抗生素及其临床应用

关于抗生素及其临床应用PPT第1页，课件共100页，创作于2023年2月抗菌药物临床应用基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则第2页，课件共100页，创作于2023年2月一、抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于两方面：

(1)有无指征应用抗菌药物；

(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物根据患者的症状、体征及血、尿常规以及病原学等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。

第3页，课件共100页，创作于2023年2月一、抗菌药物治疗性应用的基本原则尽早确立感染性疾病的病原诊断开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药品价格等选用抗菌药物抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

第4页，课件共100页，创作于2023年2月给药方案的制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等品种：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。剂量：重症感染（败血症、心内膜炎、中枢感染）抗菌药物剂量宜较大单纯性下尿路感染应用较小剂量第5页，课件共100页，创作于2023年2月给药方案的制订给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免;青、头孢不可局部应用、氨基糖苷类不可滴耳第6页，课件共100页，创作于2023年2月给药方案的制订次数：青、头孢和B内酰胺类、红霉素、克林一日多次，氟喹诺酮类、氨基糖苷类可一日一次（重症除外）疗程：一般体温正常症状消失72-96小时败血症、心内膜炎、中枢感染、伤寒、布鲁菌、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌、结核需较长的疗程防止复发第7页，课件共100页，创作于2023年2月给药方案的制订抗菌药物联合应用的结果协同作用1＋1>2相加作用1+1=2无关作用1+1=1拮抗作用1+1<1联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用第8页，课件共100页，创作于2023年2月抗菌药物协同的机制两药的作用机制相同－如SMZ-TMP两药的作用机制不同青霉素类与氨基糖苷类治疗肠球菌感染两性霉素B与氟胞嘧啶Β内酰胺类联合应用酶抑制剂(克拉维酸，舒巴坦，三唑巴坦)抑制不同的耐药菌群－如抗结核药第9页，课件共100页，创作于2023年2月联合用药的条件抗菌谱应尽可能广，这对病原未查明的严重感染尤为重要联合应用的两药中，至少一种对病原菌具良好活性，另一种也不宜为病原菌对之高度耐药者病原菌对两者无交叉耐药性，联合药敏呈协同或累加两药具相似的药代动力学特性第10页，课件共100页，创作于2023年2月联合用药的适应证病原未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需较长期用药细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他－加用易于渗入某些组织(如CNS,骨)的药，以更好的控制感染第11页，课件共100页，创作于2023年2月不合理联合用药的后果使耐药菌株增多使疗效减低不良反应增多(毒性反应，过敏反应)二重感染发生的机会增多浪费药物，增加医药费用给人以虚假的安全感，贻误正确治疗第12页，课件共100页，创作于2023年2月二、抗菌药物预防性应用的基本原则

临床上常采用预防用药的一些情况发热上感其他病毒性疾病－麻疹、肝炎、灰髓炎、水痘等昏迷休克慢支中毒心力衰竭肿瘤激素应用粒减(各种原因引起)上述患者中预防用药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染第13页，课件共100页，创作于2023年2月内科(儿科)预防用药可能有效者流感病毒感染流行时对易感者(老年、婴幼儿)；器官移植受者预防乙肝拉米夫定接触含HIV血或体液(接触尿液不需)风湿热复发－风心儿童，风湿热或链球菌咽峡炎儿童及成人流脑流行时－集体机构(部队，托儿所，学校)中密切接触者及家庭儿童结核病－与开放结核患者密切接触儿童，结核菌素试验新近阳转者第14页，课件共100页，创作于2023年2月内科(儿科)预防用药可能有效者新生儿预防淋菌或衣原体眼炎流感杆菌脑膜炎－患者家中幼儿，或与患者有密切接触者卡氏肺孢菌－AIDS患者CD4<200/mm3，骨髓及某些肝移植患者霍乱密切接触者百日咳7岁以下密切接触者新生儿可能感染B组溶血链球菌者第15页，课件共100页，创作于2023年2月内科(儿科)预防用药可能有效者实验室意外感染－布鲁菌属、鼠疫杆菌、炭疽菌尿症－妊娠期，老年，婴幼儿(<5岁)肝硬化腹水预防腹膜炎脑脊液鼻溢或耳溢患者复发性急性中耳炎疟疾－进入疫区者第16页，课件共100页，创作于2023年2月内科(及儿科)预防用药原则预防一、二种特殊细菌引起感染时可能有相当效果如目的为防止任何细菌侵入，往往徒劳无功在一段时间内预防感染可能有效；如长期用药预防常不能达到目的原发疾病可以恢复(或纠正)者，预防用药可能有效；如原发病症不能治愈或纠正，或用于免疫缺陷病人，预防用药应尽可能少用或不用；可于出现感染征兆时作各种培养和药敏试验，并及早给予经验治疗第17页，课件共100页，创作于2023年2月外科手术后感染的预防用药目的1、预防手术后切口感染和防止清洁－污染或污染手术后的手术部位感染及全身感染2、降低术后感染的发病率及病死率3、避免延长住院时间4、降低费用第18页，课件共100页，创作于2023年2月手术前预防用药的理由

70年代Stone等胃、胆道、结肠手术前

用头孢唑啉的术后感染率手术术前2－8h术前1h术后1－4h不用胃541722胆道30911结肠661516总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效第19页，课件共100页，创作于2023年2月Classen的研究结果病例数用药时间病例数术后感染率(%)2847术前2－24h3693.8

术前2h17080.6

术前2h内2821.4

切口后3－24h4883.3

总计28461.5术前2h及2h内预防用药，术后感染率最低第20页，课件共100页，创作于2023年2月外科预防用药原则预防用药应在手术开始前2h或2h内使用使手术伤口暴露时，局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药Buike证明在接种细菌超过4h后给药，无预防作用预防用药应在手术开始前30分钟内给药(静脉)使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度，手术时间>3h者再用一剂)，预防用药通常不超过24h第21页，课件共100页，创作于2023年2月手术前预防用药的适应证手术野有显著污染手术范围大，时间长，污染机会大异物植入手术，如人工心瓣移植手术涉及重要器官，如发生感染将造成严重后果，如头颅手术，心脏手术高龄或免疫缺陷患者第22页，课件共100页，创作于2023年2月三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则肾功能减退患者抗菌药物的应用尽量避免使用肾毒性抗菌药物确有指症时，必须调整给药方案根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体排出途径调整给药剂量及方法第23页，课件共100页，创作于2023年2月肾功能减退患者抗菌药物的应用根据抗菌药物体内过程特点及其肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，也可按肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药第24页，课件共100页，创作于2023年2月肾功能损害时抗菌药物选用不宜应用：四环素类、呋喃类、萘啶酸避免应用（剂量必须减少）：氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、多粘、氟胞嘧啶、两性霉素B、伊曲康唑静脉注射剂可应用（剂量适当调整）：羧苄、青霉素、头孢他啶、唑肟、拉定、唑啉、亚胺培南、美罗培南、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星可应用（按原剂量或略减量）：大环内酯类、利福平、头孢哌酮、曲松、噻肟、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦、伊曲康唑口服第25页，课件共100页，创作于2023年2月肝肾功能损害时抗菌药物的应用肝肾功能损害时抗菌药物选用主要经肝清除肝功损害时导致毒性反应避免使用：氯霉素、利福平、红酯化物、异烟肼、两性霉素B、四环素类、磺胺药、酮康唑、咪康唑主要经肝清除但无肝毒性慎用：红霉素（不包括酯化物）林可、克林主要经肾排泄，肝功能损害时不需调整剂量氨基糖苷类、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古、多粘、氟喹诺酮类第26页，课件共100页，创作于2023年2月老年患者抗菌药物的应用肾功能减退，自肾排出药量减少，血药浓度增高，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类可用正常剂量的2/3-1/2。宜选用毒性低具有杀菌作用的抗菌药物，青霉素、头孢和其他ß内酰胺类为常用药氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古尽可能避免应用，有明确指征时慎用，并血药浓度监测第27页，课件共100页，创作于2023年2月新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期肝肾未发育成熟、肝酶分泌不足，肾功能较差应避免应用毒性大的药物，包括：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古以及主要经肝代谢的氯霉素，有明确指征时慎用，并血药浓度监测新生儿期禁用四环素类、喹诺酮类，避免应用磺胺药和呋喃类新生儿期肾功能不完善，注意自肾排出的青霉素、头孢和其他ß内酰胺类需减量新生儿体重和组织器官变化快，抗菌药物宜按日龄调整给药方案第28页，课件共100页，创作于2023年2月小儿患者抗菌药物的应用氨基糖苷类应尽量避免应用，有明确应用指征又无其他毒性低的抗菌药物可选择时方可应用万古、去甲万古在明确应用指征时方可应用四环素类抗生素可导致牙齿黄染，不可用于8岁以下小儿氟喹诺酮类对骨骼发育可能产生的不良影响，故避免用于18岁以下的未成年人第29页，课件共100页，创作于2023年2月妊娠期患者抗菌药物应用A类：妊娠期患者可安全使用B类：有明确指征时慎用青霉素、头孢和其他ß内酰胺类、美罗培南、红霉素、阿奇霉素、磷霉素、两性霉素B等C类：在确有指征时权衡利弊决定是否用氟喹诺酮类、亚胺培南、伊曲康唑、氟康唑、酮康唑、利福平、氯霉素、磺胺等D类：避免应用：氨基糖苷类、四环素类第30页，课件共100页，创作于2023年2月哺乳期患者抗菌药物应用母乳中含量<1%：青霉素、头孢和其他ß内酰胺类、氨基糖苷类含量高，应避免应用：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺、甲硝唑等哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳第31页，课件共100页，创作于2023年2月各类抗菌药物合理使用及注意事项

第32页，课件共100页，创作于2023年2月

青霉素类头孢菌素类

β—内酰胺类头霉素类碳青霉烯类

抗菌素单环菌素类大环内酯类β—内酰胺酶抑制剂

氨基糖甙类

四环素类抗菌药利福霉素类糖肽类合成抗真菌药

合成抗菌药喹诺酮类磺胺类第33页，课件共100页，创作于2023年2月-内酰胺类

青霉素钠青霉素V钾

苯唑西林氨苄西林哌拉西林青霉素类第34页，课件共100页，创作于2023年2月头孢菌素类一代头孢唑啉头孢拉定头孢氨苄头孢硫脒二代头孢呋辛头孢呋辛酯头孢克洛头孢孟多头孢替胺三代头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮

四代头孢吡肟头孢匹罗头孢吡兰头霉素类头孢美唑头孢西丁

-内酰胺酶抑制剂克拉维酸舒巴坦他唑巴坦碳青霉烯类亚胺培南美洛培南单环-内酰胺类氨曲南

第35页，课件共100页，创作于2023年2月氨基糖甙类

链霉素庆大霉素卡那霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星

喹诺酮类

诺氟沙星氧氟沙星环丙沙星司帕沙星左氟沙星曲伐沙星大环内酯类

红霉素螺旋霉素交沙霉素罗红霉素克拉霉素阿齐霉素

第36页，课件共100页，创作于2023年2月多肽类

多粘菌素万古霉素替考拉宁杆菌肽

四环素类

多西环素米诺环素

氯霉素类磺胺类SMZSDSASP利福霉素

利福平利福喷丁利福定

第37页，课件共100页，创作于2023年2月（一）β－内酰胺类

青霉素类特点：繁殖期杀菌剂，水溶性好，组织分布广毒性低，对敏感菌疗效肯定☆耐酸青霉素(青霉素V钾)：口服吸收好☆耐青霉素酶的青霉素(苯唑西林、氯唑西林、奈夫西林)：耐青霉素酶☆广谱青霉素(氨苄西林、阿莫西林)：对革兰阳性及阴性菌都有杀菌作用☆抗假单胞菌广谱青霉素(哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、呋布西林)☆作用于革兰阴性菌的青霉素(美西林、匹美西林、替莫西林)第38页，课件共100页，创作于2023年2月青霉素类的抗菌谱与抗菌活性不产酶球菌产酶球菌肠球菌大肠，肺克，沙门，志贺，变形，流杆绿脓沙雷青霉素G+++－+～±±－耐酶青++++－－－氨苄西林++－++++－哌拉西林++－+～±++++++第39页，课件共100页，创作于2023年2月耐酶青霉素产酶葡链球菌肠球菌肌注0.5(mg/L)T1/2(h)苯唑++++－16.70.4氯唑+++++－18.20.6萘夫++++－8(1h）0.5青G±+++++－第40页，课件共100页，创作于2023年2月氨基青霉素

氨苄阿莫金葡、链球、大肠相似相似流感杆菌、厌氧菌稍强

肠球、沙门

强2倍杀菌作用

稍强、快峰浓度(0.5)510生物利用度

高皮疹等(%)10~205第41页，课件共100页，创作于2023年2月4种抗假单胞菌青霉素的抗菌作用比较

哌拉美洛阿洛呋布葡（酶—）+～+++++++～++葡（酶+）－--－链球菌＋＋++++＋＋肠球菌＋～＋＋+++＋～＋＋肠杆菌科＋＋＋+++++～+++＋＋＋绿脓杆菌＋＋＋+++++＋＋＋第42页，课件共100页，创作于2023年2月青霉素类不良反应青霉素类常见的不良反应过敏反应；皮疹（氨苄西林、阿莫西林常见）腹泻（氨苄西林尤为常见）青霉素类少见的不良反应胃肠道反应（口服制剂）药物热；静脉炎及肌注处硬结；肾功能不全时大剂量应用易引起抽搐、癫痫发作肝酶ALT一过性升高；嗜酸性粒细胞增多；偶有中性粒细胞减少，血小板减少第43页，课件共100页，创作于2023年2月应用青霉素类的注意事项无论何种给药途径，用青霉素类前必须详细询问青霉素类、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮试。过敏性休克一旦发生，必须就地抢救，注射肾上腺素，吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病），常见于老年和肾功能减退者。青霉素不用于鞘内注射。本类药物在碱性溶液中易失活。第44页，课件共100页，创作于2023年2月G+G-

一代++++二代++++三代++++四代++++++头孢菌素类第45页，课件共100页，创作于2023年2月一代头孢菌素特点：

对G＋（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌作用；对G－作用较差，少数大肠、肺杆等有活性对β内酰胺酶不稳定血半衰期大多较短，不宜进CSF对肾功能有一定的毒性

头孢唑林头孢拉定头孢氨苄头孢硫脒第46页，课件共100页，创作于2023年2月G＋G－耐酶血浓度蛋白结合率肾毒性其他头孢Ⅳ、氨苄+～+++耐低低低头孢Ⅴ、唑啉++++++耐高高单低头孢Ⅵ、拉定+~+++耐高低低无钠、口服+注射第47页，课件共100页，创作于2023年2月二代头孢菌素特点对G＋的作用相当于或略逊于第一代，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对假单胞菌无作用（脆弱类杆菌、不动杆菌耐药）对酶较稳定头孢呋辛在CSF中达一定浓度(脑脊液中的药物浓度为血浓度的10％)。肾毒性轻头孢呋辛头孢呋辛酯头孢克洛头孢丙烯头孢替胺第48页，课件共100页，创作于2023年2月

三代头孢菌素特点对G＋的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好（头孢噻肟、头孢曲松对绿脓杆菌的作用差。头孢他啶、头孢哌酮对绿脓杆菌有高度活性。）对的－内酰胺酶高度稳定CSF中达一定浓度基本无肾毒性头孢噻肟头孢曲松头孢他啶头孢哌酮

头孢匹胺头孢克肟头孢他美酯头孢泊肟酯第49页，课件共100页，创作于2023年2月

1.头孢噻肟：体内代谢产物为乙酰头孢噻肟，其抗菌活性为原药的10％，但仍优于第2代头孢菌素，与原药一起对抗感染有协同作用。体内组织分布广、脑膜通透好。脑膜有炎症时，脑脊液浓度可为血浓度的50％以上。

2.头孢他啶：对革兰阳性菌的作用不如1代头孢菌素和3代头孢菌素的头孢噻肟，肠球菌和MRSA对其耐药。对肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙门氏菌和志贺菌的作用不及头孢噻肟，对绿脓杆菌有强大抗菌作用，对不动杆菌的作用优于头孢噻肟。与阿米卡星合用对80％菌株的活性增加，有明显协同作用。2－6g/d。

第50页，课件共100页，创作于2023年2月3.

头孢曲松：抗菌谱与头孢噻肟相似。抗菌活性介于上述两种药物之间；血清消除半衰期7-8小时，具有长效作用，每天用药一次，1－2g/d。透过血脑屏障的比率局头孢菌素首位。40%的药物自胆汁排泄。4.头孢哌酮：除对绿脓杆菌具有良好的抗菌作用外，对其他革兰阳性菌和革兰阴性菌的抗菌谱与头孢噻肟相仿，抗菌活性较其他3代头孢菌素弱。60－80％的给药量经胆汁排出，胆汁中药物浓度与胆囊收缩功能和胆道有无梗阻有密切关系。对－内酰胺酶不稳定（头孢哌酮/舒巴坦）第51页，课件共100页，创作于2023年2月第三代头孢肠杆菌科绿脓耐酶排泄其他噻肟+++++耐肾肝内代谢哌酮+++++不耐肝胆出血倾向曲松++~+++++耐肝胆肾半衰期长，入CSF多他定+++++++耐肾免疫缺陷者感染第52页，课件共100页，创作于2023年2月第三代口服头孢菌素药物：头孢克肟头孢他美酯头孢泊肟酯对肠杆菌科和流感嗜血杆菌、肺克、卡他莫拉菌等呼吸道常见病原菌以及奈瑟菌属的抗菌活性显著增强头孢泊肟酯对大多数肠杆菌科的抗菌活性逊于其他两种，对肺炎链球菌作用较强主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染序贯疗法不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌、肠球菌属感染第53页，课件共100页，创作于2023年2月四代头孢菌素头孢匹罗，头孢吡肟、头孢唑兰、Cefclindin、Cefoselis、Cefquinone、Cefluprenam等。与第三代头孢相比，其主要药效学优点是对产染色体酶的细菌有效，但目前应用的第四代头孢及第三代头孢对产超广谱β-内酰胺酶的细菌无效，也不适用于厌氧菌感染。

头孢吡肟：对酶稳定，不易被破坏，对细菌细胞壁的穿透性更强，和PBP的亲和力更高，对染色体及质粒介导的－内酰胺酶（AmpC酶）的耐受性好，杀菌作用更迅速。

第54页，课件共100页，创作于2023年2月头孢菌素的不良反应头孢菌素常见的不良反应过敏反应；皮疹、药物热、血清病型反应5%—10%，应用头孢菌素与青霉素类有交叉过敏胃肠道反应（口服制剂）；静脉炎；腹泻（头孢哌酮、头孢克肟尤为常见）；肌注时臀部疼痛头孢菌素少见的不良反应肝酶、嗜酸性粒细胞等一过性增多；中性粒细胞减少，血小板一过性减少；低凝血酶原血症而致出血（头孢哌酮）第55页，课件共100页，创作于2023年2月应用头孢菌素类注意事项禁用于对任何一种头孢菌素类过敏史及青霉素过敏性休克史者用药前必须详细询问患者是否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物过敏史本类药物多数经肾排泄，中度以上肾功能不全者应根据肾功能适当调整剂量。中度肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；本药也可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄入含酒精饮料第56页，课件共100页，创作于2023年2月头霉素抗菌谱介于头孢二代与三代之间，但对厌氧菌和ESBL阳性的大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌有效。适用于腹部外科、妇产科、口腔科等的需/厌氧菌混合感染头孢西丁和头孢美唑两者对需氧菌的作用相似，对脆弱类杆菌，头孢西丁较强，而对于其他厌氧菌头孢美唑较强。同等剂量给药，头孢美唑的血药浓度较西丁高，更易发挥抗菌作用。但头孢西丁能透过炎性血脑屏障，而头孢美唑难以透过。第57页，课件共100页，创作于2023年2月碳青霉烯类抗菌药物特点对各种G+球菌、G-杆菌（包括铜绿）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数β-内酰胺酶稳定对甲氧西林耐药葡萄球菌和嗜麦芽窄食单胞菌等抗菌作用差药物：亚胺培南/西司他丁美罗培南帕尼培南/倍他米隆第58页，课件共100页，创作于2023年2月碳青霉烯类抗菌药物适应症多重耐药（产广谱β-内酰胺酶的菌株、产氨基糖苷类钝化酶）但对本类药物敏感的需氧G-杆菌所致严重感染包括肺克、大肠、阴沟、柠檬酸菌属、粘质沙雷菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属等细菌所致：败血症、下呼吸道感染；肾盂肾炎和复杂性尿路感染；腹腔、盆腔感染等对铜绿假单胞菌所致感染时，需注意在疗程中某些菌株可出现耐药第59页，课件共100页，创作于2023年2月亚胺培南对几乎所有的β－内酰胺酶十分稳定，与细菌的大多数PBP，特别是PBP2有较强的结合力，对革兰阴性菌的外膜有良好穿透性。抗菌谱特别广，抗菌活力特别强，具有快速杀菌作用。在阳性菌中，耐氨苄西林的屎肠球菌对亚胺培南耐药，MRSA的敏感性差。在阴性菌中，嗜麦芽窄食单胞菌对亚胺培南先天耐药。对厌氧菌的活性是β－内酰胺类抗菌素中最强者对所有厌氧菌的抗菌活性等于或超过甲硝唑，优于克林霉素。

帕尼培南

与伊米培南类似，抗菌谱大致相同，要加入肾脱氢肽酶抑制剂。美洛培南

抗菌作用与亚胺培南相似，不被脱氢肽酶水解，不需要加入酶抑制剂，其抗革兰阴性菌的活性稍好，对革兰阳性菌的活性则相似或稍弱。能够穿透血脑屏障，对颅脑（化脑、脑脓肿等）感染

有效，无引起惊厥癫痫等不良反应。第60页，课件共100页，创作于2023年2月碳青霉烯类抗菌药物抗菌特点

亚胺培南

帕尼培南

美洛培南G+++++++G-++++++中枢不良反应++++++肾毒性+++++给药方式静滴静滴静滴、肌注第61页，课件共100页，创作于2023年2月单环β－内酰胺类抗菌素氨曲南抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性，对铜绿有效。对不动杆菌、厌氧菌敏感性较差。对酶稳定可通过CSF

一般用于对青霉素类、头孢类过敏的者合并有G+菌感染应加入林可或克林第62页，课件共100页，创作于2023年2月β-内酰胺酶抑制剂

β-内酰胺酶抑制剂能保护与其组合的β-内酰胺抗生素，使其不被β-内酰胺酶水解，继续发挥抗菌作用。目前临床常用的β-内酰胺酶抑制剂有克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦3种，其本身也属非典型β-内酰胺类抗生素，但单独使用只有很弱的杀菌作用，主要应用价值在于保护与其组合的药物不被β-内酰胺酶水解。他唑巴坦抑酶的强度与广度比克拉维酸和舒巴坦稍好，对染色体介导的酶也有较弱的作用克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦第63页，课件共100页，创作于2023年2月β-内酰胺酶抑制剂特点它高度特异性，只攻击β-内酰胺酶对人体细胞无毒性使酶灭活是自杀型、不可逆的1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋白复合物在低浓度时也有活性第64页，课件共100页，创作于2023年2月β-内酰胺酶抑制剂弱点β-内酰胺酶抑制剂+广谱β-内酰胺＝保护后者不受酶的破坏，但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦无一例外。在临床30％－50％的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸杆菌属此类。第65页，课件共100页，创作于2023年2月临床常用的有阿莫西林—克拉维酸（5：1~2：1）、氨苄西林—舒巴坦（2：1），主要针对流感嗜血杆菌、肺炎球菌、卡他莫拉氏菌、金葡菌、肠杆菌科细菌、厌氧菌等；替卡西林—克拉维酸（30：1~15：1）、美洛西林—舒巴坦（4：1）、哌拉西林—他唑巴坦（16：1~8：1）、头孢哌酮—舒巴坦（2：1~1：1），主要针对肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌。今后，这种组合剂的种类会越来越多，但并非任意两种药物，其药代动力学如半衰期、组织分布、排泄途径等应很相近，近似一致；药物组合后不增加毒性且能起到协同作用，也是很重要的因素。

第66页，课件共100页，创作于2023年2月几种β-内酰胺酶/酶抑制剂复合剂对ESBL菌株抗菌活性的比较肺炎克雷伯菌大肠杆菌042.5%029%头孢哌酮-舒巴坦17%94%15%93%氨苄西林-舒巴坦8%71%9%41%替卡西林-克拉维酸10%73%20%83%阿莫西林-克拉维酸4%15%1%5%哌拉西林/他唑巴坦不产ESBLs株产ESBLs株不产ESBLs株产ESBLs株抗生素耐药率第67页，课件共100页，创作于2023年2月β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂不良反应常见不良反应过敏性反应：皮疹（氨苄西林—舒巴坦、阿莫西林—克拉维酸尤为常见）；腹泻以阿莫西林—克拉维酸为常见少见的不良反应ALT、AST升高、静脉炎偶见一过性白细胞及血小板降低第68页，课件共100页，创作于2023年2月（二）、氨基糖甙类特点抗菌谱广，主要作用于G-菌，对葡萄球菌有一定的作用；对溶链、肺球作用不强，静止期杀菌剂对厌氧菌无作用胃肠道吸收差，蛋白结合率低，血中半减期为2～3h不宜透过血脑屏障浓度依赖，对金葡、肺克、绿脓的PAE达4～8h水溶性好，性质稳定。碱性环境中抗菌活性较强耐药机制主要为产生钝化酶或渗透性改变。耐钝化酶品种耐药率低入内耳淋巴液半减期11～12h，耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用链霉素阿米卡星庆大霉素奈替米星依替米星大观霉素第69页，课件共100页，创作于2023年2月氨基糖苷类适应症

中、重度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染部分品种对铜绿、不动杆菌等非发酵菌有效对耐药葡萄球菌、肠球菌作用良好（非首选）链霉素或庆大霉素可用于布鲁菌病、鼠疫等特殊感染（庆大需联合）链霉素可用于结核病联合疗法巴龙霉素对肠阿米巴、隐孢子虫有效大观霉素适合用于单纯性淋病

第70页，课件共100页，创作于2023年2月氨基糖苷类抗菌药物几个要点

耐酶：阿米卡星奈替米星依替米星（以上品种均可用于产酶株引起的感染，即对庆大霉素耐药的G-菌株引起的中度和重度感染。）奈替米星对葡萄球菌的作用最强

阿米卡星与其他氨基糖苷类无交叉耐药性依替米星与奈替米星极其相似，仅少一个双链，故更趋稳定。其对氨基糖苷类钝化酶的稳定性、抗菌作用、耳肾毒性及其临床疗效均与奈替米星相似。毒性：前庭毒链﹥庆﹥阿米﹥奈耳蜗毒阿米﹥庆、链﹥奈肾毒庆≥阿米≥奈替﹥链神经肌肉阻滞链>阿米>庆﹥奈第71页，课件共100页，创作于2023年2月氨基糖苷类抗菌药物注意事项

不良反应较多（肾、耳、神经肌肉阻滞），用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌肝），严密观察听力，注意观察神经肌肉阻滞症状（呼吸抑制、四肢麻木、肌无力）。氨基糖苷类对社区获得性上、下呼吸道感染的主要病原菌作用差，加上不良反应多，故门、急诊上、下呼吸道感染不宜选用本类药物由于其毒性反应，本类药物也不宜用于单纯性上、下尿路感染

妊娠期、哺乳期应避免使用，或用药期间停止哺乳新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。确有指征，应进行血药浓度监测。本类药物不宜与耳、肾毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。第72页，课件共100页，创作于2023年2月（三）、氟喹诺酮类

对革兰阴性菌、革兰阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分枝杆菌均有效口服生物利用度高，分布广，半减期较长对革兰阴性需氧菌的抗菌后效应为4－8小时，对MSSA、MRSA的后效应为2－3小时耐药率逐渐增高，对大肠杆菌的耐药率已超过50％第73页，课件共100页，创作于2023年2月氟喹诺酮类抗菌药物分类第一代萘啶酸、吡哌酸

对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染第二代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星

对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染

第三代左旋氧氟沙星、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、司帕沙星、格帕沙星

在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长第四代克林沙星、加替沙星、莫西沙星

在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌的抗菌活性第74页，课件共100页，创作于2023年2月氟喹诺酮类药物抗菌特点

对G－杆菌（肠杆菌科、流感杆菌、绿脓杆菌和不动杆菌）活性以环丙沙星为最高，其次为左氟沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟罗沙星，诺氟沙星、依诺沙星抗菌活性较上述低（铜绿假单胞菌首选环丙沙星）对阳性菌的抗菌活性较差，其中以左氟沙星较高。新一代则有明显改善氧氟沙星和环丙沙星对结核分支杆菌和其它分支杆菌等具有一定抗菌作用，对砂眼衣原体、肺炎衣原体、解脲支原体和人型支原体有较好的作用。第75页，课件共100页，创作于2023年2月几种氟喹诺酮类抗菌药的比较药物单次口服剂量(mg)Cmaxt½ke绝对生物利用度(%)Vd/f总清除率尿中排出原形药占给药量的百分数(%)AUC诺氟沙星4001.583～435～45>10051.625～305.7培氟沙星4003.87.5～1190～1001398.941163依诺沙星4003.73.3～5.880～89175215233氧氟沙星4005.65.0～7.085～9512012.8470～9035左氧氟沙星2003.065.1～7.11001198.5180～8619.9环丙沙星5002.563.3～4.949～7030739.1229～4412洛美沙星4003.476.8～8.590～9814015.5470～8627.4氟罗沙星4006.59.1～13100805.0850～7770第76页，课件共100页，创作于2023年2月几种氟喹诺酮类抗菌药的比较药物铜绿血浓度半衰期（h）排泄肾功能环丙沙星++++3—4肝、肾轻度不减氧氟沙星++++5—7肾减量左氧氟沙星++++5—7肾减量莫西沙星+++++12粪不减第77页，课件共100页，创作于2023年2月氟喹诺酮类抗菌药物的不良反应

常见不良反应消化道反应：恶心、呕吐、食欲减退。

神经系统：头昏、头痛、失眠、情绪不安。（氟罗沙星）变态反应：皮肤瘙痒、皮疹、血管神经性水肿。光敏反应：光敏性皮炎。（皮肤红斑，严重疱疹）

QT时间延长：可能引起低血压、心动过速（多见于老年女性）肌肉骨骼系统反应：关节病变、肌腱炎等肝酶增高（ALT、AST、AKP）

第78页，课件共100页，创作于2023年2月氟喹诺酮类抗菌药注意事项

不宜用于妊娠、哺乳期患者小儿骨骼系统未发育完全不宜应用。（18岁以下）抑制茶碱类、华法灵在肝内代谢，使血浓度升高，引起毒性反应。最明显依诺沙星，其次环丙沙星。与制酸药和含钙、铝、镁金属离子的药物同时服用，减少肠道内吸收，不宜与H2受体阻滞剂合用。本类药物引起中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者肾功能减退者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应本类药物可引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长，用药期间在注意观察第79页，课件共100页，创作于2023年2月（四）、大环内酯类抗菌药物

特点：

主要作用于需氧G+菌、支原体、衣原体、军团菌、厌氧菌不同品种之间有部分交叉耐药性碱性环境中抗菌活性强，pH<4时抗菌作用对胃酸不稳定组织浓度高于血浓度主要经胆汁排出，不透过血脑屏障毒性低，变态反应少14元环:

红霉素,克拉霉素,罗红霉素15元环:

阿齐霉素16元环:

麦迪霉素,交沙霉素,螺旋霉素,柱晶白霉素 第80页，课件共100页，创作于2023年2月大环内酯类抗药物抗谱

需氧G＋球菌和G－球菌厌氧球菌军团菌幽门螺杆菌和弯曲菌鸟分支杆菌支原体和衣原体第81页，课件共100页，创作于2023年2月

其细胞及组织穿透力强，组织中的浓度高于血药浓度，细胞内浓度高于细胞外，适用于支原体、衣原体、军团菌等在细胞内繁殖的病原体。由于某些新大环内酯类药物对导致社区获得性肺炎的常见革兰阴性菌——流感嗜血杆菌也有较好的抗菌活性，故目前多认为其可作为治疗社区获得性肺炎的第一选择。大环内酯类药物对由弓形体、隐孢子虫、非结核分支杆菌等条件病菌引起的感染有效，及对支气管哮喘亦有一定的治疗作用；对细菌生物被膜有抑制与破坏作用。虽然其机制尚未明了，但国内外临床应用结果表明，大环内酯类药物对弥漫性泛细支气管炎有特殊的治疗作用大环内酯类抗菌药物第82页，课件共100页，创作于2023年2月新大环内酯类特点

药物：克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素

抗菌谱广：支原体、衣原体、军团菌有良好作用，对非结核分支杆菌有作用药代特点：吸收好，组织浓度高，半衰期长不良反应发生率低，尤其是胃肠道反应明显低服药方便：每日一次第83页，课件共100页，创作于2023年2月新大环内酯类特点适应症

新大环内酯类除上述适应症外，阿奇霉素可用于军团菌病阿奇霉素、克拉霉素可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染与其他抗菌药物联用于鸟分枝杆菌复合群感染的治疗及预防克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺旋杆菌感染第84页，课件共100页，创作于2023年2月大环内酯类不良反应

常见不良反应胃肠道反应、静脉炎（红霉素）阿奇霉素胃肠道反应（4%）低于红霉素少见不良反应红霉素引起腹泻胆汁郁积性肝炎、皮疹艰难梭菌肠炎腹泻阿奇霉素偶可发生可逆性听力丧失、多形红斑第85页，课件共100页，创作于2023年2月大环内酯类注意事项

红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应肝功不全者如有指证应用时，需适当减量并定期复查肝功能肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物第86页，课件共100页，创作于2023年2月（五）、多肽类抗菌素

多粘菌素B、E

对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对阳性菌无作用。副作用：肾脏毒性和神经毒性。因副作用已很少应用。

万古霉素、去甲万古霉素窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，艰难梭菌高度敏感。尤其对MRSA、MRSCoN等耐甲氧西林的葡萄球菌。

替考拉宁(壁霉素)

抗菌谱与万古霉素相似。抗菌活性强于万古霉素。半衰期40-70小时，每天用药一次。

第87页，课件共100页，创作于2023年2月（六）、四环素类抗菌素

对革兰阳性菌和革兰阴性菌有效，包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌破伤风杆菌和炭疽杆菌。以及对立克支体、支原体、衣原体螺旋体、放线菌、阿米巴敏感。目前常用是多西环素和米诺环素。第88页，课件共100页，创作于2023年2月（七）、抗结核药异菸肼、异菸腙乙胺丁醇利福平、利福定吡嗪酰胺第89页，课件