)RECOVERStudy,1Center,Korea(JACC2006;48:924-930)CAREStudyvsRECOVERStudyCINRateUsingMultipleEndpointsCAREStudy,25Centers,NorthAmerica(Circulation2007;115;3189-3196)目前五十七页\总数七十二页\编于十四点CAREStudy–CINRatesEndpoint典比乐370(N=78)碘克沙醇-320(N=92)Pvalue*Serumcreatinine绝对升高≥0.5mg/dL4(5.1%)12(13.0%)0.12Serumcreatinine相对升高≥25%8(10.3%)14(15.2%)0.37EstimatedGFR降低≥25%5(6.4%)12(13.0%)0.20*Fisher’sexacttestPatientswithDiabetesandModerate-to-SevereRenalImpairment(N=170)Solomonetal.,Circulation2007;115;3189-3196目前五十八页\总数七十二页\编于十四点CAREvsNEPHRICStudy终点典比乐370(N=78)碘克沙醇-320(N=92)SCr绝对升高≥0.5mg/dL4(5.1%)12(13.0%)终点欧乃派克-350(N=65)碘克沙醇-320(N=64)SCr绝对升高≥0.5mg/dL17(26.1%)2(3.1%)CINRateinPatientswithDiabetesandRenalImpairmentNEPHRICStudy,17Centers,Europe(NEJM2003;348:491-499)CAREStudy,25Centers,NorthAmerica(Circulation2007;115;3189-3196)目前五十九页\总数七十二页\编于十四点CAREvsRECOVERStudyEndpoint典比乐370Group(N=78)碘克沙醇-320Group(N=92)Serumcreatinine升高≥0.5mg/dL4(5.1%)12(13.0%)Endpoint海赛显-320Grou