ICU常见恶性心律失常

恶性心律失常定义：严重的快速型或缓慢型心律齐失常多伴有血流动力学显著异常，有致命性危害，称为恶性心律齐失常。主要包括：恶性室律失常如伴有血流动力学改变的室性心动过速、心室扑动及颤动，严重缓慢性心律失常如窦性停搏、窦房阻滞、房室传导阻滞、心室停顿。目前一页\总数九十二页\编于十四点基本知识复习一

心脏传导系统

心脏传导系统有正常发放冲动与传导的特殊心肌组成。包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支及浦肯野氏纤维等。目前二页\总数九十二页\编于十四点心脏传导系统目前三页\总数九十二页\编于十四点基本知识复习二动作电位中心肌细胞兴奋性的变化

⒈绝对不应期和有效不应期；⒉相对不应期；⒊易损期；⒋超常期目前四页\总数九十二页\编于十四点基本知识复习三

心律失常定义及分类定义：心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常。目前五页\总数九十二页\编于十四点心律失常的分类一、激动起源异常二、冲动传导异常三、起源及传导均异常目前六页\总数九十二页\编于十四点一、激动起源异常

1、窦性心律失常

（1）窦性心动过速；（2）窦性心动过缓；（3）窦性心律不齐；（4）窦性停搏；（5）窦性早搏。目前七页\总数九十二页\编于十四点一、激动起源异常

2、异位心律（1）被动性异位心律①逸搏（房性、交界性、室性）；②逸搏心律（房性、交界性、室性）目前八页\总数九十二页\编于十四点一、激动起源异常

2、异位心律（2）主动性心律失常①早搏（房性、交界性、室性）；②阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。目前九页\总数九十二页\编于十四点二、冲动传导异常

1.生理性干扰及干扰性房室分离。2.病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；③房室传导阻滞；④室内传导阻滞。3.房室传导途径异常预激综合症三、起源与传导异常：并行心律

目前十页\总数九十二页\编于十四点目前十一页\总数九十二页\编于十四点基本知识复习四

心律失常的发生机制冲动形成异常：自律性增加；触发活动。目前十二页\总数九十二页\编于十四点冲动传导异常：折返（闭合环、单向阻滞、传导缓慢）；生理性不应期（生理性阻滞或干扰现象）；病理性传导阻滞。目前十三页\总数九十二页\编于十四点基本知识五

心律失常的诊断与监测心电图检查及心电监护：诊断心律失常最重要的无创检查；心电监护最好兼顾肢体导联和胸导联如II+V4+V5。其它：病史、体格检查、动态心电图、食道心电图、心内电生理检查等。目前十四页\总数九十二页\编于十四点基本知识复习六

抗心律失常药物分类I类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ及其它类Ia奎尼丁、普鲁卡因胺Ib利多卡因、美西律Ic普罗帕酮

目前十五页\总数九十二页\编于十四点Ⅱ美托洛尔、比索洛尔、艾司洛尔Ⅲ胺碘酮、索他洛尔Ⅳ维拉帕米、地尔硫卓其他腺苷阿托品地高辛目前十六页\总数九十二页\编于十四点

类别作用通道APD或常用代表药物和受体QT间期

Ia阻滞INa++延长+奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺Ib阻滞INa缩短+利多卡因、苯妥英、美西律Ic阻滞INa+++不变氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪Ⅱ阻滞β1不变阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔阻滞β1、β2不变纳多洛尔、普萘洛尔Ⅲ阻滞Ikr/Iks延长+++胺碘酮、索他洛尔阻滞Ik延长+++溴苄胺Ⅳ阻滞Ica-L不变维拉帕米、地尔硫卓其他开放IK缩短++腺苷阻滞M2缩短++阿托品阻滞Na/K泵缩短++地高辛

目前十七页\总数九十二页\编于十四点室性心律失常（室律失常）良性室律失常：无器质性心脏病的室性早搏或非持续性室速。有预后意义的室律失常：器质性心脏病患者的室性早搏或非持续性室速。恶性室律失常：有血流动力学后果的持续性室速和室颤。目前十八页\总数九十二页\编于十四点一、恶性室律失常恶性室律失常符合下列特征

①无脉搏室速(VT)

②心室扑动、心室颤动(VF)

③230次/分以上的VT、进行性加速的VT、多形性VT目前十九页\总数九十二页\编于十四点一）、室性早搏目前二十页\总数九十二页\编于十四点1、室性早搏心电图表现1．提前出现的宽大、畸形的QRS波群，时限通常≥0.12s，ST-T继发性改变；2．其前无提前的P波或无相关的P波；3．代偿间期完全。

目前二十一页\总数九十二页\编于十四点室性早搏目前二十二页\总数九十二页\编于十四点室性早搏目前二十三页\总数九十二页\编于十四点2、鉴别诊断

①与室上性早搏伴差传鉴别；②舒张晚期室早应与房早鉴别；还应与间歇性预综合征鉴别。目前二十四页\总数九十二页\编于十四点3、临床意义

室早是最常见的一种心律失常，可见于：①各种器质性心脏病；②电解质紊乱；③洋地黄和抗心律失常药物过量；④亦可见于无器质性心脏病的健康人。目前二十五页\总数九十二页\编于十四点4、识别高危室性早搏过去认为急性心肌缺血时出现以下早搏时易诱发心室颤动（Lown分级法）：1级：偶发室早（5次/分以下）2级：频发室早（5次/分以上）3级：多源性室早4A级：成对室早4B级：短阵室速（连续３个以上室早）5级：R-on-T目前二十六页\总数九十二页\编于十四点目前二十七页\总数九十二页\编于十四点目前二十八页\总数九十二页\编于十四点目前二十九页\总数九十二页\编于十四点目前三十页\总数九十二页\编于十四点5、室性早搏的病因正常人：随年龄而增加。器质性心脏病：冠心病、心肌病、风心病、二尖瓣脱垂等，心肌缺血、缺氧、炎症、机械刺激。药物、电解质紊乱。麻醉、手术。目前三十一页\总数九十二页\编于十四点6、室性早搏的治疗1）、无器质性心脏病：无症状时可不需治疗症状明显时：Ｂ受体阻滞剂、心律平等目前三十二页\总数九十二页\编于十四点2）、急性心肌缺血：应早期给予B阻滞剂、早期开通梗死相关血管（溶栓、PCI术）可大大降低室颤的发生率。过去认为AMI头24小时内，出现Lown分级中的高危室早时应给予利多卡因静脉注射。3）、慢性器质性心脏病：胺碘酮、B受体阻滞剂（前者疗效佳、致心律失常作用低，后者降低心梗后猝死率、再梗死率、总死亡率）。应避免应用I类药物。目前三十三页\总数九十二页\编于十四点二）、室性心动过速

（ventriculartachycardia，VT）目前三十四页\总数九十二页\编于十四点

VT是指连续三个或三个以上的室性早搏形成的异位心律。非持续性室速与持续性室速：后者指30秒以上，或伴有血流动力学障碍的室速。根据QRS波群的形态分为单形性、多形性、双向性、尖端扭转型以及并行性室速。目前三十五页\总数九十二页\编于十四点1、室速的病因冠心病，特别是有心肌梗死史心肌病、心衰等器质性心脏病电解质紊乱、长QT综合征（LQTS）偶见于无器质性心脏病者。目前三十六页\总数九十二页\编于十四点(1)特发性室速(IVT)：起源于心脏无结构异常的室速，分为腺苷敏感性VT、异搏定敏感性VT、心得安敏感性VT。(2)通道疾病引起VT：通道分子结构异常引起的室速：①

LQTS②Brugada综合征③儿茶酚胺依赖多形性VT④短QT综合征。(3)心脏结构异常引起的VT：①冠心病MI；②扩张型心肌病(DCM)；③肥厚性心肌病；④心室肥厚＋心衰；⑤心律失常源性右室心肌病。目前三十七页\总数九十二页\编于十四点腺苷敏感性VT异博定敏感性VT心得安敏感性VT(触发活性)(分枝折返)(自律性↑)特征运动诱发SVT分枝折返型运动诱发反复性单形性VT不间断性诱发程序刺激诱发程序刺激诱发儿茶酚胺诱发心电图LBBBRADRBBBLAD(占90％－95％)RBBBLBBBRBBBRADRBBBRAD多形性起源右室流出道90％左后分枝(RBBB+LAD)右室/左室左室流出道10％左前分枝拖带无有无机制CAMP介导触发折返自律性增强心得安中止无作用中止或暂时抑制腺苷中止无作用暂时抑制异博定中止中止无作用

目前三十八页\总数九十二页\编于十四点(2)通道疾病引起VT界定为通道分子结构异常引起的室速分类：①

LQTS1-2、4-6，钾通道编码异常，Ikr、Iks降低LQTS3为SCN5A突变，INa.s增强

②Brugada综合征，钠通道基因SCN5A突变，INa.S降低

③儿茶酚胺依赖多形性VT：肌浆网RYR2基因突变，细胞内钙超负荷，引起DAD

④短QT综合征：遗传性疾病，猝死高危，AF高发QT≦300ms，T波高尖HERG基因错义突变，Ikr增强对选择性Ikr阻滞剂无反应奎尼丁能延长QT间期

目前三十九页\总数九十二页\编于十四点⑤心律失常源性右室心肌病①家族性孤立性心律失常源性②局限右室扩大右室发育不良右室发育不良③常见LBBB型VT，少见RBBB型VT①右室扩大，羊皮纸样改变Uhl’s右室发育不良②首先表现右心衰③右心衰伴或不伴VT右室心肌病①双心室扩大左室受累的右室②LV室被脂肪、纤维组织代替发育不良③LV、RV室纤维组织间大量炎症细胞浸润④临床表现心衰伴VT①早期仅室早、二联律，发展成non-SVT,SVTRV流出道VT伴②心电图呈LBBB+RAD，起源于漏斗部良性室早③漏斗部脂肪、纤维组织浸润伴炎症细胞④VT呈不间断，伴碎裂电位①由钙通道蛋白的相关的基因编码突变引起Ryanodine右室心肌病②组织学特征与右室发育不良相似，包括炎症细胞浸润③临床表现与儿茶酚胺依赖多形性VT相似非缺血性右室ST抬高（Brugada综合征）目前四十页\总数九十二页\编于十四点2、临床表现

取决于心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状况。

持续性室速常伴血流动力学障碍与心肌缺血：低血压、少尿、晕厥、心绞痛。可能出现：心音分裂、S1强弱不等、颈静脉间歇或规则巨大a波。目前四十一页\总数九十二页\编于十四点3、室性心动过速心电图表现：1）QRS波群：宽大畸形QRS波群（通常≥0.12秒）提前出现，并连续3次以上；2）心室率：在100-250次/分之间，通常为150-200次/分；3）R-R间期：规则或稍有不齐；

目前四十二页\总数九十二页\编于十四点4）房室分离及室房逆传；5）心室夺获及室性融合波。目前四十三页\总数九十二页\编于十四点目前四十四页\总数九十二页\编于十四点

宽QRS心动过速的Brugada标准（四步法）(1)胸前导联均无RS波形；(2)胸前导联有RS波形,但RS波谷时间>100ms；(3)房室分离；(4)QRS呈RBBB波形时,V1呈QR、R、RS形,V6r/s<1或呈QS、QR形；QRS呈LBBB波形时,V1r>30ms或rs波谷时间>60ms,V6呈QS、QR形。目前四十五页\总数九十二页\编于十四点宽QRS心动过速的Griffith标准（改良的Brugada标准）(4)aVF导联QRS波形特征：LBBB波形时呈QS、qR形；RBBB波形时呈QS或主波向下。目前四十六页\总数九十二页\编于十四点4、室性心动过速的处理治疗原则：1、首先应针对性治疗病因（器质性心脏病）或诱因；2、无器质性心脏病者发生非持续性室速，多无症状，治疗原则同室性早搏。3、持续性室速，无论有或无器质性心脏病均应治疗。4、有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。目前四十七页\总数九十二页\编于十四点终止发作：1）、利多卡因、普鲁卡因酰胺：无显著血流动力学障碍者。2）、心律平（普罗帕酮）：有心衰或心肌梗死者不宜用。3）、胺碘酮：有心衰者可选用。4）、同步直流直流电复律：已有低血压、休克、心绞痛、心衰等时应给予。不宜用于洋地黄中毒引起的室速。室性心动过速的处理目前四十八页\总数九十二页\编于十四点预防复发1）、治疗可逆性病变（缺血、低血钾、心衰等）；阿托品或临时起搏处理心动过缓。2）、药物：用IB类药物如慢心律（QT延长者）、II类β受体阻滞剂（用于QT延长者，可降低MI后、慢性心衰患者猝死率和总死亡发生率）、III类胺碘酮、索他洛尔（降低MI后、慢性心衰患者猝死率）；IV类维拉帕咪（终止QT间期正常、由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速，左室特发性室速或右室流出道的室速

）等。

目前四十九页\总数九十二页\编于十四点3）、药物+起搏：基础心律慢时；4）、植入式心脏复律除颤器（ICD）：有条件可作为恶性室律失常治疗的首选方法。具有抗心动过缓起搏、抗心动过速起搏和低能电转复以及高能电除颤作用。5）、导管射频消融术：无器质性心脏病的特发性单形性室速。目前五十页\总数九十二页\编于十四点三、特殊类型的室性心动过速

一）、加速性室性自主节律：又称缓慢型室速，心率60-110次/min。通常无需治疗。因房室分离出现血动学障碍，可予阿托品提高窦性频率或作心房起搏便可消除室速。

目前五十一页\总数九十二页\编于十四点

二）、尖端扭转型室速(lorsadesdepointes)

1、诊断：①QRS波群宽大畸形，形态多变，每隔3-10个QRS波，其QRS主波方向和振幅围绕基线不断扭转；②心室率通常160-280次/分，R-R间期极不规则；③反复发作但每次发作可自行终止，持续2-5秒；④多由RonU或RonT室早诱发；基本心律Q-T间期明显延长，出现大U波波。

目前五十二页\总数九十二页\编于十四点2、病因：先天性电解质紊乱（低钾、低镁）抗心律失常药吩噻嗪、三环类抗抑郁药颅内病变心动过缓目前五十三页\总数九十二页\编于十四点上两图为尖端扭转性室速，而下图QT正常，不是真正的尖端扭转性室速。目前五十四页\总数九十二页\编于十四点3、治疗：①竭力找出和治疗导致QT间期延长的病变和停用有关药物；②静脉注射镁盐：硫酸镁2g，稀释至40ml静注，8mg/min静滴；③试用阿托品或异丙肾上腺素；临时心房或心室起搏常有效；目前五十五页\总数九十二页\编于十四点④先天性长QT间期综合征治疗应选用β-阻滞剂，心率低者可联合应用起搏治疗；⑤药物无效者：左颈胸交感神经切断术或ICD。⑥QT间期正常的多形性室速，按单形室速处理。避免使用IA类及Ⅲ类药物，IB类常无效；目前五十六页\总数九十二页\编于十四点1、右室流出道特发室速维拉帕米、普罗帕酮、B受体阻滞剂、腺苷、利多卡因2、左室特发室速首选维持拉帕米三）、其它特殊类型室速目前五十七页\总数九十二页\编于十四点3、先天长QT综合症避免使用延长QT的药物β阻滞剂：能耐受的最大剂量心脏起搏、ICD左侧第4、5交感N结切除目前五十八页\总数九十二页\编于十四点4、Brugada综合征

心电图：RBBB+V1-3ST抬高或仅有V1-3ST段抬高（尖峰状或马鞍状），有室颤发作史。ICD预防室颤5、极短联律间期的室速维拉帕米、ICD目前五十九页\总数九十二页\编于十四点四、心室扑动与心室颤动

缺血性心脏病、抗心律失常药、缺氧、缺血、预激合并房颤、电击可引起。是致命性心律失常。目前六十页\总数九十二页\编于十四点

(一)心电图检查

室扑：呈正弦波图型,波幅大而规则,频率150-300次/min。

室颤：波形、振幅与频率极不规则，无法识别QRS波群、ST段与T波。目前六十一页\总数九十二页\编于十四点（二）临床表现：心脏骤停：心音消失、动脉搏动消失、意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。目前六十二页\总数九十二页\编于十四点（三）按照心跳骤停处理1、识别心脏聚停突发意识丧失、伴在动脉搏动消失。颈动脉触诊方法：以喉结为标志向侧下方滑动2-3cm，至胸锁乳突肌处。2、呼救：

3、初级心肺复苏（CPR）：也称为基础生命活动的支持（basiclifesupport，BLS）：ABC三步曲。

目前六十三页\总数九十二页\编于十四点初级CPR的A、B、C三步曲①开通气道（airway）：仰头抬颏法

②人工呼吸(breathing)：口对口工人呼吸、气管内插管并以人工气囊或呼吸机通气；

③胸外按压(circulation)：胸外按压前可先尝试拳击复律。

目前六十四页\总数九十二页\编于十四点按压部位胸外按压方法开通气道及口对口人工呼吸目前六十五页\总数九十二页\编于十四点四、高级CPR：也称进一步生命支持（advancedlifesupport,ALS）：纠正低氧、除颤复律、药物。五、复苏后处理：维持有效循环、维持呼吸、防治脑缺氧、水肿、防治肾功能衰竭。

目前六十六页\总数九十二页\编于十四点小结：恶性室律失常的预防一级预防：主要寻找和确定预测恶性心律失常的临床指标(24小时动态心电图监测、心室晚电位、心率变异性、QT离散度以及左室射血分数等)。抗心律失常药物在一级预防中的地位不明确。

目前六十七页\总数九十二页\编于十四点二级预防：主要针对发生于无急性冠心病事件时的室颤或血流动力学不稳定的室速的生存者。首选ICD；抗心律失常药物：1、I类抗心律失常药物：尽量避免应用。2、Ⅱ类抗心律失常药β受体阻滞剂：为降低心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死和总死亡率的唯一的抗心律失常药物，为恶性室性心律失常二级预防的首选药物。

目前六十八页\总数九十二页\编于十四点3、Ⅲ类抗心律失常药物：胺碘酮可减少心肌梗死后和慢性心力衰竭病人的猝死风险，但对所有原因所致死亡率的降低不显著。胺碘酮和索他洛尔可作为无条件接受ICD恶性室性心律失常二级预防的药物，或与ICD联合使用。4、IV类抗心律失常药物：维拉帕米可用于终止QT间期正常，由配对间期短的室性早搏起始的多形性室速，也用于左室特发性室速或起源于右室流出道的室速。目前六十九页\总数九十二页\编于十四点5、对先天性长QT间期综合征病人的尖端扭转性室速或室颤，应使用病人可耐受的足够剂量的β受体阻滞剂，或起搏器与β受体阻滞剂联合使用。Brugada综合征的室颤无可靠药物，应使用ICD治疗。目前七十页\总数九十二页\编于十四点五、病窦综合征

sicksinussyndromeSSS一）定义：病窦综合征是由于窦房结或其周围组织的器质性病变导产致窦房结功能障碍，产生以缓慢性心律失常为主要表现及多种症状的综合征。二）常见病因：淀粉样变性、甲减、感染、纤维化与脂肪浸润、硬化与退变、心肌病变、缺血等。目前七十一页\总数九十二页\编于十四点三）心电图表现：1、显著窦性心动过缓（50次/分以下）；2、窦性停搏、窦房阻滞；3、窦房阻滞合并房室传导阻滞（双结病变）；4、心动过缓-心动过速综合征（慢快综合征）；后者为房性心律失常。5、其它：若为房颤时其心室律缓慢或发作前后有心动过缓和/或一度房室传导阻滞；交界性逸搏心律。目前七十二页\总数九十二页\编于十四点目前七十三页\总数九十二页\编于十四点目前七十四页\总数九十二页\编于十四点目前七十五页\总数九十二页\编于十四点四）主要症状：表现为心、脑供血不足症状，如头晕、乏力、黑蒙、晕厥等，严