foot跟骨骨折的分型与治疗讲座

跟骨骨折的分型与治疗

Typingandtherapyofcalcaneusfractures

跟骨骨折(calcaneusfractures)的特点：

①最常见的跗骨骨折,占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%,约75%为关节内骨折,20%～45%伴有跟骰关节损伤。②预后差；因跟骨及周围解剖结构复杂,局部软组织覆盖质量差,且后遗症多,预后较差。3年~5年丧失劳动力。③治疗方案个体化强，方法多不统一。

目前一页\总数六十四页\编于十三点跟骨的解剖学特点

Anatomyofcalcaneus侧位X-Ray片Gissane's角：正常范围125°~145°，跟距关节内骨折常造成此角增大或缩小。跟隆结节角（Bohler‘s角）：正常范围27°~40°，此角缩小表明承重面及后关节面有压缩、下陷。目前二页\总数六十四页\编于十三点跟骨的解剖学特点

Anatomyofcalcaneus轴位X-Ray片通常用来确定骨折类型及严重程度。判定预后情况及指导手术方案。目前三页\总数六十四页\编于十三点跟骨的解剖学特点

AnatomyofcalcaneusBroden's位X-Ray片指的是下肢伸直，踝微屈曲，足内旋与暗盒约成45°，以下胫腓联合为投照中心，球管向头侧倾斜10°、20°、30°、40°摄片，可显示后距下关节由后向前的不同部分，使劈裂的跟骨后关节面清楚显示。观察距下关节后关节面,必要时还可以作健侧对比照相，对术后检查复位与内固定情况也很有帮助。目前四页\总数六十四页\编于十三点跟骨的解剖学特点

AnatomyofcalcaneusCT检查及3D重建能够更加直观的观察其三维解剖结构及全面分析跟骨骨折后全骨形态改变。对跟距下关节面出现骨质移位、分离、凹陷性骨折的严重程度及关节内是否有碎骨片存在能做出更准确的判断。为医师治疗方案的选择提供准确的参考。目前五页\总数六十四页\编于十三点跟骨的解剖学特点

Anatomyofcalcaneus临床表现①疼痛；与骨折出血量有关（预防筋膜综合症）②张力性水疱形成；血性；清亮。③骨擦感；④患足畸形；目前六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

Typingofcalcaneusfractures

目前,跟骨骨折的临床分类方法超过20种,均有其各自的适应证及优、缺点。其分类主要依据X线及CT表现。临床应用较广泛的是Essex-Lopresti及Sanders分型。目前七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

Typingofcalcaneusfractures

Essex-Lopresti分型于1952年提出，第一个被广泛接受的分型。基于X线片表现,根据骨折是否累及距下关节面分为两型:Ⅰ型未累及距下关节；Ⅱ类累及距下关节。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。目前八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅰ型。

骨折未累及距下关节,包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折。目前九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型。

骨折累及距下关节,其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部。根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向,又将其分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折。根据骨折移位程度又可将这两种类型的关节内骨折分为Ⅰ～Ⅲ度。目前十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧，舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部舌型骨折，暴力通过距下关节,产生原始骨折线。目前十一页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,继发性骨折线走向跟骨结节后缘,移位不明显。目前十二页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度舌型骨折继发性骨折线水平向后行至跟腱止点的远侧,舌形骨片包括跟骨体上面和后关节面的外侧部。舌形骨折,骨片前端陷入跟骨体松质骨内,后端上翘,骨折块分离移位。目前十三页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅰ度关节面塌陷形骨折继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,继发性骨折线经过体部走向关节后面,无明显移位。目前十四页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅱ度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折,关节面骨片移位,陷入跟骨体松质骨内。目前十五页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesEssex-Lopresti分型Ⅱ型Ⅲ度关节面塌陷形骨折。继发性骨折线经跟骨体部行至后关节面与跟腱的附着点之间。塌陷形骨折，原始骨折线处分离。目前十六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型方法。于1990年由Sanders提出。这种分型主要反映了跟骨后关节面的损伤程度,被证明对治疗方法的选择和判断预后有重要意义。基于冠状位和轴位CT表现,根据后关节面骨折的情况,将跟骨关节内骨折分为四大类型。目前十七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

Typingofcalcaneusfractures分型基础：

在距骨下关节面的最宽处,距骨被两条线分为相等的三个柱。这两条线与位于后关节面内侧缘内侧的第三条线把后平面分成潜在的三块:内侧、中央与外侧块。这三块与载距突包含了四块潜在的关节骨块。目前十八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅰ型:

无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量。目前十九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅱ型:

跟骨后关节面为两部分骨折,移位≥2mm,根据原发骨折线的位置又分为ⅡA、ⅡB和ⅡC型。目前二十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅲ型:

跟骨后关节面有两条骨折线,为三部分移位骨折,又分ⅢAB、ⅢBC及ⅢAC三个亚型。各亚型均有一中央塌陷骨折块;目前二十一页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesSanders分型Ⅳ型:

跟骨后关节面为四部分及以上的移位骨折,包括严重的粉碎性骨折。目前二十二页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

Typingofcalcaneusfractures跟骨骨折其他分类方法（据统计有20余种）：

Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法,Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法,Brunner等提出的Munich六型分类法,Crosby等和Eastwood等的三型分类法,

这些分类方法对选择手术方法及手术入路均有一定的指导意义。

目前二十三页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的临床分型

TypingofcalcaneusfracturesAO分类法：跟骨骨折的AO分类方法的局限性。强调了软组织的损伤程度，但难以了解跟骨后关节面的损伤程度,对治疗方法的选择和判断预后帮助不大。目前二十四页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures跟骨骨折的治疗1989年Paley的著名文章

CanweputHumptyDumptytogetheragain?（我们能把打碎的鸡蛋再拼起来吗？）形象的形容了跟骨骨折处理的难度！目前二十五页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures治疗方案发展简史（150年）18和19世纪：保守治疗，开放骨折行跟骨全部或部分切除术，预防感染，挽救生命。1908年，Cotton和Wilson指出，跟骨骨折切开复位是禁忌的。提倡闭合治疗方法：锤击复位。1920年，Cotton和Wilson完全放弃了对急诊跟骨骨折的治疗，而转到了对跟骨骨折畸形愈合的治疗。1930‘s~1960’s，Bohler等倡导了切开复位治疗跟骨骨折，当时非手术方法占优势的主要原因是手术治疗存在技术上的问题。1957年Bohler的手法牵引复位+石膏固定术。1960s~1970s，又流行非手术治疗。1980年后，CT及影像技术的发展，使切开复位手术成为公认的最佳治疗方案。目前二十六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures治疗原则（俞光荣）：

基于生物力学和临床的研究,跟骨骨折的复位固定应满足以下要求:(1)准确复位,对涉及关节面的骨折应解剖复位,(2)恢复跟骨的整体外形和长、宽、高等几何参数,(3)恢复距下关节面的平整和三个关节面之间的正常解剖关系,(4)恢复Gissane角、Bohler‘s角和后足的负重轴线。另外,固定应可靠，稳定,允许早期功能锻炼和负重,减少术后疼痛和关节僵硬,同时应减少软组织损伤及切口并发症。目前二十七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures治疗方法:（1）非手术治疗（保守治疗、手法复位石膏固定、闭合撬拨复位石膏固定）。（2）切开复位内固定手术（钢板、空心加压螺钉、克氏针）。（3）功能修复手术（早期预防性关节融合术、后期截骨矫形手术）。目前二十八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures非手术治疗：保守治疗。对跟骨骨折不做复位,进行早期活动和负重,通过休息、冰敷、抬高患肢及功能锻炼减轻骨折部位的肿胀,并使关节间的纤维化与粘连降至最低,保存后足的部分活动功能。损伤小，可保留后足的部分功能,但可发生畸形愈合，晚期常需接受截骨矫形等手术治疗。主要适用于骨折粉碎严重而无法复位、局部软组织条件差、患有严重全身性疾病、有手术禁忌证或年龄较大的跟骨骨折患者。目前二十九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures非手术治疗：闭合复位石膏外固定术

相对减少骨折畸形愈合。不能达到骨折解剖复位,容易发生骨折再移位，遗留骨折畸形愈合，易造成后足关节僵硬足跟疼痛。

适用于部分关节外跟骨骨折、无移位或移位很小的关节内骨折、有手术禁忌证的患者或作为手术治疗前的临时处理。目前三十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures非手术治疗：闭合撬拨复位石膏固定+有限内固定1934年，德国医师Westhues首创。切口很小,很少出现感染或坏死,可有效维持复位。对复杂的跟骨骨折难以达到理想的复位和固定,固定效果欠佳。适用于部分有舌形骨折块的骨折或跟骨结节撕脱性骨折。目前三十一页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures切开复位内固定手术：治疗移位跟骨骨折的最常用和有效的方法。可达到解剖复位,可靠固定,早期功能锻炼。回顾性临床研究证明,比保守治疗好，优良率可达75%以上。软组织剥离广泛,损伤大,切口边缘坏死、感染、后关节面骨折块坏死。适用于绝大多数有移位的跟骨骨折,特别是跟骨关节内骨折。目前三十二页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures1963年，McLaughlin通过对众多跟骨骨折手术效果的评估，把跟骨骨折的手术比喻为：“Nailingacustardpietothewall!”(把蛋糕拼在墙上)目前三十三页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures手术指征：1)关节面不平整,台阶≥1mm2)跟骨长度短缩明显;3)跟骨宽度增加≥1cm;4)跟骨高度降低超过1.5cm;5)Bohler‘s角≤15°6)Gissane角≤90°或≥130°7)跟骰关节骨折块的分离或移位≥1mm；8)伴有跟骨周围关节的脱位或半脱位9)跟骨外膨明显影响外踝部腓骨长、短肌腱的活动。10)跟骨轴位X线片示内翻畸形成角≥5°,外翻≥10°目前三十四页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures手术时机的选择：1）急诊手术：适用于跟骨严重粉碎、就诊早、伴骨筋膜室综合征、有软组织嵌入的闭合性骨折、软组织受伤不严重，6h内的开放性骨折。2）伤后3～7d手术:适用于骨折不很严重、局部软组织条件较好、肿胀不显著的患者。同时也适用于跟骨骨折的微创手术。3）急诊延迟手术(伤后1～2周）：适用于就诊较晚,出现局部肿胀但无开放性伤口的患者,以及存在其他部位损伤、全身情况不稳定或因其他原因而不宜急诊手术的患者。4）延期手术(伤后2周以后)：适用于局部软组织损伤严重或存在明显污染而不允许早期手术的严重开放性跟骨骨折患者。目前三十五页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures

临床上应视局部软组织状况、并发损伤及患者的全身情况而决定手术时机，提倡个体化原则治疗。无论骨折开放与否，大部分患者均存在软组织问题。俞光荣等主张应在肿胀明显消退后，皮肤皱褶征阳性后再进行手术。目前三十六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures手术入路的选择：1）外侧入路。2）内侧入路。3）载距突入路。4）内、外侧联合入路。目前三十七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures外侧入路（外侧扩大“L”形切口）：Benirschke等于1993年提出。比较符合跟骨外侧解剖的特点,虽然创伤相对大,但损伤外侧结构的机会少，显露清晰，目前最为常用。

自外踝上3～5cm、跟腱前缘或腓骨后缘与跟腱后缘连线的中点,切口向下至足背皮肤与足底皮肤交界水平,再折向前,至第五跖骨基底近侧1cm。目前三十八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures外侧切口骨折的显露：

3枚克氏针分别打入腓骨远端、骰骨和距骨；折弯，显露跟骨外侧面。目前三十九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内侧入路：McReynolds于1958年首先提出,Burdeaux将其推广应用。Zwipp等于1989年加以改良。显露内侧壁好,容易测量跟骨高度;容易复位载距突骨折块,软组织剥离较少，易损伤胫神经跟骨支;难以显露和处理跟骨后关节面骨折块;内固定材料放置困难;固定效果不可靠;无法显露跟骨前部和跟骰关节面;破坏内侧骨折块的组织结构,使其不稳定。内踝尖与跟底连线中间做长10～12cm横切口目前四十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures载距突入路:Zwipp于2001年首先报道。可很好暴露载距突,切口及创伤小,损伤神经血管束的机会较小。仅适用于单纯载距突骨折的复位和内固定,也可作为外侧入路的辅助方法,用于治疗伴有载距突骨折和内侧关节面骨折的复杂跟骨关节内骨折。内踝尖下方2cm、远侧1cm处。于载距突上方做一3～5cm的水平直切口。目前四十一页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内、外侧联合入路:Stephenson于1993年采用内、外侧联合切口治疗复杂跟骨骨折。Campbell医院应用联合切口多年，疗效满意。内外兼顾，操作方便。其缺点是软组织损伤严重,创伤大,有足部疼痛、肿胀和创口愈合困难的危险。适用于同时伴有跟骰关节、距下关节及载距突的骨折及跟骨内、外侧柱均损伤严重的骨折。目前四十二页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures跟骨骨折的内固定材料目前四十三页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内固定材料的选择的原则：

1）可靠性2）微创性3）实用性4）组织相容性目前四十四页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内固定材料的选择：钢板内固定。

经典的钢板三点固定：即固定载距突、跟骨结节和跟骨前部或骰骨目前四十五页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内固定材料的选择：钢板内固定。

俞光荣等认为对于SandersⅠ、Ⅱ型和部分Ⅲ型骨折、单纯的舌形骨折块,压缩型骨折和剪切骨折,局部软组织条件相对较差等情况。可用小蝶形钛钢板。2枚螺钉打入跟骨前部,后上部和中间部螺钉打入载距突,后下部螺钉打入跟骨结节方向目前四十六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures内固定材料的选择：空心加压螺钉内固定。

对SandersⅡ型或部分Ⅲ型骨折钢板体形过大,术中软组织剥离较多。可用2枚螺钉打入载距突方向,1或2枚长螺钉沿跟骨长轴固定。目前四十七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures复位质量的判断：1）通过侧位、轴位、Broden位和足前后位X线透视或摄片,观察各个关节面骨折的复位及Bohler角、Gissane角的复位。(能做到)2)判断后关节面骨折是否解剖复位最为重要(难)。肉眼观察不可靠;“C”型臂X线机透视不准确;摄Broden位X线片操作困难容易遗漏;术后CT扫描为时过迟;Gavlik等提倡术中应用距下关节镜（我科能否尝试实施？）。目前四十八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures关于跟骨骨折手术距下关节镜的应用。1985年,Parisien等首次报道。1997年,Rammelt等把距下关节镜用于跟骨骨折的治疗以监视跟骨后关节面的复位情况。2002年Rammelt又首次用关节镜辅助经皮复位螺钉固定治疗SandersⅡ型骨折。距下关节镜手术在我科的应用前景？目前四十九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures预防性关节融合手术。

损伤大，后遗症多，不可逆性。目前,多数学者认为该方法仅适用于部分严重的SandersⅣ型跟骨骨折。目前五十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的治疗

Therapyofcalcaneusfractures骨缺损的处理误区：有骨缺损就要植骨？

Longino于2001年的前瞻性随机研究显示,植骨与不植骨的治疗结果无显著差异。国内学者共识：骨缺损大于2立方厘米或用长螺钉固定难以维持后关节面骨折复位时应植骨。颗粒状填充性植骨比大块结构性植骨复位效果较好。目前五十一页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfractures

围手术期及远期并发症：

1）伤口感染；切口皮缘坏死；皮瓣坏死。2）骨筋膜室综合症的发生。3）内固定件松动，移位，断裂。4）创伤性关节炎的发生。5）骨折畸形愈合；周围关节及肌腱干扰，活动后疼痛。6）内固定件对皮肤及周围结构的干扰。目前五十二页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfractures各种形式的距下关节融合术及根据不同畸形采用不同形式的跟骨截骨矫形手术

1)单纯疼痛性距下关节炎患者,可行距下关节原位融合术。2)跟骨高度丧失者,行距下关节撑开植骨融合术或跟骨丘部重建距下关节融合术。3)后足的内、外翻畸形、负重力线和关节运动轴线改变者,可采用跟骨截骨矫形手术、距下关节撑开楔形植骨融合术或跟骨截骨加距下关节融合术。4)其它辅助手术：腓骨肌腱松解术、跟腱延长松解术、足底骨刺切除术等目前五十三页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfractures跟骨丘部重建距下关节融合术。目前五十四页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesMaryland足部功能评分Maryland足部功能评分Marylandfootscore分数Score疼痛Pain 45

行走距离Distancewalked 10 55

稳定度Stability 4功能是否需要支撑物Support 4 Function 是否跛行Limp 4

鞋型Shoes 10

数否上楼梯Stairs 4

行走的地形Terrain 4

外观Cosmesis 10

关节运动Motion 5总计Total 100优：90~100分；良：75~89分；可：50~74分；差：<50分目前五十五页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesFernandez评定标准①在日常生活和工作中无疼痛。②距下关节活动度较健侧减少<25%。③于伤后6个月返回工作。④X线显示距下关节复位和Bohler角恢复。优：满足上述4条；良：缺少上述任何一条；可：缺少上述任意二条；差：缺少上述任意三条。目前五十六页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfracturesKerr评定标准:

无痛 18

轻痛 12

休息时中度痛 6

严重痛 0 疼痛36分无痛 18

轻痛 12

活动时中度痛 6

严重痛 0 工作能力25分 未改变原工作 25

适当改变(或减轻)原工作 16

被迫改变原工作 8

不能工作 0 行走能力25分 未改变行走能力 25

行走轻微受限 16

中度受限 8

严重受限 0 辅助行走情况14分无须任何辅助 14

偶然使用手杖 6

使用双手杖 3

使用支撑到肩的手杖 0 优>85分,良71～85分,可51～70分,差<51分。目前五十七页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的预后

Prognosis

ofcalcaneusfractures跟骨关节内骨折评分标准(天津医院张铁良等)目前五十八页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的分型与治疗

Typingandtherapyofcalcaneusfractures我们的处理：诊断：X-RAY，CT（略简单？）术前处理：切口皮肤管理治疗方式：非手术方式手术方式：切开复位内固定术手术适应症：俞光荣（扩大？）术后管理：伤口护理，引流，肿痛，功能锻炼。目前五十九页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的分型与治疗

Typingandtherapyofcalcaneusfractures

总结

跟骨骨折是一种常见的；复杂的；致残率高；预后较差的创伤。其治疗方案个体差异大，诊疗过程中需仔细；认真；重视对待。以期达到最满意的治疗效果。目前六十页\总数六十四页\编于十三点跟骨骨折的分型与治疗

Typingandtherapyofcalcaneusfractures【参考文献】Essex-LoprestiP.Themechanism,reductiontechnique,andresultinfracturesoftheoscalcis.BrJSurg,1952,39:395-419.SandersR,FortinP,DiPasqualeA,etal.Operativetreatmentin120displacedintra-articularcalcanealfractures:resultsusingaprog-nosticcomputedtomographyscanclassification.ClinOrthopRelatRes,1993,(290):87-95