CNS功能障碍的诊治演示文稿

CNS功能障碍的诊治演示文稿目前一页\总数五十二页\编于十一点CNS功能障碍的诊治目前二页\总数五十二页\编于十一点意识的概念意识(consciousness)

机体对自身和环境的感知和对外界刺激做出恰当反应的能力。目前三页\总数五十二页\编于十一点觉醒状态意识内容意识(consciousness)与睡眠呈周期性交替的清醒状态(皮层下中枢的功能)包括认知、情感、意志等高级神经活动(大脑皮层的功能)意识的组成目前四页\总数五十二页\编于十一点1.脑干上行性网状激活系统3.广泛的大脑皮质神经元完整性维持意识清醒的重要结构

解剖学基础2、丘脑非特异性核团目前五页\总数五十二页\编于十一点机体接受各种感觉器官传来的刺激而产生冲动脑干上行网状激活系统，

它发放的兴奋丘脑的非特异性核团，再由此弥散地投射

整个大脑皮层，对皮层的诱发电位产生易化作用，从而使皮层不断地维持觉醒状态。

颅内外各种病变若累及上行性网状激活系统任何一环节、丘脑、大脑，即可引起意识障碍。目前六页\总数五十二页\编于十一点

指不能正确感知自身和环境的一种严重脑功能障碍，临床上通常指觉醒系统的不同部位受到损伤，产生意识清晰度和意识内容的异常变化。意识障碍的概念目前七页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的类型1.以觉醒程度改变为主的意识障碍：

嗜睡、昏睡、昏迷2.以意识内容改变为主的意识障碍：

意识模糊、谵妄状态3.以意识范围改变为主的意识障碍：

朦胧状态、漫游性自动症4.特殊类型的意识障碍：去皮质综合征、去大脑状态植物状态、闭锁状态目前八页\总数五十二页\编于十一点以觉醒程度改变为主的意识障碍嗜睡(somnolence)

对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。昏睡（stupor）患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。

昏迷（coma)

严重的意识障碍，指中枢神经系统对外界的一切刺激无自主的反应(意识完全丧失，无自发睁眼，缺乏觉醒—睡眠周期，任何感觉刺激均不能唤醒的状态）。目前九页\总数五十二页\编于十一点

昏迷程度的鉴别

昏迷程度疼痛刺激自发动作腱反射瞳孔光反射生命体征浅昏迷

有反应可有存在存在无变化中昏迷重刺激可有很少减弱或消失迟钝轻度变化深昏迷

无反应无消失消失明显变化可分为浅、中、深三度目前十页\总数五十二页\编于十一点

谵妄(delirium)

意识模糊(confusion)以意识内容改变为主的意识障碍

是一种轻度的意识障碍，记忆障碍，注意力涣散，对周围事物漠不关心，对复杂事物难以识别和难于理解，时间和空间定向力丧失，运动协调障碍。

见于轻、中度意识障碍，注意力涣散，定向障碍，言语增多，思维不连贯，多伴有觉醒—睡眠周期紊乱。常有幻觉、错觉和妄想，在恐怖性错、幻觉影响下，可表现为紧张、恐惧和兴奋不安，大喊大叫，甚至冲动攻击行为。病情呈波动性，夜间加重，白天减轻。发病时意识障碍加重，间歇期可完全清楚。目前十一页\总数五十二页\编于十一点以意识范围改变为主的意识障碍曚昽状态（twilightstate）

意识范围缩小，同时伴有意识清晰度的降低。意识活动常集中于很窄的范围，可有片段的错觉、幻觉和妄想，偶尔会出现攻击行为。多突发突止，发作结束后多处于深度睡眠，意识恢复后对病中体验仅能片段回忆，或全部遗忘。多见于癫痫及癔症。漫游性自动症（ambulatoryautomatism)

是意识朦胧状态的特殊形式，不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点。患者在意识障碍期间可表现为无目的、与所处环境不想适应、甚至无意义的动作。如在室内或室外无目的的徘徊、机械的重复某种日常活动中的简单动作等。持续时间较短，清醒后对发作过程中的经历不能回忆。在睡眠过程中发生的称之为梦游症;在觉醒状态下发生的称之为神游症。多见于癫痫及癔病患者。目前十二页\总数五十二页\编于十一点特殊类型的意识障碍去皮层综合征（decorticatedsyndrome):

由广泛的大脑皮层受损而引起，而脑干网状上行激活系统未受损，故病人能无意识的睁眼、双眼凝视或无目的的活动、光反射存在、但对外界无反应、无自发性语言及有目的的动作，貌似清醒、实无意识。可保持睡眠－觉醒周期，可有无意识咀嚼与吞咽动作。特殊的身体姿势：呈双上肢屈曲、内收，腕及手指屈曲，下肢伸直姿势（去皮层强直），四肢腱反射亢进，病理反射阳性。去大脑状态（decerebration）是中脑损伤的表现，损伤部位在红核和前庭核之间，红核是抑制伸肌收缩的中枢，前庭核平面有伸肌收缩中枢。去脑强直表示伸肌收缩中枢失去了控制。特殊姿势：头部后仰，两上肢过伸和内旋，两下肢过伸，躯体呈角弓反张状态（去大脑强直）。目前十三页\总数五十二页\编于十一点去皮层强直去大脑强直目前十四页\总数五十二页\编于十一点植物状态（vegetativestate):大脑皮层功能严重损害，受害者处于不可逆的深昏迷状态，丧失意识活动，但皮质下中枢可维持自主呼吸运动和心跳，此种状态称“植物状态”。特点：

1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。2、能自动睁眼或刺激下睁眼。3、有睡眠—觉醒周期。4、可出现无原因的微笑、流泪、呻吟等。有时眼睛注视移动物体和高声音方向。5、不能理解和表达语言。6、保持自主呼吸和血压。7、丘脑下部及脑干功能基本保存，如瞳孔、心眼、角膜、膝腱反射等。肢体反射多变，疼痛刺激可引起屈曲或伸直反应。握持反射可以存在。目前十五页\总数五十二页\编于十一点闭锁综合征（locked-insyndrome

）

又称去传出状态，由于双侧脑桥基底部病变，脑干腹侧的皮质脑干束和皮质脊髓束受损，主要见于脑干的血管病变。

特点：1、患者的大脑半球和脑干被盖部网状激活系统无损害

————意识保持清醒，对语言理解没有障碍。2、动眼神经和滑车神经功能保留

————能睁眼和闭眼，能以眼球上下运动示意与周围的环境建立联系。3、展神经核及以下的运动性传出功能全部丧失

————眼球水平运动障碍，不能说话，双侧面瘫，不能吞咽，面无表情，不能转颈、耸肩，四肢全瘫。4、可有双侧病理反射。目前十六页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的病因目前十七页\总数五十二页\编于十一点颅内疾病全身性疾病颅内感染：乙型脑炎心脏骤停复苏后散发性病毒性脑炎多器官功能障碍

化脓性脑膜炎、流脑等

内分泌与代谢性疾病尿毒症型脑病、肝性脑病脑血管病：脑出血、脑梗死肺性脑病、粘液性水肿昏迷、低血糖昏迷蛛网膜下腔出血高渗性和低渗性昏迷、垂体危象颅内占位性病变：脑肿瘤、脑寄生虫甲状腺功能亢进危象、肾上腺危象颅脑外伤：

脑挫裂伤、颅内血肿中毒常见病因目前十八页\总数五十二页\编于十一点诊断时要考虑是脑部疾病还是脑外疾病。1．脑部病变：要分清是局限性还是弥漫性脑部病变

（1）局限性病变：

a.幕上结构病变引起的昏迷多为天幕裂孔疝慢性起病：颅内肿瘤，脑脓肿，脑寄生虫囊肿，慢性硬膜下血肿等；

急性起病：脑外伤所致急性硬膜外、硬膜下和颅内血肿，高血压脑出血，大面积脑梗塞等。其共同点：大多有神经系统的定位体征，易引起颅内压升高，脑疝形成。

b.幕下结构主要是脑干和小脑脑干病变引起昏迷常见原因为脑干出血和梗死，有较明显定位体征；小脑引起急性昏迷主要原因是小脑出血和梗死，无明显肢体瘫痪，。有明显颅内压增高，易发生枕骨大孔疝。目前十九页\总数五十二页\编于十一点（2）弥漫性病变：多见于颅内感染，广泛性脑挫裂伤；癫痫大发作后和脑部变性疾病。其特点是无局限性神经系统定位体征，常有颅内压升高，但一般不严重，发生脑疝机会少，常需做脑脊液检查来确诊。

目前二十页\总数五十二页\编于十一点2.全身性疾病（1）症状性脑病：如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病等。（2）外源性中毒：如镇静剂过量，抗胆碱能类药，水杨酸盐等，酒精、有机磷农药、灭鼠药、氰化物等，各种有毒有害气体。（3）内分泌疾病：如甲状腺功能减退、甲亢危象、垂体功能不足或危象、肾上腺皮质功能减退或亢进等。（4）感染性疾病：如严重细菌性或真菌性感染（如败血症、菌痢等）所引起中毒性脑病，各种感染性脑膜炎（细菌、真菌、结核、病毒）等。（5）癌肿：如肺癌、淋巴细胞癌、白血病、非颅内疾病转移所致癌性脑病或者转移性脑瘤等。（6）水、电解质代谢障碍：代谢性酸中毒、碱中毒、高血钠、低血钠、低血钾、渗透压过高或过低（水中毒）等。

特点：脑损害是弥漫性，多数无神经系统定位体征，不产生急性颅内高压症状，而表现出原发病症状和体征及实验室检查。目前二十一页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的发病机制

目前二十二页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的诊断目前二十三页\总数五十二页\编于十一点1.病史采集（1）起病方式：

急骤起病迅速出现昏迷，多见于颅脑损伤、脑血管意外、外源性中毒、中暑及某些中枢性神经系统的急性感染。如昏迷发生缓慢，多见于代谢性疾病，脑肿瘤及结缔组织病等。（2）是否有服毒，服药或有毒物质接触史。尤其对平素健康突然出现昏迷，一定要详细询问。（3）是否脑外伤脑外伤后出现昏迷而持续不醒，要考虑重型脑挫裂伤，若无意识障碍或短暂的意识昏迷后清醒，再逐渐出现昏迷，考虑颅内血肿。

目前二十四页\总数五十二页\编于十一点（4）既往是否有高血压病、糖尿病、癫痫及心、肝、肾、慢性呼吸衰竭等内脏疾病史。（5）是否有化脓性中耳炎等五官科病史，这类疾病往往可以侵犯颅内，造成颅内感染而引起昏迷。（6）是否有伴随症状

昏迷伴发热，且发热在先，首先考虑颅内严重感染，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎等。其次考虑急性肝炎、中暑等原因。昏迷后出现发热，可能是继发感染或者是中枢性发热。昏迷伴抽搐：常见于癫痫、高血压脑病、尿毒症、中毒性脑病；脑缺氧、脑水肿等。目前二十五页\总数五十二页\编于十一点2.全身检查

皮肤、粘膜：紫绀------肺性脑病，严重缺氧所致的脑缺氧、脑水肿口唇樱桃红------CO中毒黄疸------肝性昏迷出血点------出血热、流脑等急性传染病或弥漫性血管内凝血，血液病色素沉着------慢性肾上腺皮质功能减退多汗------低血糖、休克、吗啡类中毒、心梗皮肤过干------酮症酸中毒、尿毒症目前二十六页\总数五十二页\编于十一点3.体温

发热------颅内感染、中枢性高热、中暑、甲状腺功能亢进危象、阿托品中毒等。低温------低血糖、休克、酒精或巴比妥类中毒、甲状腺功能减退目前二十七页\总数五十二页\编于十一点4.脉搏和心率

慢------房室传导阻滞、阿斯综合征、甲减、颅内压增高.

快------休克、心衰、高热、甲亢危象。目前二十八页\总数五十二页\编于十一点5.血压

高血压------高血压脑病、脑血管意外、颅内高压低血压------休克、巴比妥类中毒低血糖，甲减危象慢性肾上腺皮质功能减退等。目前二十九页\总数五十二页\编于十一点6.呼吸1).呼气或呕吐物的气味：酒味------酒精中毒大蒜味------有机磷中毒烂苹果味------糖尿病酮症酸中毒氨味------尿毒症腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氢氰酸（苦杏仁、氰化物）中毒目前三十页\总数五十二页\编于十一点2).呼吸节律潮式呼吸-------双侧大脑半球病变，间脑病变，早期天幕疝（机制：呼吸中枢的兴奋性降低，使调节呼吸的反馈系统失常，只有当缺氧严重，二氧化碳潴留到一定程度时，才会刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强；当积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢又失去有效的兴奋性，呼吸又再次减弱而暂停。）目前三十一页\总数五十二页\编于十一点长吸式呼吸（叹气样）-------脑桥上部被盖部如果在脑桥的中上部横切脑干，呼吸运动将变慢变深；如果再切断双侧迷走神经，吸气运动便大大延长，仅偶尔为短暂的呼气运动所中断，这种形式的呼吸运动称为长吸式呼吸（apneusis）。

代谢性酸中毒－Kussmaul呼吸代谢性酸中毒目前三十二页\总数五十二页\编于十一点中枢神经源性过度换气--------中脑被盖部群发（丛集）式呼吸-------桥脑下部受损、延髓上部受损目前三十三页\总数五十二页\编于十一点7.神经系统检查1）、眼部检查眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面。两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；中脑病变两眼球向偏瘫对侧注视：大脑半球；明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹；眼球震颤：水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑病变;

垂直震颤：脑干病变。目前三十四页\总数五十二页\编于十一点

瞳孔：双侧瞳孔散大：药物、食物中毒：巴比妥类、可待因、阿托品；双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪针尖样+发热：原发性桥脑出血；双侧不等大：脑疝形成；一侧瞳孔散大，对光反射消失：蛛网膜下腔出血、颅内血肿、小脑幕切迹疝压迫动眼神经。目前三十五页\总数五十二页\编于十一点

眼底检查视神经乳头水肿：颅内高压；视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症；一侧视乳头水肿，另一侧萎缩：萎缩侧额叶底部占位性病变。

目前三十六页\总数五十二页\编于十一点2）、肢体运动观察患者是否有肢体的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示有该侧肢体偏瘫；疼痛刺激四肢，观察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重程度。目前三十七页\总数五十二页\编于十一点3、病理征一侧阳性----对侧锥体束受损和中枢性病变双侧阳性----病变弥散双侧大脑,深昏迷时不能引出4、脑膜刺激征（颈项强直、Kernig征、Brudzinski征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血；目前三十八页\总数五十二页\编于十一点8.辅助检查

1.必须辅助检查：血、尿、粪便常规，血电解质，血气分析，肝功能，肾功能，血糖，心电图。

2.根据病情选择：头颅CT，MRI，脑电图，腰穿测颅内压，脑脊液（常规、生化、细菌学培养），血培养，胸部X线等检查。

3.怀疑中毒，进行呕吐物、血、尿毒物鉴定。4.怀疑内分泌疾病，选择做甲状腺功能、肾上腺皮质功能及垂体功能测定。

目前三十九页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的判断格拉斯哥昏迷评分中枢神经功能障碍的诊断通常依据1974年格拉斯哥昏迷评分（Glasgowcomascale，GCS）。凡积分＜8者预后不良；积分5～7者预后恶劣；积分＜4者罕有存活；正常人应为15分。最佳运动反应言语反应睁眼反应6遵嘱反应5刺激能定位回答准确4刺激能躲避回答错误自主睁眼3刺激时肢体能屈曲不适当用语呼唤睁眼2刺激时肢体能过伸只能发音刺激睁眼1无反应无反应无反应注：以上三种得分相加即为GCS评分，最高为15分，最低为3分，8分以下为昏迷。目前四十页\总数五十二页\编于十一点Glasgow－Pittsburgh昏迷评分

格拉斯哥昏迷评分经多国专家共同讨论修订，增为7项指标，35级，即Glasgow－Pittsburgh昏迷评分表。

ⅠⅡⅢⅣⅤⅥⅦ

睁眼运动言语反应运动反应瞳孔光反应脑干反射抽搐自发性呼吸6遵嘱反应5正确回答刺激能定位正常全部存在无抽搐正常4自发性睁眼对话混乱刺激能躲避迟钝睫毛反射消失局限性抽周期性3闻声后睁眼答非所问刺激后两侧反应不同角膜反射消失阵发性中枢肢体屈曲大发作过度换气2刺痛后睁眼音意难辨刺激后大小不等眼脑及眼前庭连续大发作不规则/

肢体过伸反射消失低呼吸1无反应无反应无反应无反应上述反射均消失连续大发作无正常积分为35；34～28分考虑有神经功能损伤；27～16为早期衰竭；15～8分为脑衰竭；＜7分为脑死亡。目前四十一页\总数五十二页\编于十一点意识障碍的治疗目前四十二页\总数五十二页\编于十一点（1）.病因治疗是防治中枢神经功能障碍的关键，包括治疗原发病及纠正和控制一切高危因素，但在具体实施上困难较大，应积极努力。

不可片面追求明确诊断而忽视当前主要矛盾的处理（如脑水肿等），否则将延误时机，造成严重后果。目前四十三页\总数五十二页\编于十一点（2）.呼吸支持以保证脑氧供

1.保证气道通畅，及时做气管插管或气管切开，并充分吸痰。2.用一般的给氧方法不能纠正低氧血症时，要施行机械通气。

a.保持PaO2

＞100mmHg；

b.机械呼吸的正压通气方式，会使胸腔压力增高，颈内静脉血液回流受阻，加重颅内高压。如果加用PEEP时，压力不要＞5cmH2O；

c.吸呼比保持1:2或1:3，有利于头面部静脉回流；

d.吸痰时间要短，吸痰管不宜过粗，以防吸痰时加重缺氧；

e.过度通气可以增加CO2的排除，PaCO2的降低有利于治疗脑水肿。但过度通气也可使脑灌注压下降。因此PaCO2控制在30～35mmHg为宜。目前四十四页\总数五十二页\编于十一点（3）．循环支持

维持脑灌注压在70mmHg水平是适宜的，保持适当的血压水平，既可以保证脑灌注压的相对稳定，又可以防止血压过高引起颅内压增高。一般要求收缩压≤170mmHg，平均动脉压(MAP)≤145mmHg。如果收缩压＜100mmHg，应积极扩容并应用血管收缩药物。目前四十五页\总数五十二页\编于十一点（4）．亚低温疗法

国际上将低温分为超深低温2～16℃、深低温17～27℃、中低温28～32℃、轻低温33～35℃，后两者统称为亚低温。亚低温治疗颅脑损伤是应用物理降温加冬眠合剂、肌松药物使重型颅脑损伤患者体温降为28～35℃，从而减轻脑损伤后病理损害程度，同时促进神经功能恢复。

目前四十六页\总数五十二页\编于十一点亚低温疗法的机制：①降低脑组织的氧耗量，维持正常脑血流（CBF）和细胞能量代谢，减少脑组织乳酸堆积；②保护血脑屏障，减轻脑水肿；③抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害，抑制脑损伤后脑组织多巴胺、去甲肾上腺素和5－羟色胺等单物质的生成和释放，从而有效地阻止这些毒物对神经细胞的损害作用；④减少钙离子内流，阻断对神经细胞的毒性作用；⑤减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能的修复；⑥减轻弥漫性轴索损伤。目前四十七页\总数五十二页\编于十一点注意：1.32～34℃体温对循环功能和凝血机制影响小，比较安全；2.亚低温时间一般维持5～7天。复温时间应稍长，每4h复温1℃；3.适当给予肌肉松驰剂，以避免低温引起寒颤；4.实施时，室内温度控制在18～20℃，将水毯温度调至32～34℃，配合人工