消化道出血的诊治流程剖析

消化道出血的诊治流程剖析第一页，共51页。上消化道出血的诊断与治疗病因学临床线索特殊检查首诊医师的职责治疗原则第二页，共51页。一、病因学上消化道病变⑴各种炎症、溃疡：GU、DU⑵肿瘤：食道癌、胃癌、十二指肠腺癌、平滑肌肉瘤⑶血管病变：静脉曲张、畸形、Dieulafoy病⑷Mallory-Weiss综合症：食管贲门黏膜撕裂⑸寄生虫或异物：钩虫病；碎骨、刺，化学物质第三页，共51页。一、病因学2.全身性疾病⑴血液系统疾病：凝血因子缺乏，Plt减少，再障，白血病⑵血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细血管扩张症（Rendu-Osler-Webertelangiectasia）⑶应急性溃疡：机体严重应急状态，药物⑷尿毒症第四页，共51页。一、病因学⑸结缔组织病：结节性多动脉炎，SLE⑹急性感染：流行性出血热，钩体病3.上消化道临近器官或组织的疾病⑴胆道出血⑵胰腺疾病⑶动脉瘤破裂⑷纵膈肿瘤或脓肿破裂第五页，共51页。消化道出血原因美国胃肠内镜学会十二指肠溃疡24.3%胃黏膜糜烂23.4%胃溃疡21.3%血管曲张破裂10.3%马-魏氏综合症7.2%食管炎6.3%糜烂性十二指肠炎症5.8%肿瘤2.9%幽门管溃疡1.8%食管溃疡1.7%Rendu-Oslre-Webertelangiectasia0.5%其他6.3%第六页，共51页。二、临床线索⑴呕血与黑粪：具体详情（可能的诱因）⑵失血性周围循环衰竭：大出血诊断的标志头晕、视朦、心悸、晕厥、休克、尿⑶血象变化：

贫血⑷氮质血症：与肠道内积血有关⑸发热第七页，共51页。三、特殊检查胃镜：最为重要；要注意时机及方法；可行镜下治疗；阴性者需进一步分析X-Ray钡剂对比检查：钡餐；全消化道钡餐；已少用核素扫描:99mTCrbc；活动出血>0.1ml/min选择性动脉造影：诊断、治疗小肠镜及无线内镜：有待提高其他：吞线法

第八页，共51页。三、特殊检查剖腹探查术中内镜检查（透照）第九页，共51页。四、首诊医师职责必须落实以下四大问题：是否消化道出血及可能部位？出血量的估计？就诊时有无活动出血？出血的病因？第十页，共51页。是否消化道出血及可能部位？⑴排除假象⑵寻找出血的其它证据

Hb、OB、临床表现第十一页，共51页。出血量的估计？OB（+）：＞5ml/日全消化道黑粪：＞50ml/日粪量、频度、质、颜色呕吐：＞250ml（胃内储积量）具体情况无症状：＜400ml/一次周围循环失代偿表现：＞1000ml/一次＞20%第十二页，共51页。就诊时有无活动出血？以下情况提示活动出血：⑴反复呕血、黑粪频而稀、肠鸣亢进⑵治疗后症状无好转反而恶化，CVP低⑶Hb、RBC、RBC比容持续下降⑷在补液与尿量足够的情况下，BUN持续或再次增高第十三页，共51页。出血的病因？⑴病史及体征⑵实验室检查⑶特殊检查第十四页，共51页。四、治疗原则二大类：食道胃底静脉曲张破裂出血非食道胃底静脉曲张破裂出血第十五页，共51页。（一）病人的基本处理卧位，保持呼吸道通畅，头侧向一边；必要时吸氧；活动性出血期间禁食严密监测生命体征（尿量），CVP，各项指标监测第十六页，共51页。（二）抗休克处理尽快建立静脉通道：晶体，胶体食道胃底静脉曲张破裂出血者，补液量以能维持生命体征稳定为度（尿量）置胃管：动态观测及治疗输血指征：出现体位性晕厥、低血压、HR增快SBP＜90mmHg（＞25%）Hb＜7g/LorRBC比容＜25%第十七页，共51页。（三）止血措施药物治疗：短时间内把胃腔内PH＞6，创造条件让机体止血各种方法：⑴抗酸剂、抑酸剂：PPI⑵生长抑素：善宁⑶促凝血治疗：①血管：安络血，垂体加压素，第十八页，共51页。（三）止血措施②凝血因子：立止血，冷沉淀，纤维蛋白原，

凝血酶原复合物，口服凝血酶③抗纤溶作用：6-氨基己酸（EACA）抗血纤溶芳酸（PAMBA）④中药：云南白药第十九页，共51页。（三）止血措施2.内镜下治疗:⑴直接喷洒：5%孟氏液（Monsell），凝血酶，立止血，肾上腺素液⑵局部注射：1%乙氧硬化醇，高渗盐水，肾上腺素，组织粘合剂，生物胶⑶局部电凝、激光（氩），微波：第二十页，共51页。（三）止血措施⑷局部上止血夹：⑸套扎术3.三腔二囊管：步骤：⑴备管：①浸泡消毒②检测漏气及管道情况第二十一页，共51页。（三）止血措施⑵置管①病人准备②插管③确定部位A.抽出胃内容物B.注气法C.排除法第二十二页，共51页。（三）止血措施④注气A.胃囊：250~300mlB.食道囊：70~100ml以病人能耐受为准⑤固定三腔二囊管A.滑轮法B.鼻翼固定法第二十三页，共51页。（三）止血措施⑶气囊放气①病人准备②放气尽可能慢4.其它对症治疗食道胃底静脉曲张破裂出血病人应同时进行预防肝昏迷治疗（氨中毒学说）第二十四页，共51页。下消化道出血的诊断与治疗病因学临床线索特殊检查首诊医师的职责治疗原则第二十五页，共51页。病因学消化道病变1.

各种肠道炎症：UC、CD、结核、伤寒、寄生虫感染、阿米巴等2.肿瘤：肠癌、息肉3.血管病变：畸形、血管瘤4.憩室：Meckel憩室5.肛管病变：痔、肛裂第二十六页，共51页。病因学

全身性疾病1.血液系统疾病：凝血因子缺乏、Plt减少、白血病、再障、淋巴瘤2.结缔组织病：SLE、皮肌炎3.感染：流行性出血热、钩体病、重肝4.其他：局部浸润第二十七页，共51页。临床线索主要线索便血及其颜色（鲜红、暗红、酱红、柏油样。部位、量、时间）、粪血情况其他线索年龄、发热、腹痛、消瘦、体征（紫癜、Peutz-Jegher征、肠形或包块、肠鸣、肛检）、一般实验室检查（血常规及Ret、大便常规及OB、凝血功能等）

第二十八页，共51页。特殊检查结肠镜：最为重要；要注意时机及方法；治疗；阴性者进一步分析X-Ray钡剂对比检查：钡灌；全消化道钡餐核素扫描:99mTCrbc；活动出血>0.1ml/min选择性动脉造影：诊断、治疗小肠镜及无线内镜：有待提高其他：MRI（肠道水造影）

第二十九页，共51页。特殊检查剖腹探查术中内镜检查（透照）第三十页，共51页。首诊医师的职责是否消化道出血？出血量的估计？出血是否已停止？出血的病因？进一步如何处理？第三十一页，共51页。是否消化道出血？直接提示呕血、咖啡样物、黑便、便血+贫血表现排除消化道以外的出血原因1.来自呼吸道：咯血与呕血的鉴别2.来自口、鼻、咽部出血：病史、局部检查3.进食食物或药物所至的假像：病史第三十二页，共51页。上、下消化道出血的鉴别第三十三页，共51页。出血量的估计？有无周围循环衰竭表现眩晕、视朦、晕厥、冷汗、心悸

Bp、HR（卧立位>15mmHg、>10次/分）

sBp<80mmHg、HR>120次/分（休克）RBC、HB、RBC比容OB、黑粪、呕血、症状第三十四页，共51页。出血是否已停止？主要根据病人的临床表现来判断下列情况应考虑有活动性出血：1.反复呕血、黑粪不止伴肠鸣亢进2.输液后症状无好转反而恶化3.HB、RBC、RBC比容继续下降4.尿量足够的情况下，BUN持续或再次升高5.注意再次出血：老年、多次出血者第三十五页，共51页。出血的病因？临床线索的提示特殊检查极少数病因难明：血管病变、局部微小病变（浸润性）第三十六页，共51页。进一步如何处理？积极抗休克及止血治疗病情相对稳定者，应及时进行特殊检查以明确病因诊断病情危重或有恶化倾向者，及时通知上级医师和友科会诊（外科、介入科等）第三十七页，共51页。治疗原则监测患者生命体征，注意血循环的稳定

BP、HR、CVP、尿量（17ml/小时）积极抗休克治疗：输液（晶体、胶体、代血浆）、必要时输血或输RBC若循环稳定，可考虑急诊或择期结肠镜检查（病因诊断、镜下治疗）积极的止血措施第三十八页，共51页。止血措施止血药物凝血酶、立止血、凝血因子（冷沉淀、纤维蛋白原等）、中药（云南白药）、其他（安络血，EACA、PAMBA等）减少消化道血流

Sandostatin、垂体加压素介入治疗、外科手术剖腹探查+术中内镜检查第三十九页，共51页。

VWFGPⅠb-Ⅸ

GPⅡb/Ⅲa

ADP,凝血酶

TXA2,5HTADP,PF4

β-TG

VWF,TSP

血小板收缩蛋白

血管损伤胶原暴露

血小板粘附

血小板聚集

血小板释放

血小板聚集

血小板栓子

(白色血栓)血块形成

(红色血栓)加固止血血管收缩进一步收缩血流减慢初步止血纤维蛋白FⅡaFⅩa内凝系统外凝系统Ⅻ因子激活组织因子（TF）释放止血过程示意图第四十页，共51页。正常止血机制血管机制1.收缩，15-30秒2.基底胶原暴露，启动内原性凝血；3