病理学第九章 消化系统疾病

病理学第页消化系统疾病消化管疾病食管的炎症反流性食管炎（refluxesophagitis）：胃液反流导致的食管下段黏膜慢性炎症反应。临床表现：反胃、胃（胸骨后）灼痛；严重时瘢痕收缩可出现吞咽困难；黏膜出血可出现呕血和黑便。病因与致病机制：食管下部的慢性炎症，引发原因可包括①胃液反流②进食刺激性食物③长期胃置管④细菌、真菌感染。病理改变大体：黏膜呈红色（充血、出血）或黄色（糜烂、渗出）。镜下：大多仅见黏膜充血，严重时可出现浅表糜烂。其余表现可包括：①嗜酸性粒细胞和中性粒细胞浸润，多局限于上皮下1/3（严重时累及食管壁可导致环状纤维化并伴有狭窄形成）；②基底细胞增生，可导致上皮钉突延长；③固有层乳头延长。预后：临床症状严重程度与组织学改变程度不相关。长期慢性炎症可进展为Barrett食管。Barrett食管：齿状线数厘米以上所取黏膜出现柱状上皮化生（有或无杯状细胞）。临床表现：同反流性食管炎。病因与致病机制：反流的胃酸诱导不耐酸的鳞状上皮增殖分化为耐酸耐酶的柱状上皮。病理改变：大体：呈橘红色，天鹅绒样不规则病变，可见糜烂、溃疡和食道狭窄；胃镜下可见病变部在灰白色的正常食管粘膜上背景下呈岛状、舌状、环状、补丁状。镜下：黏膜由胃型或肠型上皮构成，可见柱状上皮和腺上皮（杯状细胞）；上皮内可见慢性炎浸润。预后：可出现非典型性增生，发生腺癌几率上升30～40倍，及早发现诊断（胃镜+活检）。胃炎（gastritis）：胃黏膜的炎性病变。急性胃炎常由理化因素和感染引起，常见：急性刺激性胃炎：进食刺激性食物，可见黏膜充血水肿。急性出血性胃炎：多见于服药不当或过度酗酒，可见黏膜急性出血伴糜烂。腐蚀性胃炎：吞食腐蚀性化学试剂，黏膜坏死溶解，多严重。急性感染性胃炎：少见，可引起蜂窝织炎。慢性胃炎：胃黏膜的慢性非特异性炎症，多有萎缩（固有腺）和肠化。慢性萎缩性胃炎（chronicatrophicgastritis）临床表现：除各型特有病变外均可见：①因胃黏膜萎缩，胃液分泌量减少导致的消化不良、食欲不振、上腹部不适；②形成溃疡；病因与致病机制：吸烟酗酒用药不当、慢性浅表性胃炎迁延发展、自身免疫病。病理改变：①大体：胃镜下胃黏膜苍白，皱襞变浅，可见血管；表面呈颗粒状（肠化部局部增生）。②镜下：C型可见小凹上皮锯齿状改变，其余各型病变类似，表现为：胃黏膜萎缩变薄，为腺体减少或消失；胃黏膜出现肠上皮化生（杯状细胞、潘氏细胞）或假幽门腺化生（胃底腺主细胞、壁细胞消失，被类似幽门腺黏液分泌细胞的细胞取代）；固有层内多淋巴细胞、浆细胞浸润；黏膜内纤维组织增生。预后：B型抗生素使用和可控制；上皮不断增生可导致癌变。分型：根据病因和表现可分为A、B、C（胆汁反流、长期服用NSAIP引起）型：A型B型病因自身免疫病幽门螺杆菌感染部位胃体、胃底胃窦贫血相关抗内因子抗体阳性阴性血清VitB12降低正常胃酸相关抗壁细胞抗体阳性阴性胃酸分泌明显降低正常G细胞增生有无胃泌素高低并发症恶性贫血消化性溃疡其他类型胃炎慢性浅表性胃炎（chronicsuperficialgastritis）慢性肥厚性胃炎（chronichypertrophicgastritis）疣状胃炎（gastritisverrucosa）部位胃窦胃底和胃体胃窦大体黏膜充血水肿伴浅表糜烂黏膜皱襞粗大加深变脑回状中心凹陷的疣状突起病灶黏膜层充血水肿，黏膜表层脱落（局限于上1/3）小凹腺上皮增生，黏液分泌细胞数量增多，分泌增多甚至导致低蛋白血症凹陷中心为点状出血坏死灶，表面覆盖炎性渗出物固有层慢性炎细胞浸润浸润不显著—消化性溃疡病（pepticulcerdisease）：以十二指肠或胃形成慢性溃疡为特征的常见病。临床表现：十二指肠（球部前后壁）多于胃（胃窦、胃小弯幽门部）；多表现为①周期性上腹部疼痛（进食后0.5h胃、1～3h肠），亦可半夜发作（迷走神经兴奋）②反酸、嗳气（进食碱性食物可缓解）③食欲不振（内容物排空受阻）④恶心、呕吐、体重下降。病因与致病机制：胃液对黏膜的自我消化作用。胃酸作用：黏膜抗消化能力降低（黏液分泌不足，黏液上皮受损），被胃酸、蛋白酶消化（氢离子可损伤局部毛细血管，促肥大细胞释放组胺，造成局部血液循环障碍，损伤黏膜）。幽门螺杆菌感染：促进G细胞增生，进而促进胃酸分泌。病理改变：胃、十二指肠病变一致。大体：常一个，椭圆形，2cm以内；边缘整齐状如刀切，底部平坦洁净，可有炎性渗出物（灰黄假膜）附着；可深达肌层甚至浆膜层。溃疡周围的胃黏膜皱襞常因底部瘢痕牵拉而呈放射状；吞钡餐可见龛状影。镜下：活动期可见由内向外分四层：①少量炎性渗出物（白细胞、纤维素）覆盖②坏死组织③新鲜肉芽组织④陈旧瘢痕组织。瘢痕底部的小动脉常发生增殖性动脉内膜炎，造成官腔狭窄，可导致局部血流循环障碍，造成溃疡难以愈合，但能防止溃疡血管断裂出血。预后：除瘢痕愈合外尚可出现以下并发症：出血：溃疡底部毛细血管破裂，可致呕血、柏油样大便。穿孔：多见于十二指肠溃疡（壁薄）可致腹膜炎，穿孔处可见周围组织黏附生长。幽门狭窄：形成瘢痕后瘢痕收缩，可致患者继发性胃扩张和反复呕吐。癌变：多见于胃溃疡，十二指肠溃疡几乎不发生癌变。阑尾炎（appendicitis）临床表现：转移性右下腹疼痛、呕吐；外周白细胞升高、发热。病因与致病机制：细菌感染和阑尾腔阻塞（挛缩或粪石、寄生虫导致的机械性感染）。病理改变：分为急慢性，急性又可分为：急性单纯性阑尾炎急性蜂窝织炎性阑尾炎急性坏疽性阑尾炎大体肿胀充血肿胀充血覆盖纤维素性渗出物暗红或灰色，可见穿孔镜下黏膜和黏膜下层中性粒细胞浸润、纤维素渗出、水肿各层中性粒细胞大量浸润，组织破坏和坏死少坏死，中性粒细胞浸润炎症性肠病（inflammatoryboweldisease,IBD）局限性肠炎（regionalenteritis），Crohn病溃疡型结肠炎（ulcerativecolitis）临床腹痛、腹泻、黑便、腹部肿块、营养不良；溃疡穿孔、肠瘘、肠梗阻反复发作的血性黏液便、腹痛、体重下降、中毒性巨结肠（暴发型病例）部位回肠末端，节段性起始于直肠向近端发展的连续性病变病因免疫异常（抗结肠抗体）自身免疫病大体①病变结肠增厚变硬，黏膜高度充血水肿②纵行溃疡可形成裂隙甚至穿孔成瘘③纤维化狭窄并与周围肠壁粘连①早期为点状出血，隐窝小脓肿②局部黏膜表层坏死脱落形成小溃疡，可逐渐融合形成瘘管甚至大片坏死溃疡③残留黏膜充血水肿增生形成假息肉镜下①穿壁性炎症形成裂隙状溃疡②淋巴组织增生形成滤泡③无干酪样坏死的结核样肉芽肿形成④黏膜下层增厚水肿局限于黏膜和黏膜下，表现为①炎细胞混合浸润，中性粒细胞聚集在腺腔内形成隐窝小脓肿②黏膜结构扭曲，黏液分泌增多③广泛溃疡形成，可出现异型增生预后隐匿慢性经过，常复发如出现异型增生可伴肠腺癌补：1.急性出血性坏死性肠炎（acutehemorrhagicenteritis）：小肠急性出血性坏死性炎症为主要病变的儿科急症。肝脏疾病病毒性肝炎（viralhepatitis）：一组由肝炎病毒引起的以肝实质细胞变性、坏死为主要病变的传染病。病因与发病机制：与机体免疫状况有关HAVHBVHCVHDVHEV病毒单链RNADNA单链RNA缺陷RNA单链RNA传染肠道（毛蚶）密切接触，输血注射肠道（耐酸）特点消化道传染形成毛玻璃样肝细胞可直接破坏肝细胞复制缺陷型（共同、重叠）妊娠期易引发重症慢性无5~10%>70%重叠80%无重症极少很少极少重叠7~10%合并妊娠20%补：乙肝病毒形态：球形，双层衣壳，又称Dane颗粒；有环状双链长度不等的DNA。可在感染的肝细胞表面分泌大量的的表面抗原，使机体免疫细胞（CD8+T细胞）识别并杀伤细胞。【毛玻璃样肝细胞】：乙型肝炎的一种特殊形态学特征。HE染色光镜下，在乙肝表面抗原（HBsAg）携带者或慢性肝炎患者的部分肝细胞内可见充满大量嗜酸性颗粒物质，使胞质呈毛玻璃样，故称毛玻璃样肝细胞。（免疫组化染色HBsAg阳性；电镜下可见滑面内质网增生，内质网池中较多HBsAg颗粒）丁肝感染特点：因为复制缺陷型RNA病毒，必须依赖与HBV复合感染才能复制。共同感染：与HBV同时感染，仅少数转变为慢性或重症；重叠感染：HBV携带者再感染HDV，80%转慢性，较多转重症。临床病理类型临床表现大体镜下转归普通型急性食欲不振、肝区疼痛、谷丙转氨酶升高、黄疸体积变大、包膜紧张①肝细胞水肿为主②淤胆（毛细胆栓）③点状坏死和嗜酸性小体④轻度炎细胞浸润多6个月内完全再生修复；可转慢性（丙肝）、转重型慢性轻度病毒性肝炎症状持续半年以上后慢性化（与病毒类型、免疫、饮酒、药物、治疗不当、营养不良有关）—①点状坏死，汇管区炎细胞浸润②轻度纤维结缔组织增生③界板完好，小叶结构完整晚期逐渐转变为肝硬化；若发生大片坏死可转变为重型中度—①中度碎片状坏死②特征性桥接坏死③纤维间隔形成重度硬，表面凹凸不平①重度碎片状坏死②大范围桥接坏死③纤维间隔分割小叶，肝组织不规则再生重型急性①黄疸：胆红素大量入血②肝性脑病：解毒障碍③DIC：凝血因子合成障碍④肝肾综合征：胆红素、Ig复合物代谢，血循障碍明显缩小，包膜皱缩，质地柔软，切面红褐/黄色或红黄相间（急性红/黄色肝萎缩）①肝细胞弥漫性坏死（>2/3）②大量炎细胞浸润，Kupffer细胞增生活跃③无明显再生现象起病急，多见于免疫功能过强的青年，死亡率高（肝衰竭、肝性脑病）亚急性急性普通/重型肝炎转化缩小，表面皱缩，形成软硬大小不一的结节；切面黄褐色，再生结节因淤胆呈黄绿色①重复打击导致新（大片坏死）旧（结节状肝细胞再生、纤维结缔组织增生）病灶共存②明显淋巴细胞浸润③小胆管再生大多转变为坏死后性肝硬化，少数可治愈慢性慢性肝病症状+急性肝功衰竭—①慢性病变（炎症+结节状再生）②大块坏死—基本病理变化肝细胞变性、坏死、凋亡细胞水肿：细胞肿胀，胞质疏松呈网状；继续发展可使肝细胞由多角形变为球形，胞质几乎完全透明，又称气球样变。（电镜下可见内质网扩张、线粒体肿胀、溶酶体增多）溶解性坏死：严重水肿发展而来，坏死部可见炎细胞浸润。①点状坏死（pottingnecrosis）：单个或多个肝细胞坏死，多见于急性普通型。②碎片状坏死（piecemealnecrosis）：界板部（小叶周边的一圈肝细胞）肝细胞灶性坏死崩解，使肝小叶周边呈鼠噬状或海岸线状；多见于慢性普通型。③桥接坏死（bridgingnecrosis）：中央静脉与汇管区之间、两个汇管区之间、两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带；多见于中重度慢性肝炎。④大片坏死：几乎累及整个（2/3）肝小叶的大范围肝细胞坏死；见于重型。嗜酸性变：实质为早期凋亡的表现，累及单个或数个肝细胞；光镜下可见肝细胞因脱水而胞质浓缩，胞质呈嗜酸性，核染色亦较深（固缩）。细胞凋亡：单个细胞的程序性死亡，由嗜酸性变发展而来；光镜下可见胞质进一步浓缩，核浓缩消失，形成深红浓染的圆形小体，又称凋亡小体；周围无淋巴细胞浸润。炎细胞浸润：主要为单核细胞和淋巴细胞浸润于汇管区或小叶内。增生肝细胞再生：体积较大，胞质略嗜碱，核大且深染、可见双核；胆汁淤积可见胆汁湖①沿原有支架生长：见于坏死不明显，网状支架保留；②结节状再生：再生肝细胞团块状生长，见于坏死严重，网状支架塌陷。间质反应性增生和小胆管增生①Kupffer细胞增生：可脱入窦腔内形成游离巨噬细胞，参与浸润；②间叶细胞和成纤维增生参与修复；③坏死严重的慢性病例可见小胆管增生。纤维化：炎症反应和中毒性损伤引起，影响肝脏血供。肝硬化【肝硬化】（cirrhosis）由于肝细胞弥漫性变性坏死、纤维结缔组织增生、肝细胞结节状再生这三种病变反复交错进行导致的肝脏变形、变硬，甚至全身血液循化途径改变的疾病。门脉性肝硬化（portalcirrhosis）坏死后性肝硬化（necrosiscirrhosis）胆汁性肝硬化（biliarycirrhosis）原发性继发性临床门脉高压症、肝功能障碍肝功能障碍重且早、门脉高压症轻且晚—病因①病毒性肝炎（乙丙）②慢性酒精中毒③营养不良（缺蛋氨酸、胆碱，磷脂合成障碍）④有毒物质（四氯化碳）亚急性、慢性重型肝炎前沿；药物中毒自身免疫病（抗线粒体抗体）：慢性非化脓性胆管炎肝外胆管阻塞（胆石症）、上行性感染分型小结节型大结节型、大小结节混合型不全分割型大体①早期：体积质地正常或稍大/硬②体积明显缩小，弥漫全肝小结节，周围有灰白纤维结缔组织包绕体积缩小，变形明显，结节大小不一；切面纤维间隔宽，厚薄不均缩小不明显，表面光滑呈细小结节或无明显结节；慢性进行性淤胆，呈深绿色或绿褐色镜下①假小叶或再生肝细胞结节形成，大小一致②少量炎细胞浸润③纤维结缔组织增生形成间隔，宽窄一致④肝脏原有病变①假小叶形态大小不一，差别悬殊，其内细胞变性坏死②多量炎细胞浸润③纤维间隔宽①小叶间胆管上皮细胞变性坏死②淋巴细胞（无中性粒）浸润③纤维结缔组织增生深入小叶内①肝细胞明显淤胆导致变性坏死：肿胀，胞质疏松呈网状，又称羽毛状坏死②中性粒细胞浸润③结缔组织分割不完全预后①相对稳定：代偿②死亡：消化道出血、肝性脑病③继发感染：腹膜炎、肺炎、败血症④肝癌坏死严重，病程短；癌变几率高—补：肝硬化的发病机制：胶原纤维广泛增生，一方面向肝小叶内扩展分割肝小叶，另外一方面与肝小叶内的原有胶原纤维互相连接纤维间隔包绕原有的或新生的肝细胞团形成假小叶，破坏肝脏的原有结构。胶原纤维的来源包括：正常状况下储存VitA的贮脂细胞激活增生分泌胶原纤维；网状支架塌陷、聚积、胶原化（无细胞硬化）；肝星状细胞状变为肌成纤维细胞样细胞产生胶原纤维。【假小叶】：广泛增生的胶原纤维形成纤维间隔分割或包绕原有的或新生的肝细胞形成的圆形或类圆形肝细胞团，其内中央静脉可缺如、偏位或有2个以上。【门脉高压症】：门静脉压力升高后患者出现的一系列症状和体征病因：①窦性阻塞：血窦闭塞或窦周纤维化，循环受阻；②窦后性阻塞：假小叶压迫小叶下静脉，流出受阻；③窦前性阻塞：门静脉和肝动脉在汇入血窦之前出现异常吻合，高压力动脉血进入门静脉。表现：①淤血性脾大：可形成糖衣脾；导致脾功能亢进，单核吞噬细胞破坏血细胞形成含铁结节；伴血液在各器官淤滞可导致机体贫血。②腹水形成：淡黄色的漏出液，形成机制包括门静脉压力升高导致毛细血管静水压升高；蛋白质合成能力下降导致毛细血管胶渗压下降；降解醛固酮、抗利尿激素等物质的能力下降导致水钠潴留；肝淋巴回流障碍；③侧支循环形成：类型及常见并发症经胃冠状动脉、食管静脉丛、奇静脉汇入上腔静脉；胃底、食管下段静脉曲张，进食粗燥食物时可导致消化道大出血，为常见死因；经肠系膜下静脉、直肠静脉丛、髂静脉汇入下腔静脉；直肠静脉丛曲张成痔核，可致便血；经附脐静脉、脐周静脉网、胸腹壁静脉汇入上下腔静脉；脐周静脉网曲张，形成“海蛇头”。④胃肠淤血水肿：腹胀、食欲减退。肝功能衰竭：肝细胞长期受损导致，可表现为蛋白质合成障碍：低蛋白血症，白蛋白降低；凝血因子合成障碍：出血倾向；胆色素代谢障碍：与黄疸出现有关；雌激素灭活障碍：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育睾丸萎缩、女性月经不调；肝性脑病：肝功能极度衰竭，重要死因；谷丙转氨酶入血：食欲不振。酒精性肝病（alcoholicliverdisease）：酒精毒性作用所导致的肝脏慢性病变。病因：危险饮酒（50°，≥2两/天；依赖≥5年）。发病机制：酒精在肝脏状变为乙醛的过程中消耗辅酶Ⅰ（NAD），从而抑制肝细胞线粒体的三羧酸循环，造成肝细胞对脂肪酸的氧化能力降低，引起脂肪在肝内堆积形成脂肪肝。病理改变：主要包括脂肪肝：肝大黄软；镜下可见肝细胞内脂滴沉积，小叶中央病变明显；戒酒可恢复。酒精性肝炎：①脂肪肝②酒精透明小体（肝内角蛋白丝沉着形成嗜酸性物质累积，无特异性）③点灶状坏死伴中性粒细胞浸润。酒精性肝硬化：多由上二者发展而来；肝细胞坏死纤维化，相邻肝小叶的纤维化条索相互连接导致肝小叶结构被破坏，发展形成假小叶，形成酒精性肝硬化。肝代谢性疾病与循环障碍肝豆状核变性（hepatolenticulardegeneration），又称Wilson病。病因：遗传性疾病，13号染色体隐性基因遗传。病理改变：铜代谢障碍，铜不能正常排出而蓄积于各器官肝脏：首先出现，可见肝细胞内脂褐素、铜结合蛋白、铁沉着；脑：肝饱和后出现神经系统症状；眼：铜蓄积于角膜形成绿褐色环。含铁血黄素沉着症（hemosiderosis）病因：大量红细胞破坏导致，血红蛋白在肝分解引起原发性：血色素沉着病（常染色体隐性遗传）引起，本质是一种铁代谢障碍。机体铁摄入正常但胃肠吸收过多导致铁（含铁血黄素）蓄积在肝内。首先出现肝症状：进行性门脉性肝硬化、肝功障碍；发展可造成肝性脑病、上消化道出血、原发性肝癌。继发性：多见于溶血性贫血。病理改变：全肝呈铁锈色；含铁血黄素沉积于肝细胞内。其他消化腺疾病胆囊炎与胆石症胆囊炎（cholecystitis）：细菌引起，有胆汁淤滞为基础。胆石症（cholelithiasis）：发生于胆囊内的结石。临床表现：黄（黄疸）热（发热）痛。病因：胆汁的某些成分析出（胆红素钙、胆固醇结晶）凝集形成。胆石的种类：①色素性：沙粒状、泥沙样；②胆固醇性：可发生于表面，多单个体积较大。胰腺炎（pancreatitis）：胰腺酶异常激活导致的胰腺自我消化造成的胰腺炎性疾病。急性胰腺炎慢性胰腺炎临床中上腹剧痛向腰背放射、板状腹（腹膜炎）、脐腰部皮肤蓝紫色轻、中度腹痛病因中年男性暴饮暴食、酗酒或胆道疾病之后急性胰腺炎反复发作、慢性酒精中毒分类水肿性出血性—大体多局限在胰尾，肿大变硬胰腺肿大，分叶结构丧失；胰腺周围可见散在浑浊白色斑点（脂肪液化坏死与钙结合形成钙皂）、小灶型脂肪坏死①结节状萎缩，质硬②弥漫性纤维化间质增生，腺管扩张增厚③灶性坏死或被纤维包裹的假性囊肿镜下间质水肿、中性粒细胞单核细胞浸润；可见局灶性脂肪坏死腺体大片凝固性坏死；血管壁损伤坏死，大量出血广泛纤维化、腺体萎缩消失、慢性炎细胞浸润预后较好，可转变为出血性急重，预后不佳；幸免后出血坏死可吸收或迁延为慢性—补：急性出血性胰腺炎可引发下列疾病：休克：剧痛或大量体液丢失导致，可造成肾衰；腹膜炎：胰液外溢导致，疼痛剧烈并放射；酶改变：淀粉酶酯酶外溢，可随尿排出；血清离子改变：钙（胰岛A细胞受刺激释放胰高血糖素导致甲状腺分泌降钙素）、钾钠（持续呕吐）水平降低。消化系统常见肿瘤消化管恶性肿瘤食管癌胃癌结肠癌临床进行性吞咽困难、胸骨后疼痛、轻微胸骨后疼痛（隐匿）、食欲体重下降恶病质——病因亚硝酸盐饮食、幽门螺杆菌等饮食、遗传（c-myc过表达、p53突变）；家族性腺瘤性息肉病：APC突变，50岁前必癌变大体早颗粒乳头状，轻度糜烂胃窦小弯隆起型、表浅型、凹陷型隆起型、溃疡型、浸润型（累及全周导致壁增厚变硬，管径缩小）晚髓质型（管壁增厚）、蕈伞型、溃疡型（深）、缩窄型（纤维结缔组织增生）息肉或蕈伞型、溃疡型、浸润型（弥漫浸润可导致胃壁普遍增厚，状如皮革，称革囊胃）镜下早鳞状细胞癌，局限为原位癌局限于黏膜、黏膜下层；原位癌、高分化管状腺癌侵犯黏膜肌层到达黏膜下层（不超过为上皮内瘤变）；可