中医诊断：三焦辨证知识点总汇

中医诊断：三焦辨证知识点总汇三焦辨证是清代著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。其依据《黄帝内经》及先贤对三焦所属部位的论述，结合张仲景六经辨证及叶天士卫气营血辨证，以临床温热病的传变特点及规律为核心总结而成。三焦辨证将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证，着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化及其临床表现的基础上，也反映着温病发展过程中的不同病理阶段，说明了温病初、中、末三个不同阶段。从三焦证来看，上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变，而手太阴肺经证多为温病的初起阶段，病情轻浅；手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。中焦病证主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变，而足阳明胃主燥，易从燥化，多为里热燥实证；足太阴脾主湿，易从湿化，多为湿温病证。中焦病证多为温病的中期阶段，病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变，属温病的末期阶段，多表现为肝肾阴虚之证，病情深重。一、辨三焦病证（一）上焦病证上焦病证是指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证。【证候表现】发热，微恶风寒，微汗出，头痛，咳嗽，鼻塞，口渴，舌边尖红，脉浮数；或但热不寒，多汗，烦躁口渴，咳嗽，气喘，苔黄，脉数；甚则高热，神昏，谵语，舌謇，肢厥，舌质红绛。【证候分析】温邪由口鼻而入，鼻通于肺，首先犯肺，所以温病一开始，即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后，有两种不同的传变趋向：一为“顺传”，即病邪由上焦顺序传人中焦，而出现中焦足阳明胃经的证；另一种为“逆传”，即从手太阴肺卫直接传人手厥阴心包经，出现“邪陷心包”的证。故上焦病证有“邪犯肺卫”“邪热壅肺”与“邪陷心包”的不同。邪犯肺卫，肺失宣肃，卫气郁遏，故见发热，微恶风寒；邪热蒸津外泄，则汗出；温邪上扰清窍，则头痛；肺开窍于鼻，邪居肺卫，肺气失宣，故咳嗽，鼻塞；津伤，则口渴；温热之邪在表，则舌边尖红，脉浮数等。若邪热已由表入里，故但热不寒；邪热内盛，则汗出，烦躁口渴；邪热入里，热盛肺壅，肺失肃降，气逆于上，故见咳嗽，气喘；肺热内盛，则苔黄，脉数。若肺经之邪不解，逆传心包，心神受扰，舌为心窍，则见神昏，谵语，舌謇；里热壅盛，故见高热不退；邪热内郁，阳气被遏，不达于四末，故见肢厥；热灼营阴，则舌质红绛。【辨证要点】邪犯肺卫，以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要表现；邪热壅肺，以但热不寒、咳喘、苔黄、脉数为主要表现；邪陷心包，以高热、神昏、肢厥、舌质红绛为主要表现。（二）中焦病证中焦病证是指温热之邪侵犯中焦脾胃，从燥化或从湿化所表现的证。【证候表现】身热气粗，面红目赤，腹满便秘，渴欲饮冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤，大便于结，苔黄燥或焦黑，甚则神昏谵语，脉沉实有力；或身热不扬，头身困重，胸脘痞闷，泛恶欲呕，小便不利，大便不爽或溏泄，舌苔黄腻，脉细而濡数。【证候分析】温邪从上焦顺传于中焦脾胃，邪入阳明则易化燥伤津，出现阳明的燥热证。邪入太阴则易湿化，而出现太阴脾经的湿热证。故中焦病证有“阳明燥热证”和“太阴湿热证”的不同。温热之邪内入阳明，燥热炽盛，故见身热；邪热壅盛，故呼吸气粗；热性炎上，故面红目赤；热炽津伤，故渴欲饮冷，口燥咽干，唇裂舌焦，小便短赤；胃肠津亏，燥屎内停，故见腹满便秘；侵扰心神，故见神昏谵语；苔黄燥或焦黑，脉沉实有力，为热结津亏之征。温邪内犯太阴，中焦湿热蕴郁，热蒸于湿，湿郁于肌腠，故身热不扬；湿性重着，留于肌腠，故头身困痛；湿热阻滞于中焦，脾气受困，故见胸脘痞闷，泛恶欲呕，大便不爽或溏泄；苔黄腻，脉细而濡数，为湿热内蕴之象。【辨证要点】阳明燥热，以身热、腹满、便秘、苔黄燥、脉沉实等为主要表现；太阴湿热，以身热不扬、脘痞欲呕、头身困重、苔黄腻、脉濡数等为主要表现。（三）下焦病证下焦病证是指温热之邪犯及下焦，以劫夺肝肾之阴为主所表现的证。【证候表现】身热，手足心热甚于手足背，颧红，口舌干燥，神倦，耳聋，舌红少苔，脉虚大；或见手足蠕动，或瘛疭，心中儋儋大动，神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。【证候分析】温热病邪，久居中焦，燥热消灼下焦阴液，而致肝肾受累，故多为肝肾阴伤之证。温病后期，邪热深入下焦，损及肝肾之阴。肾阴亏耗，虚热内生，故见身热，手足心热甚于手足背，颧红；肝肾阴精既耗，神失充养，故神倦；耳失充养，故耳聋；口舌干燥，舌红少苔，脉虚大，为阴虚内热之象。热邪久羁，肾阴被灼，水不涵木，筋失所养，虚风内动，以致出现手足蠕动，甚或瘛疭；心中儋儋大动亦系阴虚水亏，虚风内扰所致；神倦，脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱均为阴精耗竭之象。【辨证要点】肾阴亏虚，以身热颧红、神倦耳聋等与阴虚症状共见；肝阴亏虚，以手足蠕动、瘛疭、舌绛苔少、脉虚等与阴虚症状共见。二、三焦病证的传变三焦病证的传变与否，取决于病邪的轻重和机体正气的强弱。病邪盛，或正气虚，则传变易于发生。传变的主要表现形式正如《温病条辨·中焦篇》所言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”（一）顺传传变一般多由上焦手太阴肺经开始，继而传人中焦，最后传人下焦，此为“顺传”。提示病邪由浅人深，病情由轻转重。（二）逆传温热病邪由肺卫直接传人手厥阴心包经，此为“逆传”。说明邪热炽盛，病情重笃。三焦病证的传变过程，并不是固定不变的。有的病犯上焦，经治而愈，并无传变；有的又可自上焦径传下焦，或由中焦再传肝肾，也有初起即见中焦太阴病症状，也有发病即见厥阴病症状。此外，还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦，临床当灵活掌握。吴鞠通沿用了《内经》《难经》三焦之名，参照三焦的生理功能和病理变化，借用的是《灵枢·营卫生会》《难经·三十一难》的三焦分部概念（即上焦病为手太阴肺和手厥阴心包的病证，中焦病为足太阴脾和足阳明胃的病证，下焦病为足厥阴肝和足少阴肾的病证）。又参考了刘完素、罗天益、喻昌等人三焦分证的学说，对温病的整个发展过程，概括为上焦病、中焦病、下焦病三个阶段和由上及下的传变规律，以作为温病的病机、传变、辨证、治疗的依据。吴氏的三焦分证以脏腑为根据，明确了温病各个病理阶段的病变部位，这是他论述温病比较突出的特点。吴氏云：“温病自口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦，肝与肾也；始上焦，终下焦。”一，上焦证治症见：脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚。初起恶风寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。风温但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之；脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。湿温见头痛，恶寒，身重疼痛，舌白不渴，胸闷，午后身热等症，宜用三仁汤宣泄。秋燥伤及太阴气分者，宜桑杏汤主之；燥伤肺胃阴分，或热或咳者，宜沙参麦冬汤主之。二，中焦证治症见：面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热不恶寒，日哺益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体小而实者，大承气汤主之；若肢厥，神昏，不大便，或胸腹满坚，甚则拒按，亦大承气汤主之；诸证悉俱而微，脉不浮者，小承气汤微和之；纯利稀水无粪者，为热结旁流，调胃承气汤主之。阴虚之人患阳明温病，无上焦证，数日不大便，不可用承气，宜用增液汤。阳明温病，下后汗出，当复其真阴，用益胃汤；阳明湿温，气壅为哕者，宜新制橘皮竹茹汤主之；湿郁三焦，脘闷，便溏，身痛，舌白，宜加减正气散主之。吴氏善于变化承气汤，治疗各种中焦温病，如：正虚不能运药的新加黄龙汤；喘促不宁、肺气不降的宣白承气汤；小便赤痛且烦渴的导赤承气汤；邪闭心包，饮不解渴的牛黄承气汤；无水舟停不下的增液承气汤。三，下焦证治症见：邪在阳明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背者，加减复脉汤主之。吴氏认为，中焦温病久羁不已，会进一步耗及下焦之阴，而为下焦之病，故以加减复脉汤为主。若下后大便溏，脉数者，与一甲复脉汤；真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之；夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之；热邪深入下焦，脉沉数，舌干齿黑，手指但觉蠕动，急防痉厥，二甲复脉汤主之。湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，便结者，宜治以宣清导浊汤。秋燥伤及肝肾之阴，昼凉夜热，甚则痉厥者，三甲复脉汤、定风珠等主之。吴氏又阐述三焦诸病的治疗法则，其曰：“治上焦如羽，非轻不举；治中焦如衡，非平不安；治下焦如权，非重不沉。”“非轻不举”是指治上焦肺卫之病，宜清轻宣透，如银翘、桑菊之类。“非平不安”是指治中焦应权衡湿热孰轻孰重，实则阳明，以热为重，虚则太阴，以湿为主。“非重不沉”是指治下焦病多用填补与潜镇两法，肾阴耗劫，法当填补，如复脉汤之类；肝风内动，法宜潜镇，如大小定风珠即是。再者，吴氏论述三焦传变，不是刻板一律的，而是以证为准。不拘泥于由上而下，依次相传，亦有不传者，亦有两焦俱病者，也有三焦俱病者，故三焦传变，有常有变。吴氏以三焦为纲，以诸病为目，对11种温病（吴氏在《温病条辨》中载述了11种外感病：风温、温热、温疫、温毒、冬温、暑温、伏暑、湿温、寒湿、温疟、秋燥）作了详尽的阐发，其中论三焦并不排斥仲景的六经辨证说和叶天士的卫气营血辨证说。吴氏所论的三焦病机与叶桂