1例肺癌终末期患者伴有癌性伤口的个案护理

1例肺癌终末期患者伴有癌性伤口的个案护理摘要：探讨1例肺癌终末期伴有癌性伤口患者运用安宁疗护的理念、知识和技能进行护理，通过充分评估患者身体、心理、社会、精神方面的困扰，并予以疼痛护理、癌性伤口护理、静脉血栓的护理、心理及精神支持，同时对患者家属予以死亡教育及支持性照顾，缓解患者家属的悲伤情绪。关键词：肺癌；癌性伤口；终末期患者；安宁疗护前言：癌性伤口(MalignantFungatingWounds，MFWs)是指恶性肿瘤通过原发病灶直接入侵或远处转移侵袭皮肤和周围的血管及淋巴管，造成皮肤破溃，多呈蕈状物、菜花状或溃疡状。癌性伤口主要表现为4大症状：恶臭、大量渗液、出血及疼痛。由于癌性伤口症状难以有效控制及身体形象的破坏，患者的食欲、与社会的融合度受到严重影响，易致患者产生自卑、恐惧、抑郁等消极情绪。［1］因此以提高患者生存质量为目的的症状管理是癌性伤口护理的首要目标。安宁疗护是以临终患者和家属为中心，以多学科协作模式进行的实践，主要内容包括疼痛及其他症状控制、舒适照护、心理、精神及社会支持等［2］。2021年7月对1例伴有癌性伤口肺癌终末期患者运用安宁疗护的理念、知识和技能进行护理，帮助患者及家属安宁、舒适。现将护理体会报道如下。1病例资料：患者，男51岁，因左肺癌术后1+年，左下腹痛2+月，加重伴纳差、呕吐半月入院，入院时患者神志清楚，慢性病容，痛苦面貌，右下肢肿胀，右侧腮腺扪及肿大包块，界清，无压痛，不规则，大小约10×15cm，质硬，包块顶部破溃，伴渗液。左下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。入院时NRS癌性疼痛数字评分7/10分，为重度疼痛。生命体征：T36.7℃，P88次/min，R18次/min，BP118/78mmHg，体重：67Kg。自本次患病以来，精神食欲差，二便正常，近期体重无明显减轻,由于病情逐渐加重，致使患者心情焦虑不安，不愿沟通，自我形象丧失。入院后予右锁骨下静脉置管，右侧PTCD置管，B超显示;右下肢深静脉及左侧肌间静脉血栓。根据患者疼痛情况予以吗啡镇痛，头孢类药物抗感染，氨基酸静脉营养等对症支持等治疗。2护理措施：2.1疼痛的护理该例患者入院时诉左下腹持续性撕裂痛，使用NRS数字评分法［3］评估患者疼痛强度，入院时患者自评疼痛为7分，入院前3d内最痛时评分为10分，当地医院予以止痛治疗，每日仍然出现3~4爆发痛，医生根据患者疼痛情况给予持续静脉泵镇痛方案，患者强烈拒绝静脉泵，了解到患者曾在外院使用静脉镇痛泵出现躁狂，自觉得静脉泵束缚了他的自由，最后与家属沟通后，尊重患者的决定。医生予调整患者口服止痛药物的剂量，给予q8h口服硫酸吗啡口服液10mg,PRN皮下注射吗啡10mg控制爆发性疼痛，并与予以乳果糖3次/d予以通便，患者基础疼痛的评分控制在3~4分之内，1d内爆发性疼痛1~2次。2.2伤口的护理根据2001年Grocott恶性肿瘤伤口气味的描述分级[4]，该患者的入院时伤口气味分级为3级，渗透面积小于1/3且体积量小于5mL，为少量渗液[5]。针对患者目前的情况责任护士护理主要以清洗伤口、控制感染、清除异味为主。具体措施为：静脉输入头孢唑林钠抗感染，护士用艾力克：生理盐水(1;9)冲洗患者伤口后暴露伤口每日一次，其次环境控制也是重要方面，要及时清洗污染的衣物，房间保持良好的通风，病房内每日进行空气消毒。1周后患者气味减轻至4级，伤口干燥无渗液，患者能够正视自己的伤口。2.3深静脉血栓的护理该患者右下肢肿胀，B超危急值报告：右下肢深静脉及左侧肌间静脉血栓，遵医嘱给予依诺肝素钠4000uBID皮下注射抗凝治疗，护理人员密切观察患肢情况，注意双侧下肢足温、皮肤颜色、足背动脉搏动有无差异，指导患者更换宽松棉质柔软衣物，患者翻身时避免对下肢皮肤的拉扯及摩擦，保持床单、皮肤干净整洁，及时更换患者汗湿衣物及垫巾，禁忌热敷。每日测量患者肢腿围，观察患肢肿胀程度，记录肢体肿胀增减情况，密切观察患者有无出血症状。经抗凝治疗1周后患者右下肢肿胀未增加，未出现皮肤破损、出血等并发症。2.4心理和精神照护在安宁疗护实践中，患者的心理及精神问题及干预是终末期患者管理的重要部分；护理人员在患者心理、精神护理中担当评估者、干预者和协调者的角色［6］。患者住院期间情绪焦虑、易怒、沉默寡言，通过社工团队、心理咨询师和护理人员多次耐心与患者沟通，患者开朗许多，愿意与医护人员沟通。2.5照顾者支持终末期患者照顾者是安宁疗护服务对象之一，需要护理人员进行系统的支持及教育，患者照顾者的支持和引导促进患者和照顾者心灵舒适是安宁疗护的主要实施部分［6］。护理人员针对妻子目前的情况，对妻子进行了死亡教育和哀伤抚慰，让患者能够感受到妻子和儿女的陪伴及爱，彼此都能无悔、坦然的面对。3讨论本研究总结了终末期肺癌患者溃烂癌性伤口对患者身体、心理、社会、精神4个方面的安宁疗护的经验。作为从事安宁疗护的护理人员应掌握安宁疗护的基本理念及原则，根据每位患者和所处家庭的不同情况和需求，为其提供最佳的安宁疗护照护。其中最具挑战的部分是该患者的心理精神支持，以及怎样应对该患者父亲白发人送黑发人的哀伤辅导，由于临床工作时间、人力及能力限制，对患者父亲及兄妹关系及精神和心理支持未得到深入探讨和研究。4小结护理人员运用安宁疗护理念、技能和知识对1例肺癌终末期伴有癌性伤口患者，通过充分评估患者身体、心理、社会、精神方面的困扰，并予以疼痛护理、癌性伤口护理、静脉血栓的护理、心理及精神支持，同时对患者家属予以死亡教育及支持性照顾，缓解患者家属的悲伤情绪，为癌性伤口患者的临终关怀实践提供参考。参考文献［1］李咏魏敏陈文月癌性伤口的症状影响及管理的研究进展当代护士2020年3月第27卷第8期(中旬)［2］国家卫生计生委办公厅关于印发安宁疗护实践指南（试行）的通知［EB/OL］.（2017-02-28）［2020-03-05］［3］徐城，杨晓秋，刘丹彦.常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用［J］.中国疼痛医学杂志，2015，21（3）:210-212.［4］瞿小龙蒋琪霞恶性肿瘤伤口气味评估与管理的研究进展中国护理管理2014年4月15日第14卷第4期［5］张寒琼恶性肿瘤伤口渗液及管理心理月刊2020年 第12期［6］成琴琴，谌永毅，王英1例伴有溃烂癌性伤口的乳腺癌终末期患者安宁疗护实践现代临床护理（ModernClinicalNu