新版内科护理学心力衰竭病人的护理

新版内科护理学心力衰竭病人的护理第一页，共41页。定义

心力衰竭（heartfailure）是由于各种器质性或功能性心脏疾病损害了心室的充盈或射血能力而导致的一种复杂的综合征。第二页，共41页。临床类型

急性按其发展速度慢性左心衰竭按其发生的部位右心衰竭全心衰竭

第三页，共41页。慢性心力衰竭

1．基本病因：①原发性心肌损害：②心脏负荷过重：容量负荷/压力负荷

第四页，共41页。慢性心力衰竭

2．可能诱发或加重心力衰竭的因素：（1）感染以呼吸道感染为最常见。（2）身心过劳（3）严重心律失常快速型心律失常（4）血容量增加（5）其他药物使用不当、环境与气候的突变、合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞、妊娠及分娩等。第五页，共41页。急性心力衰竭

定义：是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合症。临床上最常见的是急性左心衰竭引起的急性肺水肿，由于左心室排血量急剧下降或左心室充盈障碍引起肺循环压力骤然升高而导致急性肺水肿。第六页，共41页。急性心力衰竭

基本病因：①与冠心病有关的急性心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；②感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致急性心脏瓣膜性反流；③其他，如严重心律失常（尤其是快速型心律失常）、输液过多、过快等。第七页，共41页。病理生理（一）Frank-Starling机制心脏指数左室舒张末压（mmHg)正常心力衰竭18充血低排2.2L/(min.m2)第八页，共41页。病理生理（二）心肌肥厚心肌纤维增多，细胞数并不增多第九页，共41页。心肌肥厚向心性肥大离心性肥大第十页，共41页。病理生理（三）神经内分泌激活交感神经兴奋性增强：NE肾素-血管紧张素系统激活：肾素、A-II和ALD心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）精氨酸加压素（AVP）分泌增多内皮素（ET）第十一页，共41页。病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血

劳力性呼吸困难

夜间阵发呼吸困难端坐呼吸

气体交换受损活动无耐力

第十二页，共41页。病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿潜在并发症:

第十三页，共41页。病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿体液过多有皮肤完整性受损的危险

颈静脉怒张肝颈静脉返流征水肿

肝肿大压痛肝功能异常第十四页，共41页。病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿活动无耐力

颈静脉怒张肝颈静脉返流征水肿

肝肿大压痛肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡

尿量心源性休克体液过多

潜在并发症:

第十五页，共41页。病理生理与其临床表现的关系呼吸困难心输出量不足体循环淤血肺循环淤血肺水肿颈静脉怒张肝颈静脉返流征水肿

肝肿大压痛肝功能异常皮肤苍白发绀疲乏无力失眠嗜睡

尿量心源性休克慢性左心衰竭录像慢性右心衰竭录像第十六页，共41页。肝肿大第十七页，共41页。心功能分级(NYHA,1928)I级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限。Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限。IV级：心脏病病人不能从事任何活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。第十八页，共41页。心功能分级(AHA,2001)A级：无心血管病的客观依据B级：客观检查提示有情度心血管病C级：有中度心血管病的客观证据D级：有严重心血管病的表现第十九页，共41页。实验室和其他检查

1．胸部X线检查2．超声心动图3．心电图检查4．心导管检查左心衰竭时可有肺门阴影增大、肺纹理增加等表现；右心衰竭的病人可见右心室增大，有时伴胸腔积液表现。第二十页，共41页。心脏和大血管

正常X线改变—后前位升主动脉及上腔静脉右心房下腔静脉主动脉弓肺动脉段左心室第二十一页，共41页。心脏大血管基本病变

——左心室增大第二十二页，共41页。心脏大血管基本病变

——肺充血第二十三页，共41页。肺动脉高压肺泡性水肿第二十四页，共41页。左心衰竭右心衰竭全心衰竭心脏大血管基本病变

——心力衰竭第二十五页，共41页。实验室和其他检查

1．胸部X线检查2．超声心动图3．心电图检查4．心导管检查提示心腔大小变化、心瓣膜结构及功能情况。利用M型、二维、多普勒超声技术判断心脏的收缩功能和舒张功能。

第二十六页，共41页。二尖瓣开放面积缩小心脏彩超观察心脏的结构功能变化二尖瓣曲线回声增粗，反光增强；

EF斜率减慢，A峰逐渐消失，为城垛样曲线

舒张期二尖瓣后叶运动与前叶同向第二十七页，共41页。实验室和其他检查

1．胸部X线检查2．超声心动图3．心电图检查4．心导管检查可有左心室肥厚劳损、右心室肥大等心电图改变。

第二十八页，共41页。实验室和其他检查

1．胸部X线检查2．超声心动图3．心电图检查4．心导管检查测定肺毛细血管楔压（PCWP）、心排出量（CO）、心脏指数（CI）、中心静脉压（CVP）。其中PCWP反映左心功能状况，CVP反映右心功能状况。第二十九页，共41页。治疗

（一）病因治疗

1．去除基本病因2．去除诱发因素

第三十页，共41页。治疗

（二）减轻心脏负荷

1.休息及镇静剂的应用2.控制钠盐摄入3.水分的摄入4.利尿剂的应用5.血管扩张剂的应用

第三十一页，共41页。治疗

（三）加强心肌收缩力

1.洋地黄类药物的应用2.非强心甙类正性肌力药

第三十二页，共41页。治疗

（四）急性左心衰竭的处理（1）坐位，双腿下垂。（2）吸氧。氧气宜通过50％乙醇给氧。（3）吗啡或哌替啶。（4）强心剂。（5）快速利尿。（6）血管扩张剂。（7）氨茶碱。（8）地塞米松。第三十三页，共41页。

（1）病史：心衰的病因和诱因;病程发展经过;心理、社会评估。

（2）身体评估：一般状态;心肺及与左右心衰相关的体征（3）实验室及其他检查：重点了解胸部X线检查、超声心动图、心电图检查等，定期检查电解质、血气分析以判断有无电解质和酸碱平衡失调。

护理评估第三十四页，共41页。1．气体交换受损与左心衰竭致肺循环淤血有关。2．活动无耐力与心排血量下降有关。3．体液过多与右心衰竭致体循环淤血，钠、水潴留有关。4．潜在并发症：洋地黄中毒与应用洋地黄过量有关。护理诊断第三十五页，共41页。护理措施

（一）减轻心脏负荷，增加心排血量1．适当安排休息与活动2．饮食３．保持大便通畅４．用药按医嘱使用５．加强心理护理，减轻焦虑第三十六页，共41页。活动指导

心功能Ⅰ级：不限制病人一般的体力活动，但要避免剧烈运动和重体力劳动。

心功能Ⅱ级：体力活动应适当限制，增加午睡时间，强调下午多休息，可做轻体力工作和家务劳动。

心功能Ⅲ级：一般的体力活动应严格限制，每天休息时间要充分，增加卧床休息的时间，可以自理日常生活或在他人协助下自理。

心功能Ⅳ级：绝对卧床休息。第三十七页，共41页。护理措施

（二）缓解呼吸困难1．给予氧气吸入。2．病人取半卧位或端坐位。3．控制输液量和速度。4．鼓励病人在心功能改善后尽早活动，以增加肺活量。注意保暖，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。第三十八页