骨科病例分析

病例解析病人，女，38岁，5年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手段关节肿胀、难过，晨起时活动不灵便，1小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：两侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节缝隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h。试述诊断及治疗原则。答案：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，除掉关节水肿，减少症状，延缓病情进展，保持关节功能和防范畸形。男性，8岁，右小腿上端难过10天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2℃，脉搏120次／分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线片未见明显异样。该病人的初步诊断是什么?答案：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及

X线表现均吻合这一诊断。女性，9岁，8天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7℃，脉搏100次／分，左大腿近端肿胀，皮温高升，但外观无异样，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么?答案：最可能的诊断是左髋急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均吻合这一诊断。3.男性，13岁，左膝肿痛伴发热7天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39℃，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么办理?答案：①最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；②最有价值的进一步检查是膝关节穿刺，并作革兰氏染色涂片及脓培养；③及时的办理应该是膝关节腔冲洗闭式引流男性，13岁，跌倒后10天，左膝上难过5天，伴高热39℃以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮髌试验阴性，X线检查未见异样，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出污浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案：①诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；③治疗方案应该是手术开窗引流。男性，14岁，突然寒战、高热3天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮髌试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节缝隙增宽。试问比较正确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最正确治疗方案?答案：①较正确的诊断是急性化脓性膝关节炎；②进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；③最正确治疗方案是膝关节切开引流。1.男性青年人，没心中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，界线清楚，X线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和办理原则。答案：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。办理原则：对于无症状者能够不予办理，观察病情的变化。若是拥有手术指征，则选择手术治疗。2.病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、连续性难过，夜间痛，X线片有"日光射线"形态和成骨性骨质破坏，曾恩赐消炎治疗2周，难过症状略有缓解，住院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨血瘤?该病人优选的治疗方案是什么?答案：对于长骨骨血瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，能够采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。病人男性，52岁，略微外伤后，胸背部难过，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，难过渐进性加重2月。体重减少5kg，X线平片显示T10椎体骨质破坏，表现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤?答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：①血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨扫描；③CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；④胸片、B超等，认识可否存在其他部位的转移；⑤可通过手术或穿刺活检，依照组织病理学结果，查明原发病灶。4.女性病人，14岁，2个月前略微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1周，难过难忍，夜间特别明显，伴发热38.5℃。体格检查：左胫骨中段膨隆，压痛(+)，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈"葱皮"样改变。试述诊断、鉴别诊断和办理原则。答案：初步诊断为尤文瘤子。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合解析。同时应与化脓性骨髓炎、骨血瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采用的治疗方案是放疗加化疗和手术(保肢或截肢)的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速减小，辅以手术或化疗。如期复查随访，防范复发，并进行放疗和化疗的增强治疗。男，40岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感觉腰痛，伴两下肢运动阻挡及大小便失禁24小时住院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部还有主动伸屈活动，X线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸T12～L1间有移位，为进一步认识伤害的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么?答案：为进一步认识伤害的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定伤害的部位、种类和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其限制性，它不能够显示椎管内受压情况。凡有中柱伤害或有神经症状者均须作CT检查。CT检查能够显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前后径与横径损失了多少。CT片不能够显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。在MRI片上能够看到椎体骨折出血所致的信号改变和前面的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异样高信号。2.男，45岁。汽车压伤骨盆2小时住院。查体：血压68／30mmHg，脉搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。第一应宄的办理是什么?为消除腹腔脏器伤害，最简单可靠的检查是什么?答案：第一应做的办理是抗休克治疗。为消除腹腔脏器伤害，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。男，34岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨结合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管插入必然深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应试虑有哪些创伤

?答案：此时应试虑骨盆骨折伴尿道伤害。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨结合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入必然深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。女，30岁。自4米高处坠落摔伤1小时就诊。主诉胸背部难过，双下肢感觉、运动丧失。应第一考虑的诊断是什么?此时应第一进行什么检查?答案：应第一考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓伤害。此时应第一进行X线摄片或CT检查。1.女性，24岁，胸背部难过伴低热5个月，半月来双下肢无力，近4天不能够站立。体格检查：胸8～9椎体后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mm／h，胸椎X线片示胸T～9椎缝隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬8化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采用什么措施?答案：该病人最可能的诊断是胸T8～9结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均吻合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4天不能够站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应赶忙行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。平时主张经前路手术，完好去除所有致压物质。为保持脊柱的牢固性，可做一期脊柱植骨交融术。如脊髓受压过久已有变性，手术后收效经常不好。男性，28岁，左膝难过伴低热1年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质松懈，关节缝隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快35mm／h，血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么?答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均吻合这一诊断。女，45岁，腰痛2年，3周前发现右髂窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最正确的治疗方案是什么?答案：该病例的最正确治疗方案是术前2周抗结核治疗后行病灶除掉术和椎体间植骨交融术，术后连续抗结核治疗。该病人有病灶除掉术的指征，应该行病灶除掉术，在完好地除掉病灶后进行椎体间植骨交融术。病灶除掉术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提好手术的安全性，术前要应用抗结核药物2～4周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。4.男，10岁。低热、乏力、右髋难过伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右髋关节缝隙变窄。该病人最可能的诊断是什么?答案：依照发病年龄、临床表现及X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右髋关节结核。男性，35岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的诊断是什么及治疗原则。答案：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为C6神经根受压的神经系统体征，故为颈椎病神经根型(C6)。治疗原则为：①非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；②手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非手术治疗无效可行手术治疗。1.女性，45岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能阻挡2年收住院。住院前24个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，以后半月出现伤口化脓，窦道形成，经换药长久不愈。住院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等办理，住院前9个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。答案：诊断为右肱骨中段迂腐性骨折内固定术后不愈合，伴有迂腐性桡神经伤害。治疗：①行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；②打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。2.男性，45岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部难过、肿胀、畸形2小时住院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些伤害?为消除合并伤害需要重视进行哪些物理检查?答案：病人存在挺直型肱骨髁上骨折。鉴别要点：①肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：①前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经可否伤害，对掌检查正中神经可否伤害；②桡动脉和尺动脉检查：认识肱动脉可否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，认识有无桡动脉伤害。1.某成年男性，35岁，机器绞伤致前臂中段完好离断4小时。试述抢救及治疗原则。答案：现场抢救：止血、包扎、保留断肢和迅速转运。断肢的最正保证存方法是干燥冷藏保留法。手术原则：①完好清创；②重建骨的连续性，恢复其支架作用；③修复肌腱；④修复血管，重建肢体血循环；⑤修复神经；⑥闭合创口；⑦包扎固定。男性，40岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前触犯倒地。右髋难过，活动阻挡。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应第一考虑怎么诊断?答案：其诊断第一应试虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤体系及临床表现均提示该诊断。女性，70岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部难过，下肢活动受限，不能够站立和行走。查体右下肢短缩3cm，右足外旋50°，髋部叩压痛明显，旋转痛阳性，髋部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么?答案：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有跌倒受伤史，伤后感髋部难过，下肢活动受限，不能够站立和行走，应思疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45°～60°之间，可发现患肢短缩。伤后稀有出现髋部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。男37岁，右小腿被汽车压伤3天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适当的办理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么?答案：①右小腿筋膜室切开减压；②骨折端血肿及周围软组织水肿以致骨筋膜内室压力增高。女28岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形难过。试述应第一进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何办理?若病人最后诊断是右股骨下1／3螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3天后病人腹部情况完好改善，生命体征牢固，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采用哪一种治疗方法?答案：①检查生命体征可否平稳，查血、尿老例与腹部B超，查立位腹部平片、股骨正侧