甲状腺合并心脏病临床治疗

关于甲状腺合并心脏病临床治疗第1页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程第2页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程第3页，课件共45页，创作于2023年2月降低风险因素预防心血管事件药物治疗风险因素的控制控制血压控制糖尿病戒烟适当运动控制胆固醇清淡饮食患者教育

亚临床甲减？？？AHA/ACCGuideline.Circulation.2006;113:2363-2372.第4页，课件共45页，创作于2023年2月预防CHD和卒中事件再发的建议

-----强化去风险因素的生活方式鼓励已诊断为CHD和/或卒中者停止吸烟，且不吸烟者尽可能避免被动吸烟采取可能减少血管病再发的膳食模式（低盐低脂饮食）参加有规律的轻至中等强度的运动针对超重或肥胖患者，通过低能量膳食结合增加身体活动来降低体重限制饮酒量（不超过3单位饮酒量）WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）第5页，课件共45页，创作于2023年2月抗高血压药物降脂药物降血糖药物抗血小板药物ACEI、ß受体阻滞剂及抗凝治疗的应用甲状腺疾病控制？？？WHO心血管风险评估和管理袖珍指南（2008版）预防CHD和卒中事件再发的建议

-----强化去风险因素的药物控制第6页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程第7页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减是心血管疾病的独立危险因素之一HakAEetal.AnnInternMed.2000;132(4):270-8Rotterdam研究证实：TPO抗体：抗甲状腺过氧化物酶抗体危险比动脉粥样硬化心肌梗死正常甲功亚临床甲减亚临床甲减TPO抗体阳性TPO抗体阳性3.532.521.510.501.1-2.61.5-6.31.3-4.01.1-3.6亚临床甲减可使动脉粥样硬化和心肌梗死的发生危险显著增加第8页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生风险亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程第9页，课件共45页，创作于2023年2月最新Meta分析结果表明：TSH升高是冠心病的主要危险因素RodondiN,etal.JAMA.2010;304(12):1365-1374.注：1972-2007年，11项前瞻性队列研究，共纳入病例55287，其中，检测FT4正常，4.5mU/L<TSH<20mU/L诊断为亚临床甲减者有3450(6.2%)。随访2.5-20年，共542494人年，评估发生冠心病事件，因冠心病死亡及总死亡率的风险。伴随高TSH水平的亚临床甲减患者，特别是TSH>10.0mIU/L时，发生冠心病事件的风险增加89%。CHD事件TSH（mIU/L)RR（95%CI）降低风险增加风险CHD死亡率0.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.90.5-4.494.5-6.97.0-9.910-19.91（Reference)1.00(0.86-1.18)1.17(0.96-1.43)1.89(1.28-2.80)P<0.001fortrend1（Reference)1.09(0.91-1.30)1.42(1.03-1.95)1.58(1.10-2.27)P<0.005fortrend第10页，课件共45页，创作于2023年2月临床Meta分析结果表明：

亚临床甲减冠心病发生风险显著增加RodondiN.et.al.AmJMed.2006;119(7):541-51.注：CC：病例对照研究；CS：

横断面研究；PC：前瞻性队列研究。与冠心病风险无关与冠心病风险相关第11页，课件共45页，创作于2023年2月SinghS,DuggalJ,etal.IntJCardiol.2008,125(1):41-8.Meta分析3项前瞻性研究结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的发病风险显著增加注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15%。随访时间研究RR（95%CI）12年20年4年CombinedRR1.188（1.024-1.379）*第12页，课件共45页，创作于2023年2月SinghS,DuggalJ,etal.IntJCardiol.2008,125(1):41-8.Meta分析3项前瞻性研究结果表明：长期随访，亚临床甲减患者冠心病的死亡风险显著增加注：1981-2007年，3项前瞻性队列研究，共纳入病例8071，其中，亚临床甲减比例分别为5.6、12.4和15%。随访时间研究RR（95%CI）12年20年4年CombinedRR1.278（1.023-1.597）*第13页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减显著降低心脏病患者生存率IervasiG,etal.ArchInternMed.2007,167(14):1526-1532.心脏疾病相关生存率总体生存率3121例心脏疾病患者，随访32个月，评价不同甲状腺功能状况（甲状腺功能正常组n=1905，亚临床甲减组n=208）的心脏疾病相关生存率及总体生存率。P<0.001P<0.001第14页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制亚临床甲减的诊断及治疗流程第15页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制血脂代谢异常心肌病变血压升高第16页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制血脂代谢异常

心肌病变血压升高第17页，课件共45页，创作于2023年2月TSH正常范围内与血脂变化呈线性变化TSH(mU/l)甘油三酯脂浓度（mmol/l)TSH(mU/l)HDL-C（mmol/l)P<0.001P<0.001AsvoldBO,etal.EurJEndocrinol.2007;156(2):181-6.正常TSH范围内甘油三酯随TSH增加而显著升高正常TSH范围内高密度脂蛋白随TSH增加而显著降低注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。第18页，课件共45页，创作于2023年2月TC、LDL-C和TG随TSH升高而显著增加AsvoldBO,etal.EurJEndocrinol.2007;156(2):181-6.注：一项横断面研究，共纳入病例30656，通过一般线性模型，评估TSH与血脂（总胆固西醇，甘油三酯，非高密度脂蛋白，高密度脂蛋白）之间的线性关系。TSH(mU/l)血脂浓度（mmol/l)P<0.001第19页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致血清胆固醇升高甲状腺机能减退时，甲状腺素导致胆固醇合成减少，同时胆固醇的转化减弱，且后者强于前者，因此，亚临床甲减时血清胆固醇含量升高。T3↓T3↓血清胆固醇↑↑ShinDJ,etal.JBiolChem.2003.278(36):34114–34118.JahanssonL,etal.ProcNatlAcadSciUSA2005.乙酰CoA胆固醇HMG-CoA还原酶胆固醇合成胆固醇转化胆固醇胆汁酸第20页，课件共45页，创作于2023年2月TimeSerum125I-LDLActivityEuthyroidHypothyroid亚临床甲减导致LDL-C清除率减弱Chait,1979；Steals,1990；Salter,1991；Walton,1965;Abrams,1981亚临床甲减可以减弱LDL-C清除血中LDL-C升高LDL受体数量受T3调控亚临床甲减可以诱导LDL受体表达降低第21页，课件共45页，创作于2023年2月T3匮乏可引发LDL-C被脂酶修饰化外周组织血管腔动脉管壁LDL受体亲合力降低NigonF,etal.JLipidRes.1991AviramM,etal.JBioChem.1988.LDL受体LDL受体LDL-C修饰LDL-C（HL-LDL，LPL-LDL）巨噬细胞泡沫细胞第22页，课件共45页，创作于2023年2月甲状腺激素显著改变LDL氧化动力学（p<0.001），亚临床甲减时，LDL氧化过程的各阶段均在范围之外，导致LDL氧化增加。

亚临床甲减时显著加快LDL氧化动力学甲减甲功正常JClinEndocrinolMetab.1998,83:1752–1755.（注：A起始阶段；B增殖阶段

；C分解阶段）第23页，课件共45页，创作于2023年2月Ox-LDL可导致动脉粥样硬化DuntasL.etal.Thyroid2002TanaciN.etal.Endocrine2006ItoM.etal.AmJMed2004第24页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减引致血脂异常及动脉粥样硬化胆固醇合成↓LDL受体减少LDL修饰化↑（HL-LDL和LPL-LDL）血中胆固醇↑巨噬细胞摄入胆固醇增加LDL氧化↑（Xo-LDL）胆固醇聚集胆固醇转化↓↓形成泡沫细胞和斑块动脉粥样硬化亚临床甲减第25页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制

血脂代谢异常心肌病变

血压升高第26页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减可降低心率和心脏输出量心动过缓心脏每搏输出量收缩力

后负荷前负荷

外周血管阻力

舒张期弛缓

第27页，课件共45页，创作于2023年2月心脏收缩的分子基础---肌球蛋白肌球蛋白ATP酶活化的肌球蛋白肌动蛋白原肌球蛋白肌钙蛋白第28页，课件共45页，创作于2023年2月T3可影响心肌多种蛋白的表达MinervaEndocrinol.2004Sep;29(3):139-50.Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5α肌球蛋白重链（αMHC）↓心房利钠因子（ANF）(+)磷酸化蛋白↑亚临床甲减T3降低心肌收缩降低心脏扩大、心衰第29页，课件共45页，创作于2023年2月T3可降低肌球蛋白αMHC的基因表达Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5第30页，课件共45页，创作于2023年2月Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5注：MNC：心肌重链；ANF：心房利钠因子甲状腺素治疗有效增加心肌重链αMHC表达患者治疗前后相关蛋白（MHC和ANF）的逆转录反应变化：αMHC表达，在治疗后显著增加；ANF异常表达，在治疗后无表达。22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175mg/day)；治疗256天，心脏体积显著缩小。第31页，课件共45页，创作于2023年2月甲状腺素治疗有效改善心脏输出能力Crowley,Ridgway,etal.NewEngJMed.197715例甲减患者，排除其他原因心脏疾病；分别评估治疗前后心脏的输出能力；

结论：随着日治疗剂量的增加，心脏输出能力逐渐改善。第32页，课件共45页，创作于2023年2月Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5甲状腺素治疗有效缩小心脏体积心脏直径（cm）治疗前治疗后22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175mg/day)；治疗256天，心脏体积显著缩小。第33页，课件共45页，创作于2023年2月甲状腺素治疗有效缓解心脏指数Ladenson,etal.ProcNatlAcadSci1992;89:5251-5心脏指数（l·min·m-2）22岁男性患者，诊断亚临床甲减；给予甲状腺素治疗(0.175mg/day)；治疗256天，心脏指数显著提高。第34页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机制

血脂代谢异常心肌病变血压升高第35页，课件共45页，创作于2023年2月收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）血压随TSH增加而显著升高收缩压与TSH舒张压与TSHJ.Clin.Endocrinol.Metab.200792:841-845注：一项横断面的基础人群研究，共纳入30728人，评估TSH与血压的关系。结果表明：TSH升高，收缩压平均升高2mmHg，舒张压平均升高1.8mmHg。而且，甲减患者的高血压风险比为1.98（男）和1.23（女）。TSHmIU/LTSHmIU/L第36页，课件共45页，创作于2023年2月随TSH升高血管舒张度逐渐降低.LekakisJ,etal.Thyroid.1997Jun;7(3):411-4血液流动性血管舒张度（%）0.4-2TSH（µl/ml）2.01-44.01-10>10第37页，课件共45页，创作于2023年2月亚临床甲减导致血管阻力增加亚临床甲减血管舒张↓全身血管阻力增加↑动脉血压↑Ǻsvoldetal.JCEM2007;92:841-5.第38页，课件共45页，创作于2023年2月临床筛查和治疗亚临床甲减十分必要血脂异常心肌病变血压升高缺血性心血管疾病发生风险增加亚临床甲减第39页，课件共45页，创作于2023年2月主要内容危险因素的控制是缺血性心脏病治疗的重要部分亚临床甲减是缺血性心脏病的独立危险因素亚临床甲减增加缺血性心脏病的发生率亚临床甲减导致缺血性心脏病的发生机