SOAP法评定脑卒中患者

SOAP法评定脑卒中患者朱华超2016年9月13日目前一页\总数四十一页\编于十六点康复评定一、概述

收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。目前二页\总数四十一页\编于十六点1、康复评定的层次：

根据《InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth,ICF》，以及残损、残疾、残障的分类，康复评定包括功能障碍的评定，能力障碍的评定和社会性障碍的评定三个层次。评定过程的五个要素

1.病史询问：障碍史是康复病史的核心内容2.观察：①局部观察(以障碍部位为中心)；②全身观察；③静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；④动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。3.检测：4.记录：5.分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面目前三页\总数四十一页\编于十六点01、运动功能障碍

包括肌张力评定、肌力评定、关节活动范围评定、步态分析、感觉与知觉功能评定、平衡与协调功能评定、反射的评定、日常生活活动能力的评定等2、康复评定主要分类目前四页\总数四十一页\编于十六点02、精神心理功能评定

包括智力测验、情绪评定、心理状态评定、疼痛的评定、失用症和失认症的评定、痴呆评定、认知评定、人格评定等。03、语言与吞咽功能评定

包括失语症评定、构音障碍评定、语言失用评定、语言错乱评定、痴呆性言语评定、言语发育迟缓的评定、吞咽功能评定、听力测定和发音功能的仪器评定等。目前五页\总数四十一页\编于十六点04、社会功能评定包括日常生活活动能力评定、社会生活能力评定、生存质量评定、职业能力评定等。05、电诊断包括肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位、低频电诊断等。目前六页\总数四十一页\编于十六点康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法1.S(subjectivedata主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；2.O(objectivedata客观资料)：患者的客观体征和功能表现；3.A(assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；4.P(plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。3、评定的实施

目前七页\总数四十一页\编于十六点二、病例患者姓名：栗存好性别：男年龄：74岁床号：05床目前八页\总数四十一页\编于十六点（一）S:主观资料1、主诉病史：患者，男，74岁，因“代诉右侧肢体功能障碍、活动不灵伴言语表达不清两月余”入住。患者于2016年6月5日18时许患者突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、步态不稳、肢体无力，言语表达不清；家人急诊送至上海市人民医院就诊，查头颅CT提示“左侧室白质区-基底节区为中心性脑梗死，脑内多发性缺血灶”。予以输液营养神经、改善脑循环等对症处理，症状逐渐改善，病情好转，予以出院，遗留右侧肢体活动无力，言语表达不清；今系”脑梗死后遗症、高血压III级（极高危)”入住我科，既往体健，有高血压、哮喘病史，余无特殊。目前九页\总数四十一页\编于十六点2、主要症状

患者因右侧偏瘫，右侧肢体软弱无力，无主动活动，ADL完全依赖，精神状态尚可，言语表达不能，寡言少语，不能进行正常交流；饮水呛咳，存在轻度吞咽障碍，认知障碍等。3、患者及家属期望

患者及家属康复欲望强烈，家属积极配合康复治疗，希望能简单正常言语交流，饮用食水，独立步行；通过康复治疗后，肢体功能有所改善，生活大部分自理。目前十页\总数四十一页\编于十六点（二）O:客观资料1、体格检查：（备注:2016年8月20日，初次康复评定）a、神志清楚，精神可，血压150-160mmHg|80-100mmHg，其他生命体征平稳；右侧腱反射（+++),右侧巴氏征、霍夫曼征（+），右侧肢体活动不灵，无力。b、肌张力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌张力及手指屈伸肌肌张力均为0级（肌张力低下）；右侧下肢伸肌肌张力1级，屈肌肌张力正常。c、肌力：右侧上肢肱二头肌、肱三头肌肌力及手指屈伸肌肌力均为0级；右下肢股四头肌肌力2+级，胫骨前肌肌力2级。目前十一页\总数四十一页\编于十六点（二）O:客观资料1、体格检查（备注:2016年8月20日，初次康复评定）d、Brunnstrom分级：上肢-手-下肢I-I-II。e、平衡功能：坐位平衡2-级，站立平衡0级。f、ADL评定(Bartel指数）：35分（大小便各10分，转移、吃饭、穿衣各5分）g、言语功能（WAB量表)：运动性失语症h、吞咽功能(饮食试验及吞咽功能严重程度分级）：

b级，轻度i、认知功能（MMSE量表)：10分j、感觉与知觉功能评定：右侧肢体深浅感觉减退k、肩部功能障碍：半脱位约半横指，向前脱位目前十二页\总数四十一页\编于十六点（二）O:客观资料1、功能活动（备注:2016年8月20日，初次康复评定）a、床上活动，在少量帮助下可完成两侧翻身，不能完成卧坐站之间的各项转移，步行依靠轮椅，生活大部分依赖。b、言语交流，在他人言语提示与患者肢体言语模仿，可行简单言语交流。目前十三页\总数四十一页\编于十六点右侧上肢肌张力低下，无主动运动；右侧下肢肌力较差，不能负重。1平衡与协调功能较差，可独自坐位小范围活动。2患者言语表达不清，存在命名障碍，构音障碍；计算、识别、记忆、执行等认知能力减退。3患者可正常饮食，饮水存在适量呛咳。4患者生活不能自理，日常生活活动大部分依赖。5（三）A:评估目前十四页\总数四十一页\编于十六点01、短期目标2-3周至1-2月，患侧下肢可负重，肌力可达3-4级；行前后、左右中心转移及前后迈步；患者上肢利用联合反应可诱发主动运动。02、长期目标

3-6个月后，患者在减少他人帮助及助行器帮助下，可独立步行；降低患者上下肢肌张力，减少偏瘫异常模式出现，尽最大程度恢复患者肢体功能，以接近正常运动状态。2、康复目标目前十五页\总数四十一页\编于十六点（四）P:康复计划及指导训练目前十六页\总数四十一页\编于十六点一、偏瘫患者的训练目标和治疗计划恢复阶段患者主要问题训练目标训练计划弛缓期

I-II肌肉松弛肌张力低下无自主性运动预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损害加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式良好肢位的保持床上体位转移训练关节被动运动患侧肢体主动运动痉挛期II-III

痉挛腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作关节被动运动肌肉持续牵拉训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势恢复期

IV-V-VI痉挛渐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强步行能力双侧肢体协调训练运动协调性训练提高运动速度训练精细运动训练步行训练目前十七页\总数四十一页\编于十六点言语吞咽治疗

通过针对性的言语训练，尽可能的恢复患者的语言交流能力；经过加强患者口舌唇协调性与灵活性的间接摄食训练与直接摄食训练等。作业治疗

针对患者脑卒中后患者所出现的功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练。运动疗法

神经肌肉促进手法（恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治疗、平衡训练、减重训练、步行训练、智能机器人训练等。二、偏瘫患者康复治疗计划目前十八页\总数四十一页\编于十六点

普通体针与头针、电针针灸治疗

中频、电子生物反馈、脑循环等。物理因子治疗

对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为与认知等方面的异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病相抗衡的积极心理。心理认知治疗二、偏瘫患者康复治疗计划目前十九页\总数四十一页\编于十六点1、基础活动训练正确的卧位姿势（防止关节孪缩）床上坐位

维持关节活动度的训练（防止关节孪缩、静脉血栓）正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练（诱发肌肉主动运动）上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨

备注：患者初次评定后康复治疗措施三、偏瘫患者主要治疗措施目前二十页\总数四十一页\编于十六点偏瘫患者良姿位摆放与转移图解目前二十一页\总数四十一页\编于十六点目前二十二页\总数四十一页\编于十六点LOREMIPSUMDOLOR

床上体位摆放注意点：1、枕头大小和硬度适中2、手中不放置硬物

3、从患侧给予多的刺激

目前二十三页\总数四十一页\编于十六点目前二十四页\总数四十一页\编于十六点目录CONTENTS目前二十五页\总数四十一页\编于十六点LOREMIPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.目前二十六页\总数四十一页\编于十六点LOREMIPSUMDOLOR目前二十七页\总数四十一页\编于十六点LOREMIPSUMDOLOR目前二十八页\总数四十一页\编于十六点兴奋手法加强感觉刺激：触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激—强冷、热刺激特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度2、神经肌肉促进技术应用目前二十九页\总数四十一页\编于十六点中部：头颈、躯干、胸骨柄近端：肩峰、髂前上棘远端：拇指、拇趾3、利用关键点控制目前三十页\总数四十一页\编于十六点4、站立平衡、患侧负重及步行训练目前三十一页\总数四十一页\编于十六点关注行走训练：不宜过早进行，应在具备一定的坐位、立位平衡及患者负重与重心转移功能后可进行。常见的异常步态：划圈步态膝关节过伸患侧负重不充分髋膝屈曲状态提髋伸膝足趾屈曲内翻目前三十二页\总数四十一页\编于十六点患者行走动作的常见问题

伸髋及踝背屈不充分，膝关节小范围内的屈伸控制差，膝过伸骨盆过度水平偏移站立相

足趾离地时踝背屈不充分、膝关节屈曲范围小，躯干后仰代偿髋关节的屈曲动作、重心不敢向患侧转移等。摆动相目前三十三页\总数四十一页\编于十六点患侧负重训练患肢支撑期：患者站在平行杆前，双足与肩同宽，治疗师位于患侧，双手控制骨盆，维持其水平位，让患者重心向患侧转移，然后健足练习前、后迈步，患肢负重。训练时躯干不得出现前倾和髋关节的屈曲。当患侧下肢能较好地负重后，在负重状态下反复练习膝关节小幅度的屈曲、伸展，掌握下肢负重状态下的稳定性与可动性。患肢摆动期：

当患侧下肢在后方进入摆动期时，因伸肌张力高和伸肌联带运动的影响，难以完成迈步动作。为防止骨盆上抬的代偿动作，应进行膝关节选择性运动诱发训练，在控制骨盆稳定的前提下辅助膝关节出现屈曲的分离运动。目前三十四页\总数四十一页\编于十六点

步行前准备1、患侧下肢负重2、患侧下肢迈步训练：（1）膝关节屈曲训练：（2）髋膝屈曲训练：（3）髋内收、膝屈曲：（4）迈步前训练：屈膝，踝背屈。（5）迈低步训练：膝关节轻度屈曲，来引导下肢向前方迈步。（6）足跟着地训练目前三十五页\总数四十一页\编于十六点Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,LOREMIPSUMDOLOR目前三十六页\总数四十一页\编于十六点LOREMIPSUMDOLORLOREM1LOREM