癌痛规范化治疗

关于癌痛规范化治疗第1页，课件共39页，创作于2023年2月序言定义

WHO与疼痛协会定义：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快感觉和情感体念验。

癌痛定义:是癌症及抗癌治疗所致的疼痛。通常为慢性疼痛，是疾病的一种。表现为持续的、漫长的甚至伴随生命终结，严重影响睡眠，干扰患者生活质量，造成心理创伤第2页，课件共39页，创作于2023年2月序言疼痛——主观感受

相信患者的主诉患者说痛，就是痛患者说有多痛，就有多痛第3页，课件共39页，创作于2023年2月五大生命体征呼吸、脉搏、血压、体温疼痛＋2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认第4页，课件共39页，创作于2023年2月无痛无痛简单的说就是：无痛休息无痛活动无痛睡眠第5页，课件共39页，创作于2023年2月疼痛必须量化评估—

面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者第6页，课件共39页，创作于2023年2月癌性疼痛治疗病因治疗：包括放疗，化疗，手术治疗。药物治疗:非甾体类药物，弱阿片类药物，强阿片类药物辅助用药；遵循三阶梯止痛原则进行治疗。其他治疗手段：神经介入，毁损，脊髓电刺激，鞘内药物输注泵植入，经皮电刺激。第7页，课件共39页，创作于2023年2月

药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。规范化疼痛处理(GPM)第8页，课件共39页，创作于2023年2月1、口服给药2、按阶梯给药3、按时给药4、剂量个体化5、注意具体细节WHO三阶梯镇痛原则第9页，课件共39页，创作于2023年2月1—口服给药尽量选择无创、简便、安全的给药途径首选口服给药除非急性疼痛口服不能耐受不能吞咽口服吸收障碍第10页，课件共39页，创作于2023年2月2—三阶梯镇痛方案

NSAID类药物±辅助药物弱阿片类药物(可待因WHO）曲马多±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物(WHO-吗啡)±非阿片类镇痛药±辅助药物疼痛消失轻度疼痛中度重度第11页，课件共39页，创作于2023年2月NCCN“第二阶梯”的淡化

临床实践证明，将强阿片类药物用于第二阶梯中度癌痛患者，只是在剂量比重度癌痛患者小一些，同样取得很好的止痛效果。

羟考酮控释片被明确规定可同时用于中、重度疼痛。第12页，课件共39页，创作于2023年2月3—个体化给药什么是个体化给？根据疼痛的强度、性质、对生活质量的影响、经济能力，为患者个体化选药，确定主要用药、用药剂量、辅助用药、爆发疼痛的处理对麻醉药品是否敏感个体间存在很大的差异，所以阿片类药物没有标准用量凡是能使疼痛得到控制，并使不良反应降到最低，患者能够耐受就是最佳方案第13页，课件共39页，创作于2023年2月4—按时给药

按规定的时间给药，如：吗啡缓释片给药为每12小时给药一次，无论当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，以保证疼痛的连续缓解。

因此，控缓释药物临床使用日益广泛，以控缓释阿片药物作为

止痛基础用药，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对

症处理。

第14页，课件共39页，创作于2023年2月5—注意具体细节指止痛治疗中可能影响止痛效果的所有潜在因素癌痛全面的评估准确的药物治疗患者的心理、精神、宗教信仰、经济状况、家庭社会等第15页，课件共39页，创作于2023年2月常用癌痛镇痛药物01非阿片类药物（NSAIDS）02阿片类药物03辅助用药第16页，课件共39页，创作于2023年2月非甾体抗炎镇痛药NSAIDS癌痛治疗基础的第一阶梯用药解热、镇痛、抗炎无耐药与依赖性用药有极量—天花板效应第17页，课件共39页，创作于2023年2月作用机制花生四烯酸环氧化酶前列腺素炎症、疼痛维护肾及血小板功能保护胃、十二指肠粘膜抗炎（对乙酰氨基酚除外）镇痛胃肠毒性（主要COX1）肾毒性（主要COX1）心脏毒性（主要COX2）现有的NSAID{X→第18页，课件共39页，创作于2023年2月NSAIDs分类COX-2抑制剂传统NSAIDs昔布类塞来昔布水杨酸类

阿司匹林

苯胺类对乙酰氨基酚

有机酸类奈基烷酸奈丁美酮吲哚类（乙酸）

吲哚美辛舒林酸

烯酸类

美洛昔康

丙酸类奈普生

布洛芬双氯芬酸COX-2抑制剂于99年后应用于临床COX-2抑制剂：选择性COX-2抑制剂传统NSAIDs：非选择性COX-2抑制剂第19页，课件共39页，创作于2023年2月临床使用NSAIDS时应遵循以下原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚任何NSAIDS不宜长期大量使用不推荐两种NSAIDS同时使用（疗效不增、副作用增加），尤其对乙酰氨基酚与NSAIDS合用，可明显增加肾乳头坏死的肾毒性的危险。无胃肠溃疡或出血危险因素时，可选择非选择性COX，同时考虑联合预防消化道溃疡（如：抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等）长期使用者应避免使用非选择性NSAIDS需NSAIDS治疗的老年人，应首选COX2抑制剂；同时合并心血管疾患，最好不选NSAIDS止痛，可选用对乙酰氨基酚或是弱阿片类替代

可见，NSAIDS的不良反应与程度与用药种类、连续使用时间、剂量密切相关第20页，课件共39页，创作于2023年2月

非甾类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应

NSAID镇痛药物日用剂量上限第21页，课件共39页，创作于2023年2月

美国FDA发布对乙酰氨基酚的安全性信息

要求在含对乙酰氨基酚的复方镇痛制剂的说明书中,增加黑框警告，突出其具有严重肝损伤和过敏反应的潜在风险1.FDAConsumerHealthInformation/U.S.FoodandDrugAdministrationJANUARY2011第22页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物2011年NCCN癌痛指南

阿片类药物在癌痛综合处理中处于核心地位。吗啡缓释片是WHO推荐使用的首选药物，羟考酮、芬太尼是吗啡之外的常用的强阿片类药物

第23页，课件共39页，创作于2023年2月

阿片类药物的合理选择最佳的镇痛药物选择取决于疼痛强度，治疗史和伴随疾病。美国最常用的阿片类药物为：吗啡、芬太尼、羟考酮和氢吗啡酮。如一种阿片类药物副作用大，可更换等效剂量的其他阿片类药物。不推荐癌痛治疗的药物：哌替丁、或安慰剂等。

第24页，课件共39页，创作于2023年2月为什么不推荐长期使用即释吗啡？25NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量第25页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物作用机制作用机制作用于外周神经的阿片受体与感受神经元上阿片受体结合，抑制P物质释放，从而阻止疼痛传入脑内作用于大脑、脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛的抑制作用第26页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物治疗的两个阶段短效阿片药物的剂量滴定阶段：目的尽快止痛，确定有效止痛剂量，稳定控制疼痛。控缓释阿片药物的维持阶段：延长给药时间，简化治疗，比比因夜间服药而影响睡眠第27页，课件共39页，创作于2023年2月未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物第28页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物耐受患者的疼痛处理第29页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物不良反应及防治寻求最佳治疗方案NCCN成人癌痛指南：阿片类药物比NSAIDS更安全、有效，第一阶梯止痛药潜在的毒性风险比阿片类药物更高主要副作用

便秘（应及早防治）

尿储留

恶心呕吐谵妄

精神错乱与中枢神经毒性反应瘙痒

阿片类药物过量与中毒眩晕

嗜睡和过度镇静除便秘外，多数是暂时的、可耐受的，随给药时间延长而缓解或消失。预防性治疗可有效减轻不良反应。口服、按时给药避免过高的血药浓度峰值，可有效减轻不良反应。第30页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物不良反应及防治便秘的预防排除形成便秘的可逆因数，如：改变排便条件，增加膳食纤维与液体摄入量便秘的药物治疗主要包括：粪便软化剂：多库酯钠、乳果糖、聚乙二醇、山梨醇刺激性泻剂：番泻叶、酚酞、石蜡油

便秘的一线药物：复合制剂如：多库酯钠丹蒽醌胶囊、车前番泻颗粒等

便秘的二线药物：乳果糖、聚乙二醇、山梨醇

严重便秘_口服液体石蜡（口感差。可致腹痛、电解质紊乱，多次使用还影响脂溶性维生素吸收，晚期癌痛患者避免使用）

中药是我国便秘防治的一大特色：麻仁润肠丸

第31页，课件共39页，创作于2023年2月恶心、呕吐预防对恶心、呕吐倾向患者（如化疗前）提前给予止吐药物对患者服用可能造成恶心止吐的药物（如阿片类），同时给予止吐药，一旦出现先兆，尽早按时服用治疗应遵循以下原则一旦出现按时给予止吐药，而不是呕吐发生时临时给予选择一种止吐药至最佳剂量，效果不满意在联合另一种药物，疗效差是换另一类药物，而不是同类药物间转换联合治疗优于单独给药第32页，课件共39页，创作于2023年2月恶心、呕吐常用药物作用于中枢的药物多巴胺受体拮抗剂：胃复安、多潘立酮、氟哌啶醇5-HT3拮抗剂：格拉司琼、托烷司琼（可致便秘、甚至肠梗阻）前庭或视系统传入冲动增多所致呕吐可选择抗组胺药、东莨菪碱姑息治疗：地塞米松联合胃复安焦虑所致恶心呕吐：苯二氮卓类药物中枢神经系统P物质受体（NK-1受体）拮抗剂：阿瑞匹坦（临床常用于治疗高致吐化疗药物诱发的急性、延迟性呕吐；阿片类药物所致的顽固性呕吐）第33页，课件共39页，创作于2023年2月精神错乱及中枢神经毒性反应哌替啶易产生中枢神经毒性反应去甲哌替啶—哌替啶的毒性代谢物，半衰期长易蓄积（颤栗、震颤、抽搐、癫痫等）哌替啶口服生物利用度差，重度疼痛口服需加大剂量，此时中枢神经系统毒性明显增加第34页，课件共39页，创作于2023年2月阿片类药物过量和中毒主要表现为呼吸抑制，呼吸次数＜8次，发绀、针尖样瞳孔、嗜睡状至昏迷、骨骼肌松弛、皮肤湿冷。严重可致呼吸暂停、循环衰竭、心脏停搏、死亡疼痛本身是阿片的天然拮抗剂，也是呼吸抑制的天然拮抗剂解救治疗建立通畅的呼吸通道呼吸复苏使用阿片拮抗剂：纳洛酮0.4mg→10ml生理盐水，静脉推注，必要时每两分钟增加0.1mg.严重呼吸抑制可以每2-3分钟就重复给药，直至自主呼吸恢复。第35页，课件共39页，创作于2023年2月癌痛治疗的辅助用药癌痛的任何阶段都可以根据病情选择辅助用药抗抑郁药物：三环类抗抑郁药对多种神经病理性疼痛有效，镇痛所需剂量远低于抗抑郁的剂量，可有效避免不良反应，如：多塞平、阿米替林。其他抗抑郁类药如：氟西汀、文拉法辛抗惊