左室射血分数正常心衰的诊治

内容(nèiróng)概要左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定义流行病学病理生理机制诊断方法治疗与预后总结第二页，共三十八页。左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定义舒张(shūzhāng)功能不全性心衰(DHF)正常(zhèngcháng)收缩功能性心衰(HF-PSF)正常射血分数心衰(HF-NEF)左室射血分数正常的心衰（HFNEF）：是指心脏射血分数(EF)正常或接近正常(>0.50or0.45)但有临床症状和/或体征表现的心力衰竭。第三页，共三十八页。内容(nèiróng)概要左室射血分数正常的心衰定义(dìngyì)流行病学病理生理机制诊断方法治疗与预后总结第四页，共三十八页。66-10375-8670-847550>40>2555-9578–7675–606865年龄段平均年龄美国(měiɡuó)

(CHS)芬兰(fēnlán)(Helsinki)英国(yīnɡɡuó)(Poole)丹麦.(Copen.)西班牙(Asturias)葡萄牙(EPICA)荷兰(Rotter.)瑞典(Vasteras)左心室收缩功能降低的比例HFNEF的比例5551684671593971PetrieM,McMurrayJ.Lancet.2001;358:423-434.HoggKetal.JAmCollCard.2004;43:317-327.CHF患病率(%)012345678910流行病学第五页，共三十八页。OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.心衰人群(rénqún)心衰住院(zhùyuàn)人群流行病学：HFNEF发生率有增高(zēnggāo)趋势第六页，共三十八页。流行病学(liúxínɡbìnɡxué)

HFNEF发病率逐渐升高，约占所有心衰患者(huànzhě)的50％左右患者多为老年、女性和肥胖者生活质量差、合并症多、再入院率高死亡率与收缩性心衰的死亡率相同第七页，共三十八页。内容(nèiróng)概要左室射血分数正常的心衰定义(dìngyì)流行病学病理生理机制诊断方法治疗与预后总结第八页，共三十八页。病理(bìnglǐ)生理机制心室主动松弛能力（relaxation）：影响因素有Ca2+-ATP酶表达减少或活性降低，肌浆网磷酸受纳蛋白活性增高，心肌缺血、低氧血症导致的能量代谢障碍等；心室壁顺应性降低（compliance）：心肌纤维化、细胞支架蛋白的改变、以及心肌局部病变和某些(mǒuxiē)全身性疾病。年龄老化：年龄老化降低心脏和大血管弹性，结果导致收缩压升高和心肌僵硬度增加。

第九页，共三十八页。发病(fābìng)机制目前研究表明的其他重要机制：

二尖瓣环缩短速度减慢左心室变形心室血管偶联变时性机能不全左心房扩大容量(róngliàng)负荷过度肺动脉高压样第十页，共三十八页。正常收缩性心衰HFNEFAurigemma,Zile,GaaschCirculation2005第十一页，共三十八页。内容(nèiróng)概要左室射血分数正常的心衰定义流行病学(liúxínɡbìnɡxué)病理生理机制诊断方法治疗与预后总结第十二页，共三十八页。HFNEF的诊断(zhěnduàn)

（2005年ACC/AHA)有心衰的典型症状和体征UCG显示LVEF正常，且无心瓣膜异常排除其它所有类似表现的患者（限制性心肌病、心包缩窄、严重高血压、心肌缺血、高输出量心衰、肺动脉高压(gāoyā)、心房粘液瘤等）第十三页，共三十八页。HFNEF的诊断(zhěnduàn)

（2007年ESC)有慢性心衰的症状或体征。正常或轻微异常的左室射血功能。有左室舒张功能不全即左室充盈压增高(zēnggāo)的证据。第十四页，共三十八页。诊断

在2007年ESC的指南中，第一次将组织多普勒（TDI）及利钠肽的指标纳入(nàrù)诊断标准，如：左室舒张末容积指数（LVEDVI）、左室舒张末压（LVEDP）、早期经二尖瓣血流与早期二尖瓣环运动速度（E/E‘）、NT-proBNP等。

第十五页，共三十八页。第十六页，共三十八页。正常或轻微异常(yìcháng)的左室射血功能LVEF>50%LVEDVI<97ml/m2

12第十七页，共三十八页。有左室舒张功能不全

即左室充盈压增高(zēnggāo)的证据12E/E’>15或E/E’>8+NT-proBNP>220pg/ml3LVEDP>16mmHgPCWP>12mmHg第十八页，共三十八页。HF的症状(zhèngzhuàng)或体征LVEF>50%且左心室舒张末期(mòqī)容积指数(LVEDVI)

<97ml/m²左心室舒张(shūzhāng)、充盈、舒张(shūzhāng)期扩张和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8

2007ESC诊断流程第十九页，共三十八页。内容(nèiróng)概要左室射血分数正常(zhèngcháng)的心衰定义流行病学病理生理机制诊断方法治疗与预后总结第二十页，共三十八页。治疗(zhìliáo)与预后HFNEF治疗缺乏有力的循证依据，治疗尚无明确方案，相关药物治疗研究均未显示患者有更多生存获益。治疗目标：减轻充血、控制(kòngzhì)高血压、预防和治疗心肌缺血、控制(kòngzhì)心动过速、维持心房收缩功能、组织心肌纤维化、促进左室肥厚逆转以及改善左室松弛功能。生活(shēnghuó)质量差、合并症多、再入院率高，死亡率与收缩性心衰的死亡率相同。第二十一页，共三十八页。PEP-CHF:培哚普利治疗(zhìliáo)老年人心力衰竭入选标准:年龄≥70岁最近(zuìjìn)6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机:培哚普利2mg安慰剂n=426n=424

平均随访2.2年主要研究(yánjiū)终点:全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.第二十二页，共三十八页。HFhospitalizationCleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.DeathandHFhospitalization37069Placebo3PEP-CHF:

EffectofperindoprilinHF-PEFpatientsPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)第二十三页，共三十八页。CHARM-Preserved目的验证ARB坎地沙坦能否(nénɡfǒu)使左心室收缩功能正常的慢性心力衰竭患者受益设计多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验患者年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例(NYHA分级II–IV),左心室射血分数>40%随访和主要终点主要终点:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均随访36.6月

治疗安慰剂或坎地沙坦,剂量逐渐增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.第二十四页，共三十八页。CHARM研究(yánjiū)NumberatRiskCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF15%RR,p=0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF11%RR,p=0.125040030201050400302010第二十五页，共三十八页。CHARM-Preserved

Primaryoutcome:CVdeathorCHF

hospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118

AdjustedHR0.86,p=0.051

%366(24.3%)333(22.0%)YusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.NumberatriskCandesartan1514

1458

1377

833 182Placebo

1509

1441

1359

824

195第二十六页，共三十八页。CVdeath,CHFhosp. 333 366-CVdeath 170 170-CHFhosp. 241 276CVdeath,HFhosp, 365 399

MI CVdeath,HFhosp, 388 429

MI,stroke CVdeath,HFhosp, 460 497

MI,stroke,revasc

candesartan

betterHazardratioplacebo

better0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjusted

p-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-Preserved

PrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.第二十七页，共三十八页。2007年中国(zhōnɡɡuó)指南控制血压<130/80mmHg；控制房颤心室率（I、C）、转复并维持(wéichí)窦率（IIb、C）；利尿剂（I、C）；血运重建治疗（IIa、C）；；逆转左室肥厚，改善舒张功能：ACEI、ARB、ß受体阻滞剂等（IIb、C）;无房颤者不推荐地高辛应用（IIb、C）；如同时有收缩性心衰，治疗以此为主。第二十八页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)I类指征（1）依据高血压指南控制HFNEF患者的收缩压和舒张压。（证据(zhèngjù)：A级）（2）伴心房纤颤的HFNEF患者应控制心室率。（证据：C级）（3）应用利尿剂改善HFNEF患者的肺充血和外周水肿。（证据：C级）第二十九页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)

IIa类指征（1）有冠状动脉疾病并且有证据说明心肌缺血严重影响心脏功能的HFPEF患者，考虑冠状动脉重建(zhònɡjiàn)治疗。（证据：C级）

第三十页，共三十八页。2009年ACC/AHA心衰指南(zhǐnán)IIb类指征（1）房颤患者恢复并维持窦性心律有助于改善HFPEF患者的症状。（证据：C级）（2）应用(yìngyòng)ACEI、ARB、ß受体阻滞剂、钙离子拮抗剂等可以减轻HFPEF患者的心衰症状。（证据：C级）（3）不推荐地高辛应用于HFPEF以改善心衰症状。（证据：C级）第三十一页，共三十八页。目前关于治疗(zhìliáo)的研究进展(1):

逆转左室肥厚有临床研究表明依那普利、坎迪沙坦等药物能减少左室体积。

虽然(suīrán)研究表明长期的他汀治疗对于心肌肥厚的改善没有明显作用，但对于左室舒张末直径有改善作用。磷酸二酯酶抑制剂，西地那非可逆转压力负荷过重引起的心肌肥厚，并可以改善左室舒张功能至正常。第三十二页，共三十八页。目前关于治疗(zhìliáo)的研究进展(2)：

细胞外基质的破坏与更新心肌细胞胶原沉积与基质金属蛋白酶（MMPs）和基质金属蛋白组