无创机械通气

无创机械通气（NIPPV）

泰州市中医院储敏NIPPV治疗呼吸衰竭的机理NIPPV治疗呼吸衰竭的机理（图15）

图15无创通气治疗急性呼衰的可能机理呼吸衰竭高碳酸血症性低氧血症性VT下降通气/血流失调分流增加呼吸肌疲劳呼吸功增加EPAPIPAPEPAP开展NIPPV应具备的基础条件首先明确NIPPV并不是低水平的人工通气，而是一种需要有较高应用水平的人工通气。由于连接方法的不同，NPPV的辅助通气效果不如有创通气稳定可靠，对患者的舒适性和配合性的要求比较高。因此需要有严格的操作程序和应用经验，才能提高疗效。表1NIPPV与有创正压通气的比较开展NIPPV应具备的基础条件1、人员培训：医护人员对NIPPV的态度和应用熟练程度对疗效影响很大。2、合适的医务人员/病人比例：开始应用NIPPV的4-8小时需要有专人负责治疗和监护，才能提高疗效。当病人适应后或者病情改善后，可以无需专人监护。3、具有监护和紧急插管的条件：最基本的监护条件应具备血氧饱和度监测、心电监护和动脉血气分析监测。当无创通气治疗失败后，有可能发展为严重的危及生命的呼吸衰竭，必须准备好紧急插管的设备。开展NIPPV应具备的基础条件推荐实施NIPPV场合：（1）在有训练有素的医护人员在场时可在急诊科进行；（2）绝大多数患者应在监护条件完善且能迅速建立气管插管的ICU内进行；（3）对轻度的COPD（）患者，如医护人员受过系统培训、富有无创通气经验，可在普通病房内进行无创通气。（4）在ICU以外进行NIPPV时如果患者气体交换恶化、呼吸频率增快、呼吸困难加重、血流动力学不稳定或意识障碍加重时应及时将患者转入ICU内，以便进行密切观察和进一步治疗。NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位积极的常规治疗鼻（面）罩通气插管通气继续应用1～2h后如无改善（PaCO2下降<16%，pH<7.30,PaO2≤40mmHg)常规脱机有效无效面罩通气辅助脱机PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2为动脉血氧分压；1mmHg=0.133Kpa

图1NIPPV在呼吸衰竭中的临床地位NIPPV的适应证和禁忌证正确掌握NIPPV的适应证和禁忌证是取得治疗成功的必要前提，适应症选择不好往往导致治疗失败。（一）急性呼吸衰竭适应证1、以呼吸肌疲劳为主要诱因的呼吸衰竭，如轻-中度COPD高碳酸血症，特别是之间的患者。意识障碍不是COPD呼吸衰竭患者的禁忌证（按循证医学标准属于A类推荐）。2、心源性肺水肿，首先CPAP，无效时可用NIPPV（B类推荐）3、有创通气拔管后用NIPPV进行序贯治疗，即拔管后的急性呼吸衰竭（B类推荐）。NIPPV的适应证和禁忌证4、对多种肺疾病的终末期患者，已无插管指征或患者拒绝插管治疗时NIPPV也可起到一定的作用。5、对严重的肺感染和ARDS患者早期应用NIPPV可能改善氧合，避免发生严重的低氧血症，为人工通气的建立创造条件，但此类患者肺部病理生理改变严重而持久，最终都不可避免的建立人工气道进行机械通气，因此，NIPPV不作为严重肺感染和ARDS的推荐治疗措施（D类推荐）。6、NIPPV还可用于重症支气管哮喘（NIPPV不常规推荐用于哮喘的治疗，C类推荐），手术后呼吸衰竭、创伤后呼衰、肺不张及肺部感染合并呼衰时的治疗（D类推荐）。慢性呼吸衰竭NIPPV的主要适应证是存在二氧化碳升高的慢性呼吸衰竭或慢性呼衰急性加重的患者（1）阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；（2）用于尚不必施行有创通气的急、慢性呼吸衰竭的治疗，以减少或避免有创通气的应用，如肺部感染、支气管哮喘等引起的急性呼吸衰竭以及COPD患者的慢性呼吸衰竭的急性发作；（3）撤离有创机械通气过程中；禁忌证NIPPV的绝对禁忌证为：（1）心跳呼吸停止；（2）自主呼吸微弱、昏迷；（3）误吸可能性高；（4）合并其它器官功能衰竭（血流动力学不稳定、消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）；（5）面部创伤/术后/畸形；（6）不合作。禁忌证相对禁忌证为：①气道分泌物多/排痰障碍；②严重感染；③极度紧张；④严重低氧血症（PaO2<45mmHg）/严重酸中毒（）；⑤近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）；⑥严重肥胖；⑦上气道机械性阻塞。禁忌证有绝对禁忌证的患者应该忌用NIPPV。然而，对于相对禁忌证，尚有待进一步探讨。在有比较好的监护条件和经验丰富的单位，在严密观察的前提下，可以作为探索性应用于有相对禁忌证的患者。NPPV操作程序病人教育操作前应尽可能向病人及其家属解释清楚治疗的意义和可能出现的不适，上机前对病人的教育对能否成功实施NIPPV具有重要意义。与插管通气不同，NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复）以及连接和拆除的方法，指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也有利于紧急情况下（如：咳嗽、吐痰或呕吐时）患者能够迅速拆除连接，提高安全性和依从性。NIPPV操作程序人-机连接界面的选择和连接鼻罩和鼻面罩均可用于NIPPV，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定，两者各有优缺点。临床上最常用的是鼻罩和口鼻面罩，口鼻面罩漏气少，适合严重呼吸衰竭患者的治疗，病情稳定后（一般在24小时后）可换用鼻罩通气以增强耐受性。应当准备多个不同规格和不同类型的鼻罩和口鼻面罩，供患者选择应用。NIPPV操作程序鼻罩的优点有：死腔小(约105ml),发音、进食及咳痰不受影响，呕吐时不易引起误吸，患者可随意控制是否触发呼吸机等。缺点是张口呼吸时易漏气，降低疗效。对轻症呼吸衰竭患者应首选鼻罩通气，无效时换用鼻面罩。NIPPV操作程序鼻面罩的缺点为死腔较大（约250ml左右），进食、发音及咳痰时需脱开呼吸机，当呕吐时易发生误吸，当面罩内压力大于25cmH2O时胃肠胀气发生率高。优点为漏气少，血气改善较鼻罩通气快，重症呼衰时应首选鼻面罩。无论采取那种面罩，由于保留了完整的上呼吸道结构和功能，对吸入气体的加温和加湿功能并未受到影响，因此，气道湿化一般不存在很大问题，可连接湿化器，但不需通电加热。NIPPV操作程序由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因。因此面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少量漏气并不会导致气道压力的下降，固定带的松紧程度以能容纳二个手指为宜，加用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激。当有明显的胃肠胀气时应降低压力并插胃管，可用胶带密封胃管与面罩的交界处。NIPPV操作程序千万不能在较高的吸气压力参数下将呼吸机管道与罩或接口器连接后再接到患者，以致在连接过程中由于漏气而使患者感到明显的不适。对于自理能力较强的患者，应该教会患者自己佩戴和拆除的方法。NIPPV操作程序呼吸机的选择NIPPV操作程序通气模式选择目前还没有那种模式最佳的对照性研究,由于NIPPV通常为辅助通气，所以，要选用辅助通气模式，以便提高人机协调性和患者的舒适性。目前最常用的模式是压力支持通气（PSV），并根据具体情况加用适当的呼气末正压（PEEP）。PSV的优点是同步性好，患者感觉舒服，其缺点是没有潮气量的保证。但患者自主呼吸功能必须良好，面罩漏气严重时呼吸机不能感受气流下降，吸气相不能向呼气相转换，造成患者不适和人-机对抗。NIPPV操作程序通气参数的初始化和适应性调节通气参数按照患者的具体情况来调节。吸入氧浓度调至使SaO2>90%为宜。为了提高舒适性和依从性，辅助通气的压力必须从较低的PSV压力水平或CPAP开始。通常吸气相压力从4～8cmH2O、呼气相压力从2～3cmH2O开始，经过5～20min逐渐增加到合适的治疗通气参数。如果一开始就用比较高的压力，患者会感觉不适而拒绝接受NIPPV；如果持续使用较低的压力，则有可能达不到理想的辅助通气的效果，影响疗效。NIPPV操作程序英国胸科学会2002年推荐治疗COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式和参数设置为：S/T模式，EPAP4-5cmH2O，IPAP12-15cmH2O并逐渐递增至20cmH2O，备用支持频率为15次/分，备用I：E为1：3。表2NIPPV常用的通气参数的参考值

NIPPV操作程序治疗的时间和疗程，每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚没有明确的标准。多数文献报道每次用3-6小时，每天1-3次。也有报道夜间睡眠时应用。急性呼吸衰竭治疗3-7天，慢性呼吸衰竭可以长期应用。无创通气的应用程序---准备阶段具备的条件:

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选择适应症.禁忌症

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患者教育:重要性:放慢呼吸,少说话

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摆好体位:半卧位

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佩戴面罩吸氧:先适应面罩无创通气的应用程序---连接阶段 无呼吸环路,应用单根管道,有死腔 如何解决重复呼吸?漏气，不影响通气量患者-----面罩------接管-----常规接管-----机器 1.面罩侧孔排(漏)气 2.接管排(漏)气：条纹管 3.单向阀接管:用于PaCO2较高者.但影响触发，不主张应用！

无创通气的应用程序---上机调整机器:S/T模式:低IPAP+RampCPAP

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连接患者:尽量减少面罩漏气!

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疗效判定并调整参数

↓制定疗程及应用时间:休息1-2小时,主张夜间佩戴↓并发症处理↓辅助治疗:湿化.排痰.支持

密切监测通过密切的综合临床监测，判断疗效，发现治疗过程中的问题和可能出现的不良反应，及时处理和调整，是提高患者的耐受性和疗效的重要因素，也是避免因NIPPV治疗无效而延误插管的重要措施，监测应包括下列内容：密切监测1、一般生命体征监测：一般状态、神志等。2、呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度，呼吸频率、胸腹活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸时、人机同步性等。3、循环指标：心率、血压等。密切监测4、呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量等。5、血氧饱和度（SaO2）和动脉血气分析：体表SatO2%、pH、PaO2氧合指数等。6、不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受恐惧、睡眠性上气道阻塞等。7、其它：心电监护、胸部X线等。常见不良反应与防治恐惧（幽闭症）：部分患者对带罩，尤其是全面罩有恐惧心理，导致紧张或不接受NIPPV治疗。合适的教育和解释通常能减轻或消除恐惧。观察其他患者成功地应用NIPPV治疗，有利于提高患者的信心和接受性。常见不良反应与防治漏气：罩与面部之间漏气或者使用鼻罩时口漏气，会明显影响辅助通气效果和同步性。调整罩的位置和固定带的张力减少漏气。用鼻罩时使用下颌托可以减少口漏气。常见不良反应与防治患者不耐受；病人由于感觉不舒服而不接受治疗，是无创通气的常见问题。如果能够合理地解决下列问题，多数的病人能够使呼吸困难改善，乐意接受治疗。（1）选择合适的连接方法：（2）正确的操作的次序和逐渐适应过程：（3）人机的同步性：常见不良反应与防治胃胀气：防治的方法是在保证疗效的前提下避免吸气压力过高（<25cmH2O）。有明显胃胀气者，可留置胃管持续开放或负压引流。5、误吸：口咽部分泌物、返流的胃内容物或呕吐物的误吸可以造成吸入性肺炎和窒息。尽管发生率较低，但后果严重。所以应该避免在返流、误吸可能性高的患者中使用NIPPV。在NIPPV治疗时，应避免饮饱餐后使用，适当的头高位或半坐卧位和应用促进胃动力的药物，有利于较少误吸的危险性。常见不良反应与防治排痰障碍：由于没有人工气道，排痰主要依靠患者的咳嗽。咳嗽排痰能力较差的患者，由于痰液阻塞而影响NIPPV的疗效，也不利于感染的控制。建议在NIPPV治疗期间鼓励患者间歇主动咳嗽排痰，必要时经鼻导管吸痰（清除口咽部分泌物和刺激咳嗽）或用纤维支气管镜吸痰后再进行NIPPV治疗。常见不良反应与防治PaCO2持续增高。应注意检查下列原因：（1）吸氧浓度是否这高，如存在将FiO2降低，维持SaO2在85%-90%即可：（2）是否有严惩面罩漏气，此时应检查面罩松紧，如用鼻罩应可考虑应用下颌带或换用口鼻面罩（3）管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等常见不良反应与防治（4）是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平可解决问题。（5）人-机不协调。观察患者，调节设定的呼吸频率和/或I:E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者）；（6）通气不足。观察胸部膨起情况，增加吸气压力（IPAP）或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机；（7）如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平。监测的疗效判断NIPPV疗效的判断需要综合临床和动脉血气的指标。开始治疗后的前30分钟至1小时是NIV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的反应，及时处理发现的各种问题，如使用得当，绝大多数患者在1-2小时内主观症状和气体交换指标都会得到明显改善，如无效则气管插管的可能性将明显增大。医生在场和缓慢递增压力水平可减少病人恐慌，避免压力和气流过大造成的胸闷。监测的疗效判断有效者：临床上表现为气促改善、辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、SaO2增加，心率减慢等。如果没有上述临床改善，提示治疗效果差。通常建议治疗1～2h后复查动脉血气。如果临床情况改况善，PaCO2下降，PaO2>40mmHg，提示初始治疗有效，建议继续无创通气治疗。否则尽快调整治疗方案或改为插管人工通气，以免延误治疗的时机。监测的疗效判断对最终治疗成败的预测尚缺乏有效的指标。目前有限的资料显示，如果具有下列因素，提示无创通气的成功率低。这些因素包括：严重的呼吸衰竭、严重的肺炎、气道分泌物多、排痰能力差、患者不合作、严重酸血症（）、急性生