ACEI心衰治疗演示文稿

ACEI心衰治疗演示文稿目前一页\总数四十九页\编于九点神经激素异常激活带来异常刺激后果去甲肾上腺素血管紧张素Ⅱ肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化-阻滞剂ACE抑制剂目前二页\总数四十九页\编于九点循证医学证据：ACEI治疗心力衰竭试验例数心功能治疗药物随访死亡率P值CONSENSUS253IV依那普利6m–40%0.002V-HeFTII*804II~III依那普利30m–28%0.016SOLVD-T2569II~IV依那普利41m–16%0.0036AIRE2006II~III雷米普利15m–27%0.002AIREX603II~III雷米普利59m–36%0.002*与肼屈嗪-硝酸异山梨酯治疗相比较目前三页\总数四十九页\编于九点ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常

前瞻性五大临床试验死亡率资料总结*ACEI组（n=6391）对照组（n=6372）机会比（95%CI）P值6周212(3.3%)281(4.4%)0.73(0.61-0.88)0.00091年724(11.3%)828(13.0%)0.85(0.76-0.94)0.00282年1038(16.2%)1248(19.6%)0.79(0.72-0.86)<0.00014年1419(22.2%)1659(26.0%)0.80(0.74-0.87)<0.0001总计1467(23.0%)1710(26.8%)0.80(0.74-0.87)<0.0001目前四页\总数四十九页\编于九点慢性收缩性心力衰竭的标准治疗药物地高辛利尿剂减慢病变进展治疗剩留症状ACE抑制剂-阻滞剂控制容量+++目前五页\总数四十九页\编于九点ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1）

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。ACE抑制剂需无限期、终生应用。中华心血管病杂志2002,30(1):7-23目前六页\总数四十九页\编于九点ACE抑制剂心力衰竭应用要点（2）

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会ACE抑制剂一般与利尿剂合用，无液体潴留时可单用。ACE抑制剂亦可与-阻滞剂或地高辛合用。必须告知患者症状改善往往在数周或数月后才出现。即使症状未改善，ACE抑制剂仍可降低疾病进展的危险性。不良反应可能早期就发生，但通常不妨碍长期应用。中华心血管病杂志2002,30(1):7-23目前七页\总数四十九页\编于九点ACE抑制剂心力衰竭应用要点（3）

中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会ACE抑制剂的绝对禁忌证曾有致命性不良反应如血管神经性水肿或无尿性肾衰竭妊娠妇女ACE抑制剂须慎用的情况双侧肾动脉狭窄血肌酐水平显著升高（>225.2mol/L

(>3mg/dl)）高血钾症（>5.5mmol/L）低血压（SBP<90mmHg）中华心血管病杂志2002,30(1):7-23目前八页\总数四十九页\编于九点氯沙坦心力衰竭试验（ELITE-II）

假设和目的假设：在有症状心力衰竭患者中，与卡托普利相比，氯沙坦能更多地降低总死亡率（主要终点）、降低心脏猝死（包括复苏成功者）的发生率（第二终点）如果上述假设得到证实，氯沙坦将取代血管紧张素转换酶抑制剂作为治疗心力衰竭的标准PittB,etal.JCardFail1999,5(2):146-154目前九页\总数四十九页\编于九点ELITE-II试验：研究终点小结卡托普利组（n=1574）氯沙坦组（n=1578）校正后危险比（95%CI）P值主要终点总死亡率250(15.9%)280(17.7%)0.88(0.75~1.05)0.16二级终点猝死/复苏115(7.3%)142(9.0%)0.80(0.63~1.03)0.08三级终点总死亡/住院707(44.9%)752(47.7%)0.94(0.85~1.04)0.21副作用停药228(14.5%)149(9.4%)<0.001目前十页\总数四十九页\编于九点缬沙坦心力衰竭试验(Val-HeFT)16个国家302个中心5010例患者，平均随访23个月评价：最佳治疗基础上（ACE-I/-阻滞剂/利尿剂/地高辛）加用缬沙坦，能否进一步降低死亡率和病残率两个主要终点总死亡率死亡或病残联合终点：死亡/心脏停跳经抢救复苏/心力衰竭住院/静脉使用正变力性或血管扩张药物≥4h（不住院）CohnJN,etal.NEnglJMed2001,345(23):1667-1675目前十一页\总数四十九页\编于九点心力衰竭患者

>18岁;EF<40%;NYHAII~IV906例死亡（记录事件）缬沙坦

40mgbid，上调至

160mgbid安慰剂随机分组接受常规治疗包括ACE抑制剂、利尿剂、地高辛、-阻滞剂（分层随机）Val-HeFT试验设计目前十二页\总数四十九页\编于九点Val-HeFT：主要终点分析终点事件数危险比（95%CI）P值缬沙坦组（n=2511）安慰剂组（n=2499）所有原因死亡495(19.7%)484(19.4%)1.02(0.90~1.15)0.800所有原因死亡/病残率723(28.8%)801(32.1%)0.87(0.79~0.96)0.009目前十三页\总数四十九页\编于九点Val-HeFT试验：亚组分析亚组例数相对危险CombinedendpointACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+140DeathACEinhibitor+,beta-blocker-3034ACEinhibitor+,beta-blocker+1610ACEinhibitor-,beta-blocker-226ACEinhibitor-,beta-blocker+1400.20.30.40.50.60.70.80.91.01.11.21.31.41.51.61.71.81.9ValsartanbetterPlacebobetter目前十四页\总数四十九页\编于九点ARB在心力衰竭治疗中的应用要点

（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）ARB治疗心力衰竭有效，但未证实相当于或是优于ACE抑制剂未应用过ACE抑制剂的患者不应先用ARB能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代ARB可用于不能耐受ACE抑制剂的患者ARB与ACE抑制剂相同，亦能引起低血压、高血钾及肾功能损害恶化中华心血管病杂志2002,30(1):7-23目前十五页\总数四十九页\编于九点CandesartaninHeartfailure

AssessmentofReduction

inMortalityandmorbidityCHARMPfefferMA,etal.Lancet2003,362(9386):759~781目前十六页\总数四十九页\编于九点CHARMProgrammeCHARM

相加组CHARM

保留组3componenttrialscomparingcandesartantoplaceboinpatientswithsymptomaticheartfailureCHARM

替换组n=2028

LVEF£40%

ACEinhibitor

intolerantn=2548LVEF£40%

ACEinhibitor

treatedn=3025LVEF>40%

ACEinhibitor

treated/nottreatedPrimaryoutcomeforOverallProgramme:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorCHFhospitalisation目前十七页\总数四十九页\编于九点CHARM-AlternativeTrialMedianfollow-upof33.7monthsCandesartann=1013Placebon=1015CompletedStudyn=1011CompletedStudyn=1014Lostto

follow-upn=2Lostto

follow-upn=12028patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitorintolerant目前十八页\总数四十九页\编于九点CHARM-Alternative:Primaryoutcome心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCandesartan1013929831434122Placebo10158877984271260123years01020304050PlaceboCandesartan%HR0.77(95%CI0.67~0.89),p=0.0004

AdjustedHR0.70,p<0.00013.5406(40.0%)334(33.0%)目前十九页\总数四十九页\编于九点CHARM-AddedTrialMedianfollow-upof41monthsCandesartann=1276Placebon=1272CompletedStudyn=1273CompletedStudyn=1271Lostto

follow-upn=3Lostto

follow-upn=12548patientsrandomisedNYHAII~IV,LVEF40%

ACEinhibitortreated目前二十页\总数四十九页\编于九点CHARM-Added:

Primaryoutcome

心血管死亡和心衰住院率NumberatriskCandesartan127611761063948457Placebo1272 113610139064220123years01020304050PlaceboCandesartan3.5HR0.85(95%CI0.75~0.96),p=0.011

AdjustedHR0.85,p=0.010483(37.9%)538(42.3%)%目前二十一页\总数四十九页\编于九点CHARM试验的临床意义ARB用于慢性收缩性心力衰竭患者是有效的康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率总死亡率未能显著降低，提示疗效不如ACE抑制剂ARB作为心力衰竭治疗二线药物（替代）的地位得到确立ARB和ACE抑制剂合用有相加的效益康得沙坦显著降低心血管病死亡和病残联合终点事件发生率ARB、ACE抑制剂和-阻滞剂三药合用可能是安全的已用ACE抑制剂和-阻滞剂的患者是否加ARB，仍需研究目前二十二页\总数四十九页\编于九点Standardpost-AMIcareASA,BB,ACEI,statin,revascularization急性心肌梗死后(3~14d),LVEF<40,ralesorS3Randomization(n=6642)Eplerenoneinitiation(n=3319)25mgqd,50mgat4wkMatchingplacebo(n=3313)Follow-up(16month)依普利酮急性心肌梗死后心力衰竭的效益和生存研究（EPHESUS）PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):1309~1321

目前二十三页\总数四十九页\编于九点EPHESUS：主要终点事件0.0020.87(0.79-0.95)993885心血管病死亡或住院0.0080.85(0.75-0.96)554478死亡P值相对危险(95%CI)安慰剂(N=3313)依普利酮(N=3319)PittB,etal.NEnglJmed2003;348(14):1309~1321

目前二十四页\总数四十九页\编于九点ACE抑制剂治疗心力衰竭新动态ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物慢性收缩性心力衰竭的标准治疗，就是ACE抑制剂单用或加用利尿剂，心功能Ⅱ~Ⅲ级的患者加用-受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。能耐受ACE抑制剂的患者不宜用ARB取代醛固酮拮抗剂有望成为第三类神经激素拮抗药目前二十五页\总数四十九页\编于九点EvidencesfromsystematicoverviewoftrialsonearlyACEIafterMyocardialInfarctionACEInhibitorMyocardialInfarctionCollaborativeGroupCirculation1998;97:2202~2212目前二十六页\总数四十九页\编于九点目前二十七页\总数四十九页\编于九点目前二十八页\总数四十九页\编于九点EffectofACE-inhibitortherapyoncumulativemortalityduringdays0to30目前二十九页\总数四十九页\编于九点AMI早期ACE抑制剂降低死亡率的绝对效益（非选择性患者，n=98496）01000200030004000Numberofdeaths0~1days2~7days8~30daysTotalControlACE-I–104–39–239–96Livessavedper10000.94.895%CI-1.0~2.91.5~8.02.20.0~4.41.90.3~3.6目前三十页\总数四十九页\编于九点卡托普利早期应用对心肌梗死患者远期病死率的影响：中国心脏研究-Ⅰ远期随访报告CCS-1入选的AMI（发病36h内）患者卡托普利（12.5mg，3次/d）或安慰剂治疗4周随访7079例：平均随访23.3±16.9月（1~92个月）与安慰剂组（n=3525）相比，卡托普利组（n=3554）累计总死亡率降低10.6%（16.0%:17.9%,p=0.03）累计心血管病死亡率降低11.4%（14.7%:16.6%,p=0.03）累计心力衰竭死亡率降低25.0%（4.5%:6.0%,p=0.004）结论：AMI患者早期接受卡托普利治疗4周，能显著降低长期死亡率（每治疗1000例，2年中累计可救命19人）目前三十一页\总数四十九页\编于九点CCS-1：早期与远期病死率（%）死亡原因早期死亡率死亡减少远期死亡率死亡减少对照组治疗组1000人对照组治疗组1000人总病死率9.69.068.37.0*13心血管病9.58.877.25.913心力衰竭2.51.963.62.6**10猝死0.20.3-11.51.32脑出血0.80.620.40.31非心血管病0.20.110.90.90与安慰剂组比较，*p=0.05,**p=0.02目前三十二页\总数四十九页\编于九点AIRE(AcuteInfarctionRamiprilEfficacy)Lancet1993;342(8875):821-828Ramipril（n=1014）2.5~5mgbid006Time(Months)Riskreduction27%（p=0.002）meanfollow-up15monthsPlacebo（n=992）Cumulative

Mortality

(%)121824305101520253035目前三十三页\总数四十九页\编于九点Evidencefromearlyandlatetrials'overviewsEarlyapproachofanunselectedpopulationofAMIpatients •5livessavedper1000 p=0.004 •6nonfatalCHFper1000 p=0.01followedbyaLatetreatmentofthepatientswithLVdysfunction/heartfailure •44livessavedper1000 p<0.0001 •20reAMIsavedper1000 p=0.0004心肌梗死后ACE抑制剂效益汇总分析目前三十四页\总数四十九页\编于九点UA&NSTEMI治疗指南：新特点

（ACC/AHA，2002update）急性期：在伴有左室收缩功能异常的AMI或新近有过MI的患者中，在左室功能异常的糖尿病患者中，在各种高危慢性冠心病患者中，包括左室功能正常的患者，ACE抑制剂都能降低死亡率。因此，在所有这些患者中，以及用-阻滞剂和硝酸盐未能控制的高血压患者中，都应该使用ACE抑制剂。长期用：有心力衰竭、左室功能异常(LVEF<40%)、高血压或糖尿病的患者（A级证据水平）目前三十五页\总数四十九页\编于九点HeartOutcomesPreventionEvaluationStudyAlargerandomizedtrialofRamiprilandvitaminEinpatientsathighriskforcardiovascularevents目前三十六页\总数四十九页\编于九点

HOPE：主要终点发生率及总死亡率心肌梗死/中风/心血管病死亡心血管病死亡*心肌梗死*中风*非心血管病死亡总死亡率(任何原因)14.017.80.780.70-0.86<0.0016.18.10.740.64-0.87<0.0019.912.30.800.70-0.90<0.0013.44.90.680.56-0.84<0.0014.34.11.030.85-1.260.7410.412.20.840.75-0.950.005

终点事件

雷米普利

安慰剂RR**95%CIP值

（N=4645）（N=4652）**RR=相对危险NEnglJMed2000,342(3):145-53

*

不互相排斥目前三十七页\总数四十九页\编于九点FoxKM,etal.Lancet2003,362(9386):782~788

目前三十八页\总数四十九页\编于九点EUROPA:Selectioncriteria

男性或女性，>18岁（n=12218）

有冠心病客观证据

既往心肌梗死>3个月PCI/CABG>6个月

冠状动脉造影证据（狭窄70%）

男性胸痛患者：运动试验或负荷试验阳性

没有冠状动脉介入治疗或搭桥手术的计划

没有心力衰竭的临床表现目前三十九页\总数四十九页\编于九点%CVdeath,MIorcardiacarrestPlaceboannualeventrate:2.4%PerindoprilPlacebop=0.0003RRR:20%Years（平均随访4.2年）02468101214012345EUROPA:Primaryendpoint目前四十页\总数四十九页\编于九点EUROPA：Summaryofresults培哚普利（8mgqd）治疗50例冠心病患者4年，能预防1例心血管病死亡、非致死心肌梗死或心脏骤停在一个有60000000人口的国家，采用培哚普利治疗冠心病患者4年，能预防50000例心肌梗死或心血管病死亡效益在其他最佳治疗（抗血小板药、调脂药、-阻滞剂）基础上取得，各亚组中有一致的效益培哚普利应该用作所有冠心病患者的长期治疗FoxKM,etal.Lancet2003,362(9386):782~788目前四十一页\总数四十九页\编于九点老年冠心病患者的二级预防

（AHA指南2002-01）所有发生心肌梗死的患者都应该接受ACE抑制剂治疗，病情稳定的高危患者应早期开始治疗。所有冠心病或其他血管疾病的患者都应该考虑ACE抑制剂治疗，除非有禁忌证。目前四十二页\总数四十九页\编于九点心肌梗死后使用血管紧张素II受体拮抗剂氯沙坦最佳试验（OPTIMAAL）第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACE抑制剂和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验5477例50岁急性心肌梗死后的高危患者急性期有心力衰竭症状或体征左室功能异常（LVEF<35%orLVEDD>65mm）新发生有Q波前壁心肌梗死、或前壁导联原有异常Q波患者发生再次心肌梗死卡托普利（50mgtid）vs氯沙坦（50mgqd）DicksteinK,etal.Lancet2002目前四十三页\总数四十九页\编于九点OPTIMAAL:试验终点发生率比较氯沙坦（n=2744）卡托普利（n=2733）相对危险（95%CI）P值总死亡率499(18.2%)447(16.4%)1.13(0.99~1.28)0.069心猝死／复苏239(8.7%)203(7.4%)1.19(0.99~1.43)0.072再次心肌梗死384(14.0%)379(13.9%)1.03(0.89~1.18)0.722心血管病死亡420(15.3%)363(13.3%)1.17(1.01~1.34)0.032中风140(5.1%)132(4.8%)1.07(0.84~1.36)0.587DicksteinK,etal.Lancet2002目前四十四页\总数四十九页\编于九点PfefferMA,etal.NEnglJMed2003,349(20):1893~1906SupportedbyagrantfromNovartisPharmaceuticalsMarcA.Pfeffer,MD,PhD(Chair),JohnJ.V.McMurray,MD(Co-Chair),

EricJ.Velazquez,MD,Jean-LucienRouleau,MD,LarsKøber,MD,AldoP.Maggioni,MD,ScottD.Solomon,MD,KarlSwedberg,MD,PhD,FransVandeWerf,MD,PhD,

HarveyD.White,DSc,JeffreyD.Leimberger,PhD,MarcHenis,MD,SusanEdwards,MS,

StevenZelenkofske,DO,MaryAnnSellers,MSN,andRobertM.Califf,MD,

fortheVALIANTInvestigatorsVALsartanInAcute

myocardial

iNfarcTionOtherSteeringCommitteeMembers:

P.Armstrong,P.Aylward,S.Barvik,Y.Belenkov,A.Dalby,R.Diaz,H.Drexler,G.Ertl,G.Francis,

J.Hampton,A.Harsanyi,J.Kvasnicka,V.Mareev,J.Marin-Neto,J.Murin,M.Myers,

R.Nordlander,G.Opolski,J.Soler-Soler,J.Spac,T.Stefenelli,D.Sugrue,

W.VanGilst,S.Varshavsky,D.Weaver,F.Zannad.目前四十五页\总数四十九页\编于九点Captopril

(4909)50mgtid4871(99.2%)Vitalstatusunknown:38(0.8%)VALIANT:EnrollmentandFollow-upMedianfollow-up:24.7monthsValsartan

(4909)160mgbid4856(98.9%)Vitalstatusunknown:53(1.1%)14808PatientsRandomized4837(99.0%)Vitalstatusunknown:48(1.0%)Combination

(4885)50mgbid+80mgbidInformedconsentnotensured:105patientsVitalstatusascertainedin14564patients(99.05%)Vitalstatusnotascertainedin139patients(0.95%)14703Patients目前四十六页\总数四十九页\编于九点VALIANT:MortalitybyTreatmentValsartan 490944644272400726481437357Captopril 490944284241