病例1围手术期实施气道管理促进胸外科患者加速康复

病例诊断：肺癌合并慢阻肺本病例由四川大学华西医院胸外科提供围手术期实施气道管理促进胸外科患者加速康复临床案例分享审批编号:CN-2217

有效期：2018/6/18 仅供医疗专业人士参考，详细处方资料备索主要内容Chapter1围手术期气道管理的实施背景临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理小结支气管痉挛基础肺疾病恶化围手术期患者面临多种气道问题肺部并发症气道症状1.QueirósCS,AbelhaF.Postoperativepulmonarycomplicationsandstrategiestopreventthemintheperioperativeperiod:areview[J].2015.咳嗽咳痰声音嘶哑气道干燥呼吸衰竭和通气时间延长阻塞性睡眠呼吸暂停综合征急性呼吸窘迫综合征肺不张气短咽痛肺部并发症危害严重，影响预后1.AgostiniP,CieslikH,RathinamS,etal.Postoperativepulmonarycomplicationsfollowingthoracicsurgery:arethereanymodifiableriskfactors[J].Thorax,2010,65(9):815-8.不同类别手术中肺部并发症的发生率1胸外科肺部并发症发生率较高术后气道症状普遍存在，不容忽视咳嗽咳痰18.5%~32%气短10%咽痛14.5%声音嘶哑50.1%气道干燥70.5%即使在非气管插管患者中发生率也达到3.3%~17.5%[2]插管患者24%~100%会发生术后呼吸道不适症状[1]1.ChristensenAM,WillemoeslarsenH,LundbyL,etal.Postoperativethroatcomplaintsaftertrachealintubation.[J].BJA:BritishJournalofAnaesthesia,1994,73(6):786-7.2.HigginsPP,ChungF,MezeiG.Postoperativesorethroatafterambulatorysurgery.BritishJournalofAnaesthesia2002;88:582–4.权威指南共识强调

气道管理是促进加速康复的重要环节围手术期气道管理是加速康复外科的重要组成部分，可有效减少并发症、缩短住院时间、降低再入院率及死亡风险、改善患者预后，减少医疗费用《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》《中国神经外科重症患者气道管理专家共识《中国加速康复外科围手术期管理专家共识》《多学科围手术期气道管理专家共识》1.中国加速康复外科专家组.中国加速康复外科围手术期管理专家共识(2016)[J].中华外科杂志,2016,54(6):413-418.2.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):641-645.3.中华医学会呼吸病学分会《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》制定专家组.雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识[J].中华医学杂志,2016,96(34):2696-2708.4.中华医学会神经外科学分会.中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)[J].中华医学杂志,2016,96(21):1639-1642.《多学科围手术期气道管理专家共识》

明确提出围手术期气道管理措施术前术中术后药物治疗术前危险因素、风险评估及防治术前危险因素术前风险评估防治措施常用气道管理药物治疗方案抗菌药物糖皮质激素支气管舒张剂粘液溶解剂术后危险因素及防治术后危险因素防治措施01020304术中危险因素评估及防治术中危险因素防治措施1.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):共识强调：高危人群应进行重点管理010203040506070809010203040506070809年龄>65岁健康状况和其他危险因素既往治疗史肺部基础疾病及其它胸部疾病吸烟指数大于400年支气管定植菌哮喘或气道高反应性肺功能临界状态或低肺功能肥胖BMI≥28kg/m2

需综合考虑患者身体状况及既往病史，主要包括以下9个方面：1.支修益,何建行,刘伦旭,等.多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)[J].中国胸心血管外科临床杂志,2016,3(7):主要内容Chapter2围手术期气道管理的实施背景临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理小结华西医院：胸外科患者围手术期气道管理经验既有管理体系:围手术期肺癌患者肺康复管理流程术前准备（戒烟管理）术日当天护理术后功能锻炼术后管路护理入科宣教年龄吸烟史基础心肺疾病肺功能心肺运动试验PEF术前评估周期7-14天药物和物理康复训练选择合适

手术方式手术周期3-7天药物和物理术后康复以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考主要宣教内容术前准备（戒烟管理）、术日当天护理、术后功能锻炼（肺康复训练讲解）、术后管路护理，等围术期医护管理管理流程——入科宣教宣教是患者进入外科治疗第一站，可帮助患者了解治疗过程、提高心理接受度、提高患者依从性和配合度以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考管理流程——术前评估高危人群：FEV1value1<1.5LFEV1%<70%年龄>65岁吸烟指数>400年支合并中重度慢阻肺存在气道高反应性PEF＜250L/min以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考药物康复尤其针对合并慢阻肺或肺功能差的患者，术前的祛痰平喘药物康复，能有有效的降低术后并发症发生风险运动训练提高患者心肺耐力，增强患者的手术耐受能力呼吸训练有效的呼吸训练，能够促进术后肺复张，减少肺部相关并发症的发生率管理流程——制定康复锻炼方案以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考根据患者综合评估的结果，制定个性化康复锻炼方案术前评估——基本资料和既往史以上为华西医院分享的临床病例，仅供医疗专业人士参考1、年龄>65岁2、吸烟史：60年支，戒烟40年3、具有咳嗽、痰气道症状4、肺功能差病史分析临床案例分享患者，男，71岁，左肺下叶背段原发性肺癌合并慢阻肺基本资料体征1、湿啰音2、左肺下叶实变3、左肺各级支气管粘膜肿胀4、左肺下叶支气管阻塞影像学表现术前评估——基本资料和既往史临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考PET/CT检查结果血液学检查结果术前评估——实验室检查临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考PEF测试患者PEF测试结果为240L/min，提示患者心肺运动耐力尚可，咳嗽效力轻度减损建议应用综合肺康复训练改善PEF一项17000名大样本的实验表明，PEF<250的人群肺部相关疾病的发生率更高，寿命更短。而多项实验结果认为PEF的大小与咳嗽咳痰能力有关，进而影响术后排痰的能力。应用综合肺康复训练改善PEF后，可减少术后肺部并发症风险。危险因素分析临床案例分享术前评估——PEF测试以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考血气分析2015.3.24吸氧前吸氧后2015.3.30康复后术前评估——实验室检查临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考术前评估-----静态肺功能静态肺功能静态肺功能检查结果FEV11.56L80.3%FVC2.95117.5MVV62.9474.7%DLCO135.3%

听诊有明显哮鸣音，因而康复训练分析和处置临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考制定危险因素防治方案——共识推荐高危因素术前管理方案管理方案病史年龄≥65岁或吸烟史≥400年/支且戒烟≧15天②+③+④①抗感染（备选）（有明确的应用证据）②祛痰③消炎和平喘：④激励式肺量计吸气训练:（必需）⑤功率自行车运动训练⑥爬楼梯训练

气管定植菌①+②+③+④气道高反应性（BHR）②+③+④呼吸末峰值流速(PEF)PEF<250L/min②+③+④+⑤或⑥肺功能临界状态(MPE)②+③+④+⑤或⑥《多学科围手术期气道管理专家共识（2016）》合并肺部并发症高危因素患者的术前防治方案共识推荐③消炎和平喘-药物治疗方案对合并慢阻肺或消除患者，推荐在术前3~7d和术后3~7d进行雾化吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂治疗，每日2次，如布地奈德剂量为2mg/次+硫酸特布他林雾化吸入5mg/次哮喘患者术前预防性应用雾化吸入糖皮质激素及支气管扩张剂可降低术中支气管痉挛发生风险。如硫酸特布他林雾化吸入5mg/次，每日2~3次，疗程7~14d以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考特布他林与布地奈德联合雾化

具有协同增效作用P.J.Barnes.EurRespirJ2002;19:182–191CristianaStellato.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):255–263.Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.速效2受体激动剂高剂量吸入激素加强激素受体敏感性1促进气道细胞膜上2受体合成1减轻创伤应激降低气道阻力减少术后气道并发症舒张气道平滑肌抑制气道高反应性非基因作用2减少局部微血管渗漏3

缓解支气管痉挛控制气道非特异性炎症3强度：(220-年龄)*80%时间：30分钟方法：四肢生物反馈训练仪NEUSTEP频率：每天1-2次，共10次高危因素：1、年龄>65岁2、吸烟史：60年支3、气管定植菌4、PEF﹤250L①＋②＋③＋④＋⑤＋⑥＋⑦训练方案1、莫西沙星，0.4ivgtt,Qd2、盐酸氨溴索30mg,ivgtt,Q8h；3、普米克令舒+博利康尼，4ml+2ml/time，2time/d4、激励式肺量计吸气训练：在非睡眠时间，每2小时重复一组训练，每组进行6-10次训练，7d5、呼吸控制：一天3组，每组15次，7d.6、功率自行车运动训练：每次约30min，每天２次，疗程为7d7、爬楼梯训练：每次约３０ｍｉｎ，每天２次，疗程7d。再评估手术诊断：左肺下叶鳞癌高血压病重度慢阻肺临床案例分享制定康复锻炼方案——临床实践康复锻炼方案以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考CASEREPORT雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗雾化吸入布地奈德2mg/次雾化吸入硫酸特布他林5mg/次疗程：2次/每天，3-7天祛痰治疗盐酸氨溴索注射液30mg,每天3次,静滴；制定康复锻炼方案——药物治疗临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考腹式呼吸训练：患者取平卧位，集中精神，全身放松，经鼻缓慢深吸气到最大肺容量后稍屏气，然后用口缓慢呼气，吸气时膈肌下降，腹部外凸；呼气时膈肌上升，腹部内凹。连续进行20次-30次（总时间约15min-30min），每天早、晚各进行1次训练。吸气训练器训练（VOLDYNE5000呼吸训练器）：患者取坐位，正常呼气后用嘴含紧吸气嘴，以大的吸气量把小球吸上筒腔的顶端不动，屏气2s-3s，然后移开吸气嘴，缩唇慢呼气，重复练习，每天8-12组（每2小时一次），每组12-20次。以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考制定康复锻炼方案——呼吸功能锻炼临床案例分享功率自行车训练方法：阻力均为27瓦，要求6min之内尽可能快速的运动，如果患者觉得累或气紧可以减慢速度或者停止运动，恢复后继续运动。登楼梯训练登楼梯简单易行、可操作性强，容易在临床上得到推广。早在2000年，已有多项研究表明爬楼梯高度与手术术后并发症的关系。以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考制定康复锻炼方案——运动训练临床案例分享以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考制定康复锻炼方案——有氧训练临床案例分享有氧运动（运动耐力训练）使用nustep（VolumetricExerciser,HUDSONRCI2500,USA）锻炼方法锻炼时间30min，一天一次以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考康复后评估临床案例分享PEF:290L/min

PEF测试术后病理分期：T2aN2M0术后EGFR检测（-），ALK-V（-）术后1月治疗方案：胸腺肽-a1：1.6mgiHBiW术中——选择合适的手术术式临床案例分享1、左肺下叶切除术+系统淋巴结清扫术2、开胸手术以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考评估

圣乔治心肺评估EORTC-43肺功能FEV1+预计值FVC+预计值FEV1/FVCPEF6分钟距离能量消耗肺部相关并发症其他临床指标住院费用住院天数抗生素使用情况以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考患者术后综合情况评估肺炎1发热：口腔温度＞38°C，肺外无病灶。最高体温应在24内小时内报告。2痰液微生物感染阳性3抗菌药延长使用时间，提高剂量或改变药物肺不张1胸部影像学检查显示肺不张/实变2在室内，呼吸困难或SpO2＜90%肺栓塞1肺动脉血管造影显示栓塞2呼吸困难或SpO2＜90%，使用抗凝药后缓解呼吸/心衰竭或ARDS需要气管插管，通气维持或特护病房支气管胸膜瘘纤维支气管镜显示支气管胸膜瘘皮下气肿1持续＞15天2需要皮下切口或手术治疗咯血1持续＞3天，药物治疗疗效不足2

需要手术治疗胸膜积液1引流管＞15天2需要再次留置引流管乳糜胸1每日引流量＞500ml（＞3天，正常饮食),需要药物治疗（如IL-2)2需要手术治疗空气泄漏1持续超过15天2需要治疗，如再次留置引流管，吸引器（＞7天），或手术治疗以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考术后评估肺部并发症发生风险术后肺部并发症危险因素主要内容Chapter3围手术期气道管理的实施背景临床案例：肺癌合并慢阻肺患者的围手术期气道管理小结肺康复获益

通过围手术期肺康复训练，提高肺功能，为合并高危因素的患者提供手术机会1。手术

近年的研究结果提示我们手术前后肺部并发症的发生（尤其是术后肺部感染）与肺癌患者术前就存在高危因素（如慢阻肺、长期吸烟、肺功能差等）有关1。肺部并发症

手术期前后针对肺癌合并高危因素患者(尤其慢阻肺）的肺康复治疗可以作为其干预的有效手段，减少肺部并发症1。心肺能力

肺癌患者进行患者术后肺部并发症发生的主要原因是痰液分泌增加和排出障碍，药物处理可以减少痰液分泌，而物理康复（呼吸训练、有氧运动等）则可以增加患者运动耐力，减轻呼吸困难症状和疲劳感。甚至在一次康复计划完成后获益还将持续，即使康复计划结束了获益也不会停止1,2。高危因素

1苏建华等.影响肺癌手术住院费用和快速康复的临床因素分析.中国肺癌杂志.2014;17(7):536-5402赵光强等.快速康复外科在肺癌手术中的应用研究.中国肺癌杂志.2010;13(2):102-106小结——围手术期气道管理获益以上为华西医院临床经验分享，仅供医疗专业人士参考谢谢如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:博利康尼简明处方资料如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:仅供医疗专业人士参考，详细处方资料备索普米克令舒简明处方资料【适应症】

治疗支气管哮喘。

可替代或减少口服类固醇治疗。

建议在其他方式给予类固醇治疗不适合时应用吸入用布地奈德混悬液。

【用法用量】

使用方法详见“如何使用普米克令舒？”吸入用布地奈德混悬液。

如果发生哮喘恶化，布地奈德每天用药次数和(或)总量需要增加。

吸入用布地奈德混悬液应经合适的雾化器给药。根据不同的雾化器，病人实际吸入的剂量为标示量的40～60%。雾化时间和输出药量取决于流速、雾化器容积和药液容量。对大多数雾化器，适当的药液容量为2～4毫升。

吸入用布地奈德混悬液在贮存中会发生一些沉积。如果在振荡后，不能形成完全稳定的悬浮，则应丢弃。

起始剂量、严重哮喘期或减少口服糖皮质激素时的剂量：

成人：一次1～2mg，一天二次。儿童：一次0.5～1mg，一天二次。维持剂量维持剂量应个体化，应是使病人保持无症状的最低剂量。

建议剂量：

成人：一次0.5～1mg，一天二次。儿童：一次0.25～0.5mg，一天二次。仅供医疗专业人士参考，详细处方资料备索如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通邮件：China.AZDrugSafety@或免费热线4008208116或直线电话/p>

阿斯利康（中国）地址:上海市浦东新区亮景路199号和245号（201203）电话:(86-21)60302288传真:(86-21)58355078web:普米克令舒简明处方资料【不良反应】

在使用吸入用布地奈德混悬液治疗的儿童患者中曾报告过下列不良反应。常见的不良反应发生率基于三项在美国进行的双盲，安慰剂对照临床研究，共计945名年龄在12个月到8岁患者（其中12个月至2岁患者98名，2至4岁患者225名，4至8岁患者622名）接受吸入用布地奈德混悬液（每日0.25到1mg，为期12周）或安慰剂的治疗。吸入用布地奈德混悬液组不良事件的发生率和性质与安慰剂组相当。样本中含有605例男性患者和340例女性患者。患者报告的发生率≥3%的不良事件有呼吸系统感染鼻炎、咳嗽、中耳炎、病毒性感染、念珠菌病、胃肠炎、呕吐、腹泻、腹痛、耳感染、鼻出血、结膜炎、皮疹等。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，且在吸入用布地奈德混悬液组发生率超过安慰剂组的所有不良事件。在至少一个药物治疗组中发生率在3%或3%以上的，