CRRT的置换液与枸橼酸抗凝

CRRT的置换液与枸橼酸抗凝四川大学华西医院张凌目前一页\总数九十五页\编于十二点CRRT的构成与实施关键点2每天需要40-50L的置换液关键点1需要既安全且有效的抗凝剂连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液净化技术的总称，治疗时间为持续24h，具有血流动力学稳定，容量控制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的救治过程中发挥着重要作用。关键点3需要建立通畅的血管通路目前二页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝与置换液使用的常见问题置换液中的钾该如何加？碳酸氢钠加量后为何酸中毒在加重？三通在CRRT机器上该如何连接？费森的CRRT机器如何做枸橼酸抗凝？枸橼酸抗凝与血流速度的比例？碳酸氢钠连接部位高血糖的患者能否使用该置换液高钙血症与枸橼酸抗凝目前三页\总数九十五页\编于十二点患者男，78岁，60kg，糖尿病肾病，终末期肾脏疾病患者，采用右颈内带cuff双腔导管为长期血管通路，规律性血液透析2年余，无尿。常规使用普通肝素抗凝（4000IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素盐水封管。血压控制良好，血红蛋白104g/L。昨日进行血液透析顺利，血压波动于130-150/85-95mmHg。患者透析24h后无明显诱因出现呼之不应，失语，遂入我院急诊科。入院后查PT>120s，APTT>180s，头颅CT提示颅内出血，由急诊转入神经ICU进一步治疗，有创呼吸机辅助通气，AC模式，吸氧浓度40%，氧饱和度>99%。查血气：PO2145mmHg，PH7.23，HCO3-13.2mmol/L，BE-11，K＋6.4mmol/L，Ca2＋0.73mmol/L。血生化：TB15µmol/L，AST243IU/L，Cr924µmol/L。血压波动于110-200/45-130mmHg，静脉使用硝酸甘油调整血压。入院当天12h补液量2100ml，尿量30ml。神经外科医师会诊后暂不考虑手术治疗。病例介绍2-1目前四页\总数九十五页\编于十二点治疗经过患者是否具有透析指征

由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。透析模式该如何选择

CRRT是最佳的肾脏替代治疗方式目前五页\总数九十五页\编于十二点IHD不适用于急性颅脑损伤的AKI患者高效率的溶质清除会导致溶质失衡诱发脑水肿短时间的超滤不利于静脉营养补充和容量平衡超滤速度过快会诱发低血压及颅内低灌注状态有证据显示IHD可诱发颅内压增高有证据显示IHD可能延缓颅内损伤的恢复目前六页\总数九十五页\编于十二点治疗经过抗凝方式面临挑战

无肝素抗凝vs.枸橼酸抗凝

入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。考虑滤器使用寿命偏短（6-12h）及患者的经济因素，每天治疗时间为10-14h，治疗结束后采用66.7%的普通肝素盐水封管。

患者住院第2d进行了开颅手术

患者在CVVH治疗3d后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT62s，APTT>180s。

问题到底出来哪？目前七页\总数九十五页\编于十二点触目惊心的肝素封管液CRRT治疗24h所需的肝素钠总量约0.65-1万单位双腔导管每一次封管所需肝素钠总量约1.25-2万单位治疗中每更换一次管路，就会使用肝素1.25-2万单位如果8-12h更换一次管路，封管使用肝素总量约3-6万单位目前八页\总数九十五页\编于十二点肝素封管液进入体内无法避免封管操作不当患者肢体活动患者体位改变导管尖端的自由弥散目前九页\总数九十五页\编于十二点重新追溯患者颅内出血的本源患者透析24h后发生凝血功能障碍，颅内出血的原因到底是什么？肝素钠的代谢特点：透析给药5min开始发挥作用15min后药物浓度达到高峰血中半衰期约1.5至2h4-6h体内代谢排尽肝素封管液益出既是患者发生颅内出血的根本原因，也是患者CRRT治疗过程中再次出血的影子杀手。目前十页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸封管液的初次认识枸橼酸钠封管液肝素钠封管液凝血功能影响无影响APTT明显延长出血风险无影响明显增加肝素相关性血小板减少无影响有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓发生几率相当相当目前十一页\总数九十五页\编于十二点导管更换频率溶栓比例住院时间枸橼酸的封管优于传统的肝素目前十二页\总数九十五页\编于十二点高浓度的枸橼酸封管液还具有抗菌活性这一独特优势目前十三页\总数九十五页\编于十二点相对于传统肝素封管，枸橼酸封管液具有抗菌活性，而且能减少出血并发症。目前十四页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸封管液使用注意事项枸橼酸封管液的绝对安全性推荐4%-8%的枸橼酸浓度CRRT枸橼酸抗凝每天使用约3500-4000ml/dCRRT枸橼酸封管每次使用约2-4ml/次拓展思考：提高枸橼酸封管液的频次对封管效果有叠加作用，而对安全性无任何影响。华西医院使用经验：4%枸橼酸封管的单次封管效果比纯肝素封管稍差，在透析间期可将封管的频次提高到1次/12h。目前十五页\总数九十五页\编于十二点患者面临的CRRT治疗问题2无肝素抗凝带来的连锁反应记忆犹新的一个电话----凌晨3点钟：“张老师，这个病人我做不下去了，这个病人凝的厉害，我8个小时更换了3套管路，累死累活不说，这边NICU的老总还不停的埋怨我，说我是新来的，技术不行，病人越做越肿，血红蛋白，血小板进行性下降，凝血功能一塌糊涂，颅内血肿还在扩大。。。”“我们用些肝素吧，凝的太快了，我受不了了。。。”我们必须客观的认识到，在保证患者治疗安全的前提下才能考虑体外循环的安全。目前十六页\总数九十五页\编于十二点无肝素抗凝带来的级联恶性循环

无肝素抗凝导致频繁体外循环凝血治疗效率大幅度下降有效治疗时间显著缩短溶质清除效率大幅度下降超滤（容量控制）不能得到保证血细胞消耗频繁凝血导致红细胞和血小板快速下降被迫CRRT治疗过程中输注红细胞、血小板、血浆输血进一步加重体外循环凝血治疗费用患者耗材费用成倍增加医疗治疗费用相对减少潜在医疗纠纷增加目前十七页\总数九十五页\编于十二点如何正确的看待无肝素抗凝目前十八页\总数九十五页\编于十二点治疗决策的改变枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管在2009年正式在华西医院开展，主要针对活动性出血的CRRT治疗患者。患者CRRT治疗第4d遂停用无肝素抗凝和肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。由于滤器使用寿命明显延长（>24h），每天治疗时间为18-24h。患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5d后意识恢复，12d后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。从此，神经外科不在畏惧尿毒症合并颅内出血的患者从此，NICU也不抵触枸橼酸抗凝在出血患者的应用目前十九页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝不同的靶目标钙水平对于合并活动性出血的枸橼酸抗凝的患者我们必须保证外周血游离钙的绝对达标（大于1.0mmol/L）有研究发现外周血游离钙低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；对于下列行枸橼酸抗凝的患者，不需强行快速纠正外周血游离钙至正常水平1、挤压综合征2、慢性肾功能衰竭3、重症急性胰腺炎目前二十页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸钠在人体内的代谢方式肝脏肾脏骨骼肌线粒体有氧代谢1分子枸橼酸根123分子分子碳酸氢根三羧酸循环目前二十一页\总数九十五页\编于十二点有氧代谢枸橼酸抗凝应用的相对禁忌危险区域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血压<90/60mmHg不可逆的低氧血症<60mmHg目前二十二页\总数九十五页\编于十二点CRRT治疗中的置换液的配方液体A液体4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液体B液体250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L目前二十三页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1724CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40目前二十四页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠酸性碱性中性PH=7.40中性PH=7.40目前二十五页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸中毒的血气特征及原理5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性目前二十六页\总数九十五页\编于十二点当枸橼酸在体内不能充分代谢时5%碳酸氢钠减量酸性碱性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸橼酸钠中性1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根碱性酸性PH<7.40目前二十七页\总数九十五页\编于十二点5%碳酸氢钠减量枸橼酸钙+游离钙<0.5游离钙1.0-1.34%枸橼酸钠进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症游离钙1.0-1.3游离钙进行性下降目前二十八页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现枸橼酸抗凝的急性中毒特点总量超过10%的枸橼酸不能代谢来势汹汹，有致死性风险表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症枸橼酸抗凝的慢性中毒表现总量不超过10%的枸橼酸不能代谢其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症可考虑暂时停用或者减少枸橼酸及碳酸氢钠用量目前二十九页\总数九十五页\编于十二点病例介绍2-22011年普通ICU46床患者男，40岁，65kg，因“重症肺炎，感染性休克”行气管插管转入ICU进行治疗。经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高，给予前稀释CVVH治疗。采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30ml/kg/h。行CVVH治疗进入第5d，尿量仍未恢复，虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日16:00停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30-40bpm，HR134bpm，氧饱和度93-98%之间，血压155/75mmHg。当日19:00患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动与80-85%之间，血压下降至82/40mmHg，血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。20:40进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血性痰液，血压恢复至128/72mmHg，氧饱和度恢复至98%-99%。目前三十页\总数九十五页\编于十二点诊疗经过【临床问题】患者19:10血气指标突然恶化的主要原因是什么？

患者气道出血堵塞气道导致氧合指数下降，低血压，继而发生枸橼酸中毒，隧改为无肝素抗凝。8点40分再次进行气管插管后，呼吸状态改善，再次改为枸橼酸抗凝。目前三十一页\总数九十五页\编于十二点小结枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管适用于活动性出血的患者警惕肝素封管液带来的潜在风险正确对待无肝素抗凝，灵活掌握其应用指征枸橼酸抗凝代谢较为复杂，应结合患者实际情况进行调整没有最佳的抗凝方式只有最佳的抗凝策略目前三十二页\总数九十五页\编于十二点故事背景目前三十三页\总数九十五页\编于十二点CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用一位超过5个器官功能衰竭的患者通过CRRT治疗奇迹般获救目前三十四页\总数九十五页\编于十二点CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用一位24岁的汶川挤压综合征患者经CRRT治疗23天后成功保肢目前三十五页\总数九十五页\编于十二点CRRT在汶川地震的救治中发挥着重要作用40%17%2008WenchuanEarthquake10%MortalityundergoingdialysisUnderCRRT36%39%25%UnderCRRT+IHDUnderIHD75%目前三十六页\总数九十五页\编于十二点手工配置置换液已不能满足临床需求月治疗量达5000h置换液需求超过160袋/天配置1袋置换液需要30min手工置换液存在的问题●浪费大量人力资源●无菌操作难以规范●溶质浓度误差较大●置换液保存时间短●易导致医源性感染5000h目前三十七页\总数九十五页\编于十二点商品化置换液在特殊环境下应运而生2006年申请专利2008年成功转化国药准字H20080452目前三十八页\总数九十五页\编于十二点CRRT治疗中的置换液的无菌原则1液体生产过程中的无菌2液体配置过程中的无菌3液体保存过程中的无菌4液体使用过程中的无菌目前三十九页\总数九十五页\编于十二点

商品化置换液Online置换液手工配置置换液生产方式由生产线统一加工配置，并做无菌消毒处理由血液透析滤过机在线生产并装袋由手工将各种溶质成分配置在三升袋中细菌学质量优较优影响因素较多保存时间12-24月24h内24h内溶质的稳定性优优影响因素较多酸碱电解质调节方便不易调节方便个体化配置较易较难容易

商品化置换液与手工置换液的比较目前四十页\总数九十五页\编于十二点卫计委2013年指出CRRT需使用商品化的置换液目前四十一页\总数九十五页\编于十二点死亡率无差异2015Meta：评估AKI患者以乳酸盐缓冲液及碳酸氢盐缓冲液行CRRT治疗的有效性以及安全性CochraneDatabaseSystRev2015;3:CD006819目前四十二页\总数九十五页\编于十二点在碱剩余、PH值、二氧化碳分压、中心静脉压以及血浆电解质等，乳酸盐及碳酸氢盐缓冲液均无差异碳酸氢盐缓冲液可能有利于减少低血压事件碳酸氢盐缓冲液可能有利于降低心血管事件目前四十三页\总数九十五页\编于十二点严重缺氧、休克、肝功能衰竭及高乳酸血症或乳酸不耐

受（如CRRT过程中中血乳酸>5mmol/L）者使用乳酸盐

缓冲液将加重高乳酸血症，应使用碳酸氢盐缓冲液治疗不同缓冲液对其它重症患者预后的影响无显著差异，碳酸

氢盐缓冲液常首选，2012年KDIGO-AKI指南也推荐碳酸氢

盐的商品化置换液应作为CRRT治疗液体的首选。小结目前四十四页\总数九十五页\编于十二点

CRRT亚专业与转化医学的不解之缘1号液-含钙基础置换液-----上市销售2号液-无钙基础置换液-----仅作为研究使用---即将停产

国内外均使用无钙置换液进行枸橼酸抗凝面临艰难的选择A放弃枸橼酸抗凝B回到解放前-手工配置目前四十五页\总数九十五页\编于十二点机遇与挑战

商品化含钙置换液引发的CRRT亚专业创新高潮

新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝装置问世

专利号：201020226345使用商品化的含钙置换液不需维持性补钙维持生理钙水平简化输注装置提高上机效率目前四十六页\总数九十五页\编于十二点

新型简易含钙置换液的枸橼酸抗凝滤器寿命

61±22h（14-122h）外周血游离钙0.96-1.02mmol/L滤器后游离钙0.34-0.38mmol/L枸橼酸输注速度26-31mmol/h枸橼酸浓度2.3±0.1mmol/h目前四十七页\总数九十五页\编于十二点平均滤器寿命61h目前四十八页\总数九十五页\编于十二点传统vs.新型简化枸橼酸抗凝目前四十九页\总数九十五页\编于十二点滤器/透析器PP无钙置换液治疗废液P血流传统vs.新型简化枸橼酸抗凝枸橼酸PP钙剂含钙置换液12目前五十页\总数九十五页\编于十二点置换液含钙就不能做枸橼酸抗凝吗滤器/透析器PP含钙置换液治疗废液P血流枸橼酸P离子钙：1.5mmol/L速度：20-50ml/min离子钙：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min使用含钙置换液会对体外循环增加约20%至30%的钙负荷量，换个角度思考，如果将血流量减少20%或者枸橼酸增加20%就可以圆满解决问题。目前五十一页\总数九十五页\编于十二点后稀释的CVVH不会受到含钙置换液的影响滤器/透析器PP含钙置换液治疗废液P血流枸橼酸P离子钙：1.5mmol/L速度：20-50ml/min离子钙：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min如果采用后稀释的CVVH，其抗凝效果理论上和无钙直置换液的抗凝效果相当。目前五十二页\总数九十五页\编于十二点传统vs.新型简化枸橼酸抗凝滤器/透析器PP含钙置换液含钙透析液P血流废液P枸橼酸P目前五十三页\总数九十五页\编于十二点

新型简易枸橼酸抗凝是否具有优势

新型枸橼酸抗凝传统枸橼酸抗凝置换液成分含钙置换液（商品化）无钙置换液（手工配置）补钙不需需要（+静脉回路）上机时间30min60-70min枸橼酸用量（4%）180-220ml/h160-200ml/h血流速度（ml/min)100-150130-180置换液速度(ml/kg/h)30-3530-35外周游离钙控制1.0-1.1mmol/L1.0-1.1mmol/L滤器后游离钙控制<0.5mmol/L<0.5mmol/L目前五十四页\总数九十五页\编于十二点含钙置换液：前稀释？后稀释？目前五十五页\总数九十五页\编于十二点滤器/透析器PP含钙置换液治疗废液P血流

新型简易枸橼酸抗凝尚存在的问题前稀释or

后稀释or

前后稀释

P含钙置换液前稀释滤器血液被稀释滤器钙负荷增加后稀释滤器血液被浓缩滤器钙负荷减低P枸橼酸目前五十六页\总数九十五页\编于十二点简化新型vs.

传统的RCT临床研究

含钙置换液在枸橼酸抗凝的连续性静脉-静脉血液滤过中的应用研究ChiCTR-TRC-100010422010/9/15目前五十七页\总数九十五页\编于十二点

预期结果第一部分简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝的比较（RCT）简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝效果相当，不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加，外周游离钙离子水平更加稳定，操作更加简便，不需要额外的补钙设施。第二部分简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的比较（RCT）与后稀释比较，CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高，但TMP升高较慢，滤器寿命更长，更能保护体外循环通路的整体寿命。目前五十八页\总数九十五页\编于十二点

华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验根据目前现有的实践经验如果行单纯CVVH，建议采用前后稀释为主（前50%-70%），如果存在机器限制（如三泵机），只能做前稀释或者后稀释，还是建议前稀释为主。如果行CVVHDF，几乎所有机器都不能选择前后稀释，由于置换液一般仅占50%的置换量，而且后稀释对于静脉壶的保护较好，建议选择后稀释为主。目前五十九页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝液的选择4%枸橼酸抗凝液ACDA血液保存液枸橼酸浓度4%3%枸橼酸使用剂量200ml/h235ml/h成分枸橼酸钠136mmol/L枸橼酸钠74.8mmol/L枸橼酸

41.6mmol/L葡萄糖

136mmol/L包装200ml/袋500-600ml/袋封管效果好欠佳不良反应少高血糖低钠血症超滤精度下降目前六十页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝为啥要补钙？目前六十一页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝补钙的错误认识很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。”滤器/透析器PP无钙置换液治疗废液P血流P枸橼酸补进去的是不含钙的废液都是含钙的目前六十二页\总数九十五页\编于十二点补钙和枸橼酸抗凝有关系吗？滤器/透析器PP无钙置换液治疗废液P血流采用低分子肝素抗凝无钙置换液使用低分子肝素抗凝，需要补钙吗？目前六十三页\总数九十五页\编于十二点含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？需要吗？不需要吗？真的不需要吗？目前六十四页\总数九十五页\编于十二点体内游离钙1.1-1.3mmol/L含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡48L+超滤液废液游离钙1.1-1.3mmol/L置换液约48L/d置换液游离钙1.5mmol/L静脉补液游离钙0mmol/L4%枸橼酸钠游离钙0mmol/L体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。目前六十五页\总数九十五页\编于十二点含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？含钙置换液的使用剂量静脉补液量4%枸橼酸钠超滤量无需补钙占优势需要补钙占优势目前六十六页\总数九十五页\编于十二点乳酸盐置换液可以做枸橼酸抗凝吗？目前六十七页\总数九十五页\编于十二点

碳酸氢盐是商品化置换液的最佳选择应用最为广泛的置换液碱基可灵活调整适用于任何抗凝方式渗透压在生理范围葡萄糖在生理范围指南推荐的首选置换液碳酸氢盐置换液目前六十八页\总数九十五页\编于十二点

乳酸盐不应作为置换液的首选选择乳酸盐置换液主要用于腹膜透析，而不是CRRT有可能加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸橼酸抗凝血糖浓度过高溶液渗透压过高，超过生理范围容量仅2L，需频繁更换液体指南并不推荐目前六十九页\总数九十五页\编于十二点规范并优化CRRT治疗重症AKI的临床措施肾脏内科针对目前使用置换液处方固定不易调整、磷及微量元素丢失等弊端，申请并获得了含钙置换液、含磷及微量元素的新型置换液及可灵活调整处方的包装液袋等多项专利，为今后CRRT提供个体化服务提供了有利保障。1、发明人：张凌，付平等。一种血液滤过置换液及其制备方法，2016.5，中国.ZL201410066806.0。2、发明人：付平，张凌等。药液的注射式输送容器，2013.10，中国，ZL201110242624.0。3、发明人：张凌，付平等。一种用于配置血液滤过置换液的装置，2014.7，中国，ZL201420034254.0。4、发明人：张凌，陈志文，林丽等。用于连续性血液净化的输液泵管，2011,12，中国，ZL201120539771.X。目前七十页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝的碱基调整目前七十一页\总数九十五页\编于十二点CRRT治疗中的置换液的配方液体A液体4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液体B液体250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L目前七十二页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1773CRRT治疗中的酸碱平衡原理酸性（PH7.0~7.1）碱性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40目前七十三页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1774CRRT治疗中的碱基调整5%碳酸氢钠4L置换液+250ml5%碳酸氢钠=PH7.402L置换液+125ml5%碳酸氢钠=PH7.401L置换液+62.5ml5%碳酸氢钠=PH7.40目前七十四页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1775CRRT治疗中的酸碱调整5%碳酸氢钠PH值会如何变化？目前七十五页\总数九十五页\编于十二点2023/5/17765%碳酸氢钠5%碳酸氢钠ABCVVHD模式中碱基的补充位置目前七十六页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1777枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠4%枸橼酸1分子枸橼酸可以代谢成3分子碳酸氢跟10ml4%枸橼酸可以代谢成5ml5%碳酸氢钠200ml/h枸橼酸相当于100ml5%碳酸氢钠目前七十七页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1778枸橼酸抗凝中的碱基调整5%碳酸氢钠2L/h置换液肝素抗凝5%碳酸氢钠190ml/h改为枸橼酸抗凝4%枸橼酸200ml/h，5%碳酸氢钠该如何调整？4%枸橼酸目前七十八页\总数九十五页\编于十二点

CRRT不同抗凝方式的常规使用处方血流速度(ml/min)置换液流速(ml/min)抗凝方式抗凝剂用量5%碳酸氢钠(ml/h)2002000肝素常规用量1252003000肝素常规用量187.52004000肝素常规用量250120-1502000枸橼酸180-200ml/h25-35120-1503000枸橼酸200ml/h87.5180-2004000枸橼酸200ml/h120-140目前七十九页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝的常规使用处方血流速度(ml/min)外周血钙(mmol/L)置换液流速(ml/min)置换液是否含钙4%枸橼酸(ml)5%碳酸氢钠(ml)10%葡萄糖酸钙补充(ml/h)1501.0-1.22000含钙20025不需1501.0-1.23000含钙20085不需1500.8-1.02000含钙180-20025-35临时20mliv150<0.82000含钙160-18035-45临时20ml分次iv1501.0-1.22000无钙180-20025-3516ml/h1501.0-1.23000无钙180-20085-9524ml/h1500.8-1.02000无钙160-18035-4518ml/h150<0.82000无钙140-16045-5520ml/h目前八十页\总数九十五页\编于十二点枸橼酸抗凝的处方调整滤器后游离钙（mmol/L)外周血游离钙（mmol/L)血流量调整（ml/min)枸橼酸调整（ml/h)5%碳酸氢钠调整（ml/h)>0.61.0-1.2减少10-20ml增加10ml减少5ml>0.51.0-1.2减少10ml或增加10ml或减少5ml0.25-0.51.0-1.2不变不变不变<0.251.0-1.2或增加10ml减少10-20ml增加5-10ml<0.250.8-1.0密切观察PH值水平，必要时补钙<0.25<0.8若合并代谢性酸中毒进行性加重，应高度怀疑枸橼酸中毒，需立即停止枸橼酸输注，调整碳酸氢钠用量目前八十一页\总数九十五页\编于十二点置换液中常见电解质调整加入量（ml）置换液溶质溶度改变（mmol/L)置换液终浓度（mmol/L)10%氯化钾1+0.3350.33510%氯化钾10+3.353.3510%氯化钾12+4.024.0210%氯化钠10+4.2145.310%氯化钠20+8.4149.510%氯化钠40+16.8157.9目前八十二页\总数九十五页\编于十二点2023/5/1783CRRT中的“钾”的补入方式置换液方式A由置换液中直接补入方式B由滤器前直接泵入方式C由滤器后直接泵入无法估算钾的补入浓度目前八十三页\总数九十五页\编于十二点

循环动脉端泵钾的绝对优势只需要轻轻一按手动液袋加钾存在的问题无法精确计