prt与nsaid导致的消化道黏膜损伤课件

prt与nsaid导致的消化道黏膜损伤ppt课件目前一页\总数三十页\编于十六点2非甾体类抗炎药（NSAIDs）全球应用最广泛的药物

-抗炎、镇痛、解热、抗血小板凝聚治疗风湿性疾病RA，OA预防心脑血管疾病ASC，PCI(经皮冠状A介入术)，DES（置入药物洗脱支架）预防结直肠息肉、结肠癌早老性痴呆？每天3000万人服用NSAIDs，全球使用者达5亿中华消化杂志2003；23（12）748-750目前二页\总数三十页\编于十六点NSAIDs相关性胃病的发生率约19%应用NSAIDs者会出现上腹部不适、隐痛、恶心、呕吐、上腹饱胀、嗳气、食欲减退等症状。而50%-80%的NSAIDs治疗患者导致的消化道并发症为非症状性的接近一半长期应用NSAIDs者经内镜检查有上消化道黏膜损伤

1520%的NSAIDs应用者内镜下可发现胃溃疡，5-8%的内镜下可发现十二指肠溃疡Drugs,1997,53(1);6-19.Gastroenterology,2001;120:594–606.JPainandSymptManag,2003,25:S32-40目前三页\总数三十页\编于十六点NSAIDs导致胃粘膜损伤：高危因素服用NSAID者增加2-4倍胃肠道损伤的风险RevGastroenteroldisord.2003;3(4)30-39高危因素危险增加(倍数)年龄>65岁2.5-3.5高剂量/多种NSAID（NSAID+Aspirin）2-4同用抗凝药（warfarin等）3同用激素2溃疡病史/近期出现溃疡并发症10目前四页\总数三十页\编于十六点如何预防NSAIDs相关性胃肠损害？美国胃肠病学会：AGA2006GI低危组无危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDsGI中危组1~2个危险因素选择使用导致溃疡危险性最小、最低有效剂量的NSAIDs＋PPI/胃粘膜保护剂GI高危组3个危险因素/合用激素/Aspirin/Warfarin激素：COX-2抑制剂Aspirin

：COX-2抑制剂+PPI/胃粘膜保护剂warfarin

：COX-2抑制剂+胃粘膜保护剂GI极高危组近期出现溃疡并发症者避免同时使用各种NSAIDCOX-2抑制剂+PPI/胃粘膜保护剂目前五页\总数三十页\编于十六点波利特®具有最高的pKa解离值●pKa是PPI活化能力的衡量指标●pKa值越高，PPI在分泌小管内

的活化成分(离子型药物)浓度越高，抑酸效果越快,越强，越持久[活化型][原型]10Pka-pH=BiolChem.1997;272(36):22438-22446AlimentPharmacolTher2002:16(suppl.1):31-33目前六页\总数三十页\编于十六点抑制多数区域胃腺上的质子泵在弱酸环境下充分抑制质子泵抑酸更强更持久波利特®最高pKa解离值的意义目前七页\总数三十页\编于十六点波利特更快速有效地抑制胃酸8名日本男性健康志愿者接受三向交叉试验24小时监测胃内PH值*p<0.01vs.治疗前

(Pairedt-test)AlimentPharmacolTher2002;16:1811-1817目前八页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑恢复因萘普生导致的

胃黏液和黏蛋白分泌的失衡目前九页\总数三十页\编于十六点临床试验设计双盲，安慰剂对照，交叉试验,健康志愿者，Hp阴性，n=21萘普生500mgBID

+雷贝拉唑20mgQD治疗前治疗后胃液收集和分析萘普生500mgBID

+安慰剂0天1周洗脱期2周治疗前治疗后0天1周萘普生500mgBID

+雷贝拉唑20mgQD萘普生500mgBID

+安慰剂DigestiveDiseasesandSciences,2005,50(2):357–365目前十页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑恢复因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少DigestiveDiseasesandSciences,2005;

50(2):357–365∗P=0.003,萘普生/安慰剂vs基线.∗∗P=0.003,萘普生/雷贝拉唑vs萘普生/安慰剂.在五肽胃泌素刺激下目前十一页\总数三十页\编于十六点结论萘普生加服雷贝拉唑显著恢复：在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的黏蛋白分泌的减少(P=0.003)在基础环境下萘普生引起的胃黏液分泌减少

（增加47%;P<0.01)

在五肽胃泌素刺激下，因萘普生导致的胃黏液分泌的减少（增加22%）DigestiveDiseasesandSciences,2005;50(2):357–365目前十二页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑增加黏液和黏蛋白的含量雷贝拉唑是唯一的经测试（奥美拉唑，兰索拉唑）能增强实验动物的胃粘蛋白含量的PPI

1雷贝拉唑这种独特的药理作用最近已经在人类中证实2

：给药7天后，雷贝拉唑使胃液中胃黏液的含量显著增加了124%(P<0.001)，胃黏蛋白的含量显著增加了167%(P<0.0001)21.TakiuchiH,AsadaS,UmegakiE,etal.:Effectsofprotonpumpinhibitors:omeprazole,lansoprazole,andE-3810onthegastricmucin.1404P,1994(abstract)2.DigDisSci2003;48(2):322-328N=21asymptomatic,H.pylori-negativevolunteers目前十三页\总数三十页\编于十六点DigDisSci2003;48(2):322-328雷贝拉唑显著增加胃液中黏液和黏蛋白的含量双盲交叉试验********p<0.05**p<0.001***p<0.000121例Hp阴性志愿者接受1周雷贝拉唑治疗目前十四页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑保护因阿司匹林引起的

胃十二指肠粘膜损伤AlimentPharmacolTher2008,27,498–503目前十五页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑组使服用阿司匹林后第2天胃后壁的

平均病变数量显著减少，使第4天十二指肠球部的病变数量显著减少AlimentPharmacolTher2008,27,498–503健康志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂Day4胃前壁Day4Day4Day2胃前壁Day2胃后壁Day4胃后壁Day2十二指肠球部Day4十二指肠球部n=15每组目前十六页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑组使服用阿司匹林后第2天和第4天

胃十二指肠黏膜的Lanza#评分显著减少AlimentPharmacolTher2008,27,498–503随机，双盲，安慰剂对照试验#Lanza评分用于观察胃十二指肠黏膜的损伤程度健康志愿者服用阿司匹林和雷贝拉唑20mg或安慰剂n=15目前十七页\总数三十页\编于十六点结论雷贝拉唑成功预防阿司匹林引起的胃及十二指肠黏膜糜烂，并降低Lanza评分。AlimentPharmacolTher2008,27,498–503目前十八页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑可以有效治疗NSAID引起的溃疡目前十九页\总数三十页\编于十六点试验设计本统计调查对象包括38名接受NSAID治疗的病人，上消化道内视镜检查发现溃疡病变（开放溃疡）直径≥3毫米雷贝拉唑：10mg,q.d.根据症状严重程度可提高到20mg,q.d.

标准治疗时间为8周(在胃或吻合口溃疡的情况下)，十二指肠溃疡的治疗时间为6周在开始治疗和治疗结束时行内镜检查WorldJGastroenterol2009;15(40):5097-5102目前二十页\总数三十页\编于十六点雷贝拉唑可以有效治疗NSAID引起的溃疡WorldJGastroenterology2009;15(40):5097-5102胃和吻合口溃疡治疗8周，十二指肠溃疡治疗6周*一人从10mg转为20mg，一人从20mg转为10mgＮＳＡＩＤ：双氯芬酸钠、洛索洛芬、氯诺昔康10mg组20mg组改变剂量组*总计胃溃疡71.4%(15/21)75.0%(9/12)50%(1/2)71.4%(25/35)十二指肠溃疡66.7%(2/3)--66.7%(2/3)总计70.8%(17/24)75.0%(9/12)50%(1/2)71.1%(27/38)内镜下治愈率目前二十一页\总数三十页\编于十六点PPI越依赖CYP代谢,控酸程度越有差异Aliment.PharmacolTher.1999；13(Suppl.3),27-36DigestLiverDis2002:34:461-467目前二十二页\总数三十页\编于十六点波利特®与由细胞色素P450酶系统代谢的药物相互作用的可能性很低药物相互作用PPI镇静催眠药地西泮抗凝药华法林抗癫痫药苯妥英平喘药茶碱免疫抑制剂他克莫司

波利特®-----奥美拉唑+++-？兰索拉唑---*+泮托拉唑-----埃索美拉唑+++?？+有相互作用-无相互作用？无数据*矛盾的结果Drugsafety2006;29(9):769-784目前二十三页\总数三十页\编于十六点氯吡格雷通过抑制血小板凝集而应用于急性冠脉综合症和经皮冠状动脉介入治疗AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiology针对这些病人推荐使用氯吡格雷和阿司匹林但此类药物具有增加消化道溃疡及胃肠道出血的潜在风险为降低此类风险，美国心脏病学会基金会（ACCF）、美国胃肠道疾病学会（ACG）以及美国心脏协会（AHA）于2008年联合发表专家共识，建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者积极应用质子泵抑制剂（PPI）。

建议为接受抗血小板或/和NSAIDs治疗的患者

积极应用质子泵抑制剂（PPI)JAMA.2009Aug26;302(8):849-57JClinPharmacol.2009May;49(5):506-12

AmCollofCardio,AmCollofGastroenterol,AmHeartAsso.2008expertconsensusdocumentonreducingthegastrointestinalrisksofantiplatelettherapyandNSAIDuse.JGastroenterol.2008;103:2890-2907目前二十四页\总数三十页\编于十六点氯吡格雷也主要通过P450酶代谢1,2低剂量阿司匹林激活体内CYP2C19活性3氯吡格雷与奥美拉唑同时服用，由于都通过CYP2C19代谢，氯吡格雷的有效性降低，从而增加心血管事件的发生机率41.NEnglJMed.2009Jan22;360(4):363-752.PolArchMedWewn.2009Sept;119:564-83.Clinicalpharmacologyandtherapeutics.2003.73(3):264-2714.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology2010;56(24):1-16

氯吡格雷通过CYP2C19酶代谢目前二十五页\总数三十页\编于十六点奥美拉唑与氯吡格雷相互作用的机制细胞色素P450(CYP2C19)：氯吡格雷与奥美拉唑的共同代谢途径，奥美拉唑可竞争性抑制CYP2C19活性降低活性氯吡格雷血药浓度降低血小板聚集抑制率心血管事件发生率可能上升NEnglJMed.2009;360(4):363-375.目前二十六页\总数三十页\编于十六点MEDCO研究显示：部分PPI显著削弱了氯吡格雷的效应主要心血管不良事件发生风险（%）n=2307n=3257n=1653n=785与单用氯吡格雷相比，P<0.0001

https://medcoresearch/servlet/JiveServlet/download/1169-6-1079/SCAI_PPI_Agents_FNL_clinical_brief.pdf目前二十七页\总数三十页\编于十六点波利特®与氯吡格雷同用不影响血小板聚集前瞻研究：127例冠状动脉疾病患者分两组：雷贝拉唑组n=29;无雷贝拉唑组n=98。所有人服用氯吡格雷

AbstractsfromScientificSessionsAHA2009,

Circulation

2009,120,(18)S1033,Supplement

P=NS目前二十八页\总数三十页\编于十六点波利特®与华发林合用，相比于其他PPI，

未观察到血小板凝集延迟和出血事件雷贝拉唑组10mg/天n=114兰索拉唑组15mg/天n=126P心肺分流术时间122.9+44.9121.9+42.3n.s.术后引流量(ml)538.2+416.9461.5+315.9n.s.需血小板输注的患者25(21.9%)19(15.1%)n.s.INR*(手术后4天)1.66+0.872.06+1.030.0011出血事件070.0151*INR(internationalnormalizedratio):反