HighsensitiveTnT在急性冠脉综合征中的应用

HighsensitiveTnT在急性冠脉综合征中的应用目前一页\总数六十页\编于十三点内容

急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势目前二页\总数六十页\编于十三点

ACS是指：冠心病患者动脉内不稳定斑块破裂，引起大量促凝物质释放，通过内源性和外源性凝血途径引发血栓形成，引起冠状动脉部分/完全性闭塞，从而引发与急性心肌缺血相关的一组临床综合征。是当今心血管领域的研究热点之一正确及时诊段可逆转转危为安高死亡率贻误病情急性冠脉综合症的定义目前三页\总数六十页\编于十三点急性冠脉综合症的分型急性冠脉综合症（ACS）非ST段抬高ACS（NSTEACS）ST段抬高心梗（STEMI）ST段抬高心梗（STEMI）非ST段抬高心梗（NSTEMI）不稳定心绞痛（UA）心电图检测肌钙蛋白阳性肌钙蛋白阴性目前四页\总数六十页\编于十三点急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌

FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.心脏标记物升高量度与心肌坏死程度成正比Confidential:ForInternalUseOnly目前五页\总数六十页\编于十三点心脏标志物检测的历史AST,angiotensinsensitivitytest;CK,creatinekinase;INH,immunoassay;LD,lactatedehydrogenase目前六页\总数六十页\编于十三点心肌梗死指南的演变1979年:WHO给心肌梗死（MI）的定义是：具备下列3项中的2项：典型症状(例如：胸痛)心肌酶连续阳性(GOT,LDH,CK,CK-MB)典型的心电图表现(新的ST段改变)心血管标志物检测是三种方法之一，测定的是酶而不是肌钙蛋白2000年:ESC/ACC(欧洲心脏病学会/美国心脏病学会)共识指南重新定义如下：生物标志物典型的升高和逐渐降低(肌钙蛋白)或者迅速升高和降低(CK-MB)，伴有至少下列一项：典型症状(例如：胸痛)典型的ECG表现(ST段,Q波)心血管标志物检测是主要方法，测定的是肌钙蛋白或CK-MB

1.Circulation,1979;Vol.59,No.132.JACC,2000;36:959-69目前七页\总数六十页\编于十三点心肌梗死指南的演变2007年:ESC/ACCF/AHA/WHF联合提出了心肌梗死的通用定义:检出心血管标志物检测（最好是肌钙蛋白）升高和/或降低，至少1次测定值超过第99百分位的数值，伴有下列至少一项：缺血症状ECG改变影像学证据血液检测是主要方法，最好测定肌钙蛋白，第99百分位是判断的临界值Thygesen(2007).EuropeanHeartJournal28,2525目前八页\总数六十页\编于十三点哪个是更好的生化标记物？目前九页\总数六十页\编于十三点肌钙蛋白的敏感性与特异性显著优于其他标志物FrenchJandWhiteHHeart2004;90(1):99–106.目前十页\总数六十页\编于十三点2007ESCACSGuideline中Troponins

成为唯一推荐的生化标记物Troponins对于心肌损伤较CKMB有更好的敏感性和特异性Myoglobin对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测Troponins是预测AMI短期预后和长期预后最好的生化标记物Troponins更高的敏感性使得部分CKMB阴性的NSTE－ACS患者也能被检测出两次间隔6－12小时Troponins的阴性结果才能筛除AMIEuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660目前十一页\总数六十页\编于十三点ACS诊断过程中Troponins的使用

（2007ESCACSGuideline）就诊询问病史心电图生化检测危险分层诊断治疗胸闷，胸痛怀疑ACS（急性冠脉综合症）持续ST段抬高ST/T段异常心电图正常Troponins阳性Troponins阴性X2

高危低危

非ST段抬高心梗不稳定性心绞痛介入治疗非介入治疗ST段抬高心梗（STEMI）再灌注EuropeonHeartJournal(2007)28,1598-1660目前十二页\总数六十页\编于十三点内容

急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势目前十三页\总数六十页\编于十三点各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准目前十四页\总数六十页\编于十三点各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准目前十五页\总数六十页\编于十三点肌钙蛋白的结构(Troponin)肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子–

存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基

–

仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩–

仅存在于心肌中心肌纤维

目前十六页\总数六十页\编于十三点KorffSetal,Heart,2006;92:987-993.WuAetal,ClinChem1998;44:1198–1208.KatrukhaAetal,ClinChem1997;43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一,而TroponinI有多种存在形式TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生TroponinT单体是TnT唯一的存在形式TroponinI有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式目前十七页\总数六十页\编于十三点各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准目前十八页\总数六十页\编于十三点24-40+41-49LiaisonBindingRegions27-39+80-110AxSYMBindingRegions20-39+87-91Architectandnewgeneration

AxSYM

41-49

BayerUltraTnI

27-40+87-91+41-4919cTnI检测标准化问题目前十九页\总数六十页\编于十三点不同TnI形式对不同检测方法的反应各不相同相对反应cTnIFormsWuAetal,ClinChem1998;44:1198-1208.目前二十页\总数六十页\编于十三点Report05085(Ninetroponinassays)December2005，https://pasa.nhs.uk/cep不同检测系统的肌钙蛋白I检测其结果也完全不同目前二十一页\总数六十页\编于十三点不同检测系统的肌钙蛋白I检测,其结果也完全不同Report06020,May2006，https://pasa.nhs.uk/cep目前二十二页\总数六十页\编于十三点标准化问题对肌钙蛋白I检测所带来的问题个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异干扰物可能导致错误的升高或错误地降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关还可能导致使其他分析物的结果出现误差对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗由于cTnI检测方法多样,医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的Tn检测需要有基于同行评审的文献支持。DattaPetal.Clinchem1999;56:2266-69.TateJ,WardG.ClinBiochemRev.2004;25:105-20;AppleFandWuA,ClinChem2001;47:377-379,.目前二十三页\总数六十页\编于十三点各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准目前二十四页\总数六十页\编于十三点

1818位可疑急性心肌梗死的患者纳入3个德国研究中心，通过生物标志物评估登记处研究用肌钙蛋白I检测:SiemensTroponinIUltra最终诊断:不知道cTnI结果的情况下有2位独立心脏科医生裁定基于所有临床，实验室和影像学发现

心肌坏死的记录是基于至少有一个值高于分界值，并且在入院后6小时内有20%的升高或降低的趋势改变以此来区别检测背景升高与急性升高

本地应用的传统Tn检测:RochecTnT第四代(分界值0.03ng/mL)和SiemensDimensionRxLTnI(只用于诊断MI但不与敏感TnI检测做比较)敏感肌钙蛋白检测应用于急性心肌梗死的早期诊断

NEJM,Volume361:868-877,2009.

NEJM,Volume361:868-877,2009.目前二十五页\总数六十页\编于十三点评价敏感TnI检测的诊断价值(SiemenscTnI-Ultra)在一项有5000人的独立研究Gutenberg心脏研究中第99百分位数的URL定位0.04ng/mL。此值被作为诊断分界点。值>0.04ng/mL且在入院3小时或6小时后有升高或降低30%或更多的即诊断AMI统计分析:接受者操作特征(ROC)曲线通过取每次检测的生物学标志物水平作为分界点得到，再得到每个分界点的敏感性和特异性值。在每个生物学指标的组合和每次发生胸痛时都会重复一次这样的步骤研究目的与方法NEJM,Volume361:868-877,2009.目前二十六页\总数六十页\编于十三点入选人群包括各类ACS患者和非ACS胸痛患者

22.7%的患者诊断AMI包括130位患者(7.2%)有ST段抬高NEJM,Volume361:868-877,2009.目前二十七页\总数六十页\编于十三点传统肌钙蛋白T的敏感和特异性低于敏感肌钙蛋白

敏感cTnI的AUC(0.95)比传统第四代TnT(0.76)在早期就诊者中高，且所有Tn的AUC都在较晚就诊患者中升高(0.96and0.81)NEJM,Volume361:868-877,2009.目前二十八页\总数六十页\编于十三点对于所有胸痛患者:传统肌钙蛋白T敏感性低于敏感肌钙蛋白注:所有患者的结果证实了敏感TnI检测

(0.04ng/mL分界点)

的较高敏感性(90.7%)和NPV(96.4%)&TnT第四代

(10%CV分界点)

证明有最高的特异性(97.2%)和PPV(88.8%)NEJM,Volume361:868-877,2009.目前二十九页\总数六十页\编于十三点注:与传统标志物相比敏感TnI检测

(0.04ng/ml分界点)

证实有最高的敏感性(84%)和NPV(94%)&TnT第四代

(10%CV分界点)

证实有最高的特异性(98%)和PPV(88.9%)对于早期胸痛患者:传统肌钙蛋白T,敏感性低于敏感肌钙蛋白NEJM,Volume361:868-877,2009.目前三十页\总数六十页\编于十三点各种肌钙蛋白检测的特点肌钙蛋白T与肌钙蛋白I的生物学差异肌钙蛋白I的非标准化问题传统肌钙蛋白T检测的特点绝大多数现有肌钙蛋白无法满足WHO的检测标准目前三十一页\总数六十页\编于十三点肌钙蛋白实验室检测各种指标的意义AMI的Cutoff值（WHO）10％CV（ESC/ACC）99％的参考上限（ESC/ACC）97.5％的参考上限检测限无蛋白的样本0.500.060.040.030.010.00RocheElecsys®Gen4TnT目前三十二页\总数六十页\编于十三点每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）对于心脏肌钙蛋白和CK-MB，值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数可接受的误差应≤变异系数的10%NACB和IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议AppleFetal.NACBPracticeGuidelinesinACS;Circulation2007,352-355NACB：NationalAcademyofClinicalBiochemistry美国临床生化科学院

IFCC：internationalfederationofclincalchemistryandlaboratorymedicine国际临床化学学会

目前三十三页\总数六十页\编于十三点只有少数肌钙蛋白检测能够满足ESC和ACC的检测标准SiemensCentaur®TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess®AccuTnI(2nd)SiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000TurboSiemensVISTA(2cd)OrthoVitrosECi(2nd)SiemensDimensionRxL(2cd)BioMerieuxVidasTnI-UltraAbbottAxSYMADV(2cd)TosohAIA21(2cd)符和ESC/ACC

标准危险分层=99thcentileURL=10%CV0.040.030.0120.0320.040.060.0340.150.640.0450.14YesNoNoYesNoNoNo0.009**=Limitofdetection**0.01*0.012*0.04*0.20.420.1**0.0150.070.04NoYesNoNoYesYesYesNoNoYesYes0.01*YesNo*0.020.040.16NoNo0.06**0.09目前三十四页\总数六十页\编于十三点内容

急性冠脉综合症（ACS）心脏生化标记物检测的历史目前诊断ACS各种肌钙蛋白的局限性高敏肌钙蛋白在临床应用上的优势目前三十五页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值目前三十六页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值目前三十七页\总数六十页\编于十三点肌钙蛋白T检测的发展

19891st

2cd

3rd

4th5thELISATroponinT EnzymunTroponinTElecsysTroponinTElecsys®TroponinTElecsys®TroponinTElecsys®TroponinT–高敏感度1cardio-specificmonocl.Ab2cardio-specificmonocl.ab

(cal:牛cTnT)2cardio-specificmonoclab

cal:人rec.cTnT不受肝素的干扰最低检测浓度:0.003ng/ml第99百分位数:<

0.014ng/ml10%CV:0.013ng/ml1993199620052009目前三十八页\总数六十页\编于十三点Elecsys®TnT-hs检测与传统肌钙蛋白T检测的比较TnT第四代检测TnT-hs检测样本量15µl50µl样本类型血清,肝素-undEDTA-血浆血清,肝素-undEDTA-血浆孵培时间9(STAT)/18分钟9(STAT)/18分钟最低计量范围0.01ng/ml0.003ng/ml稀释度1:101:10目前三十九页\总数六十页\编于十三点初步结果(445人)

第99百分位数=0.014ng/mlElecsys®TnT-hs正常人群中第99百分位数：0.014ng/mlConfidential:ForInternalUseOnly来自546位健康志愿者目前四十页\总数六十页\编于十三点TnT-hs检测10%CV为0.013ng/ml

小于第99百分位数,符合指南对于检测标准的要求10%CVat0.014

ng/ml…Confidential:ForInternalUseOnlyTnT-hs在第99百分位数的URL值时能小于10%CV(<14pg/ml)目前四十一页\总数六十页\编于十三点Elecsys®TnT-hs

是少数符合ESC和ACC指南要求的高敏肌钙蛋白

符和ESC/ACC

标准FromtheupdatedtablefromIFCCWebsite,AnalyticalcharacteristicsofcommercialTnassaysasstatedbymanufacturer(Oct2008)危险分层YesSiemensImmulite2500STATSiemensImmulite1000Turbo=99thcentileURL=10%CV*=Limitofdetection*RocheElecsys®TnTSiemensCentaur®TnIUltra(2nd)AbbottARCHITECTBeckmanAccess®AccuTnI(2nd)0.040.030.0120.0320.040.060.0340.030.150.64SiemensVISTA(2cd)0.0450.14YesNoNoYesNoNoYesNo0.009**0.01*0.006*0.01*0.012*0.04OrthoVitrosECi(2nd)*No0.0050.0130.20.42Roche

Elecsys®TnT-hs0.0140.1**0.0150.070.04SiemensDimensionRxL(2cd)NoYesYesYesNoNoYesYesYesNoNoBioMerieuxVidasTnI-UltraYes0.01*YesNo*0.02AbbottAxSYMADV(2cd)0.040.16NoNoTosohAIA21(2cd)0.06**0.09目前四十二页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T在临床应用上的优势高敏肌钙蛋白T的检测敏感性高敏肌钙蛋白T在ACS诊断筛查中的价值目前四十三页\总数六十页\编于十三点应用更敏感的心脏肌钙蛋白T检测早期诊断急性心肌梗死：APACE研究

研究设计和入选人群：持续进行的前瞻性国际多中心研究设计，与巴塞尔大学医院协作:AdvantageousPredictorsofAcuteCoronarySyndromeEvaluation(APACE)急性冠脉综合症评价的优势预测指标5所医院:3所在瑞士,1所在德国,1所在西班牙患者:n=786纳入标准:到急诊室时(ED)有AMI(急性心肌梗死)的症状，且发生或发展高峰在最近12小时内排除标准:需要透析的终末期肾功能不全NEJM,Volume361:858-867,2009.目前四十四页\总数六十页\编于十三点

718位患者症状提示AMI(68位患者被排除，由于没有cTn值)最终诊断:由两位独立的心内科医生根据从到ED就诊至60天随访的所有记录裁定AMI诊断基于目前的指南:临床上有与心肌缺血相符的心肌坏死的证据。坏死诊断的确立是本地cTn升高和/或降低后的值有高于第99百分位数且不精确度<10%。不稳定性心绞痛的诊断:正常Tn水平和典型的静息时心绞痛;之前有稳定性心绞痛后恶化;心脏运动试验阳性或心脏导管检测冠状动脉有狭窄≥70%;不明确AMI的病例或60天内有心源性猝死的本地cTn检测:Roche第四代cTnT,AbbottAxsymTnIADV,BeckmannCoulterAccucTnI常规在就诊时抽血或在之后的6-9小时APACE研究方法：目前四十五页\总数六十页\编于十三点心脏肌钙蛋白(cTn)检测:应用盲法确定

连续抽血，急诊就诊时和1,2,3和6小时接受者操作特征(ROC)曲线应用于比较cTns检测

评价了五种cTn检测,四种敏感肌钙蛋白和一种传统肌钙蛋白：AbbottcTnI-ArchitectSiemenscTnI-UltraRochecTnT-hsRochecTnIRochecTnTgen4thAPACE研究方法：目前四十六页\总数六十页\编于十三点所有比较的敏感肌钙蛋白中，高敏肌钙蛋白T检测极限最低

且符合ESC和ACC对于检测稳定性的要求

5个单独测试的检测中只有RocheTnT-hs和SiemensTnI-Ultra满足ESC和ACC指南的要求，：其10%的CV值≤第99百分位数*1:最终TnT-hsLoD=0.003µg/L(包装说明书)*2:最终RocheTnILoD=0.16µg/L(包装说明书)LoDµg/L99thpercµg/L10%CVµg/LAbbottcTnIArchitect0.010.0280.032RochecTnTgen4th0.01<0.010.035RocheTnT-hs0.002*10.0140.013RocheTnI0.10*20.160.3SiemensTnI-Ultra0.0060.040.03LoD=检测极限;perc=百分位数目前四十七页\总数六十页\编于十三点APACE研究-入选人群

17%的患者诊断AMI(123/718)，16%的患者为不稳定性心绞痛目前四十八页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T

APACE研究结果：

所有患者(n=718)AUC

(95%confidenceinterval)AbbottcTnIArchitect0.96(0.94-0.98)RochecTnT-hs0.96(0.94-0.98)RocheTnI0.94(0.92-0.97)SiemensTnI-Ultra0.96(0.94-0.98)RocheTnTgen4th0.90(0.86-0.94)4种新cTn检测的敏感性比传统肌钙蛋白T都有显著提高目前四十九页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T

APACE研究结果：敏感性(95%CI)特异性

(95%CII)阴性预测值(NPV)阳性预测值(PPV)AbbottcTnIArchitect99thpercentile86(79-.92)92(90-94)97(95-98)69

(61-76)RochecTnT-hs99thpercentile95

(90-98)80(77-83)99

(97-100)50(43-56)RocheTnI99thpercentile84(76-90)94

(95-98)97

(95-98)73(65-80)SiemensTnI-Ultra99thpercentile89(82-94)92

(89-94)96

(96-99)68

(60-76)RocheTnTgen4thLimitofdetection(0.01µg/L)10%CV(0.035µg/L)83(76-90)72

(64-80)93

(91-95)97

(96-98)97

(95-98)94

(92-96)72

(64-79)85

(76-91)注:TnT-hs(第99百分位数URL分界值)

证明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特异性(97%)和PPV(85%)目前五十页\总数六十页\编于十三点高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T

APACE研究结果：注:TnT-hs(第99百分位数URL分界值)

证明有最高的敏感性(95%)和NPV(99%)&第四代TnT(10%CV分界值)

有最高的特异性(97%)和PPV(85%)目前五十一页\总数六十页\编于十三点胸痛发生<3

小时

(n=222)C.Müller,etalNEJM2009(unpublished)早期胸痛者，高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白T

APACE研究结果：ROC曲线贯穿所有cTn检测的不同浓度，第四代TnT的值<0.01ng/ml(LoD)的就不能报告且敏感性和特异性也不能在这样低的浓度区域中得到计算;TnT-hs的结果在0.003ng/mL(LoD)就开始报告在低浓度区(0.003-0.010ng/mL)没有第四代TnT的检测值，致使在曲线右段出现直线？建立ROC曲线中应用的标准化概念的局限性解释了这样的表现。

新cTn检测的优势最能在早期就诊者中体现目前五十二页\总数六十页\编于十三点早期胸痛者,高敏肌钙蛋白T检测敏感性优于传统肌钙蛋白TAPACE研究结果：敏感性(95%CI)特异性

(95%CI)阴性预测值(NPV)阳性预测值(PPV)AbbottcTnIArchitect第99百分位数(0.028µg/L)70(50-.86)96(92-98)96(92-98)70

(50-86)RochecTnT-hs第99百分位数(0.04µg/L)85(66-96)84(78-89)98

(94-99)42(29-56)RocheTnI第99百分位数(0.16µg/L)63(42-81)96

(95-98)95

(91-98)71(49-87)SiemensTnI-Ultra第99百分位数(0.040µg/L)77(56-91)95

(90-97)97

(93-99)67

(47-83)RocheTnTgen4th检测极限(0.01µg/L)10%CV(0.035µg/L)56(35-75)44

(26-65)95

(91-98)99

(96-100)94

(90-97)93

(88-96)60(39-79)80

(52-95)注:TnT-hs敏感性最高(85%)且NPV(98%)&第四代TnT(10%CV分界点)

证明有最高的特异性(99%)和PPV(80%)目前五十三页\总数六十页\编于十三点胸痛发生的时间很难评估且患者的感受因人而异(如糖尿病患者),而且受到许多变量的影响AMI的患者,胸痛发生到至医院就诊的平均时间约为4小时高敏肌钙蛋白T检测敏感性在胸痛发作后的所有时段都优于传统肌钙蛋白T

APACE研究结果：目前五十四页\总数六十页\编于十三点胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高

APACE研究结果注:在第6小时才有点，第四代TnT和TnT-hs都证明有最高的AUC(0.98)在1小时采样点,TnT-hs显示出最高的AUC(0.98)第四代TnT检测显示出随着时间变化AUC持续升高目前五十五页\总数六十页\编于十三点胸痛后连续采样,高敏肌钙蛋白T对于急性心梗诊断准确性最高APACE研究结果

结合就诊时cTn和1小时&2小时的改变能轻度增高在就诊时得到的AUC，且与在1小时和2小时取样的AUC有可比性0h加∆