外科补液与肠外营养支持

外科补液与肠外营养支持第一页，共29页。⑴生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl30ml。⑵额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。⑶已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。⑷如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。

第二页，共29页。营养支持近30年一大医学进展第三页，共29页。热卡需求量增加10%～30%氮需求量增加50%～100%腹部手术第四页，共29页。

正常中度增加大量增加能量（kCal/kg）2530-35>40？氮量（g/kg）0.150.2-0.3>0.4？

每天总能量和氮需要量第五页，共29页。几类腹部手术后的氮丢失

平均氮丢失（g）

腹股沟疝修补术18阑尾炎腹腔感染49胃次全切除术54复杂胆囊切除术114溃疡病穿孔修补术136全胃切除术175

第六页，共29页。减轻术后负氮平衡氮供给量为0.25～0.30g/kg/day热氮比为：100～150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑氮源（氨基酸）第七页，共29页。100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（5～10g：1单位）糖的供给第八页，共29页。手术应激神经内分泌系统儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素糖利用率、糖耐量糖异生胰岛素抵抗高血糖糖代谢紊乱第九页，共29页。能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等脂肪乳剂第十页，共29页。术后脂肪代谢脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪第十一页，共29页。葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理营养支持效果明显提高!第十二页，共29页。营养支持方法

肠内营养（EN）肠外营养（PN）PN+EN第十三页，共29页。不能或不宜进食>5-7天消化吸收功能障碍尤其是已存在营养不良者

PN的适应症第十四页，共29页。(1)大手术的围手术期(2)消化道外瘘：ＴＰＮ增加营养，瘘出↓(3)短肠综合征：小肠切除>70%早期需TPN，TPN→EN(4)胃肠道梗阻：食道、贲门、幽门梗阻(5)严重创伤：严重感染、严重烧伤多发创伤PN常用适应证(1)第十五页，共29页。(6)慢性严重腹泻(7)中重度急性胰腺炎(8)肿瘤大剂量化疗或放疗，胃肠反应重者(9)炎性肠道疾病(10)严重的妊娠反应或神经性厌食PN常用适应证(2)第十六页，共29页。能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为30～35kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)25～30kcal/kg/day总能量供给第十七页，共29页。PN中的热量分配

非蛋白热卡(NPC):占85%

碳水化合物（糖）：占NPC

50-70%（200-300g/d）

脂肪（乳化脂肪）：占NPC

30-50%（50-100g/d）

蛋白质（氨基酸）：15%（50-80g/d）

热氮比：100-150kCal：1gN糖脂比：7：3→5：5

第十八页，共29页。Ca、Mg、P多种维生素

水溶性、脂溶性微量元素其它营养物质第十九页，共29页。全营养混合液（TNA）输注是目前医院内或家庭肠外营养治疗的一种非常成功的方法又称“全合一”（allinone）是“三合一”（threeinone）的发展TNA含有PN所需的大多数营养素可按患者的个体化需要量配制既可经中心静脉又可经外周静脉输注第二十页，共29页。PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g第二十一页，共29页。病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出肠液500ml，腹腔引出淡红色液体200mlT38℃，P80bpm，Bp16/10kPa血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Tco20mmol/L,Glu6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案第二十二页，共29页。病例1的补液方案?总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：

?其它液体：?第二十三页，共29页。生理需要量总液体量2000ml氯化钠4.5克→5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl30ml余用其它液体:糖+其它第二十四页，共29页。额外丧失量胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水第二十五页，共29页。已丧失量有无失水轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体等渗性：补糖盐各半高渗性：暂不补盐水低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量第二十六页，共29页。特殊的已丧失量有无低血钾：要按照补钾原则

有无代谢性酸中毒：中度以上才补碱也是先补1/2量第二十七页，共29页。病例1女性，42岁。胃癌行全胃切除术后第3天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，胃管引出