抗生素的合理使用 Microsoft PowerPoint 演示文稿

吃东西第一次好吃，第二次就不好吃了，与耐药一般抗生素应使用至症状消失或化验结果正常后3天方可停药。

很早以前，人们就发现某些微生物对另外一些微生物的生长繁殖有抑制作用，把这种现象称为抗生。随着科学的发展，人们终于揭示出抗生现象的本质，从某些微生物体内找到了具有抗生作用的物质，并把这种物质称为抗生素，如青霉菌产生的青霉素，灰色链丝菌产生的链霉素都有明显的抗菌作用。所以人们把由某些微生物在生活过程中产生的，对某些其他病原微生物具有抑制或杀灭作用的一类化学物质称为抗生素。

由于最初发现的一些抗生素主要对细菌有杀灭作用，所以一度将抗生素称为抗菌素。但是随着抗生素的不断发展，陆续出现了抗病毒、抗衣原体、抗支原体，甚至抗肿瘤的抗生素也纷纷发现并用于临床，显然称为抗菌素就不妥，还是称为抗生素更符合实际了。抗肿瘤抗生素的出现，说明微生物产生的化学物质除了原先所说的抑制或杀灭某些病原微生物的作用之外，还具有抑制癌细胞的增殖或代谢的作用，因此现代抗生素的定义应当为：由某些微生物产生的化学物质，能抑制微生物和其他细胞增殖的物质叫做抗生素。

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四是食品的原因。个别地方的养殖业滥用抗生素，在鸡、鸭等饲料中掺杂抗生素，有的养鱼户为了减少鱼病发生，建鱼塘时在塘底撒上一层喹诺酮类抗生素。一方面动物、禽类体内残留的抗生素会转移到人体，另一方面，动物、禽类产生的耐药菌也会传播给人类。国际上是严格禁止人畜共用相同抗生素的。动物产生耐药性后，它的耐药质粒通过接触可很快传播给人类。

合理使用抗生素要走出误区

几乎所有的人都或多或少地接触过抗生素，但真正知道该怎样正确使用抗生素的人却为数不多。包括相当部分的医生在内，在使用抗生素的过程中存在不少误区。

误区之一：抗生素可以预防感染。北京某商场一位职工做腰椎间盘突出手术，为预防感染，医生给他用了大剂量的抗生素，引起腹泻。医生又用抗生素止泻，结果腹泻越来越厉害，生命垂危。专家会诊认为是由于滥用抗生素导致的“抗生素相关性结肠炎”。立即停用抗生素并采用生态平衡治疗，病情很快得到控制。专家认为，抗生素只能用于治疗敏感性细菌引起的感染，起不到“防患于未然”的作用。用抗生素预防感染，等于给细菌打预防针，诱导细菌的抗药性。不当使用抗生素会造成人体菌群紊乱，诱导其它的疾病。所有医务人员都应该有一个强烈的意识：使用抗生素的过程，就是培养耐药菌株的过程，，每用一次抗生素，就产生10％的耐药率。所以，要预防感染，首先就要控制抗生素的使用。

误区之二：抗生素可以外用。不少外科医生经常把抗生素配成液体冲洗伤口，有的在术后向伤口内撒抗生素粉剂，不少患者用利福平点眼……这都是很不正确的。抗生素教科书规定的非常明确，所有生物合成类抗生素、沙星类抗生素以及用于治疗重症感染的抗生素，是不可以外用的。利福平是治疗结核病的首选药品，国外对利福平的使用控制非常严格，严禁外用，否则取消医生资格。而我国不少医生用利福平给患者点眼。由于利福平的广泛使用，耐药性明显提高。据世界卫生组织的一项调查，我国结核菌耐药率高达46％，结核病发病人数居世界第二，三分之一的人感染有结核菌，感染人数超过4亿。尽管有多种原因，但不能说与利福平的滥用毫无关系。

误区之三：广谱抗生素比窄谱抗生素效果好。所有的病人都希望药到病除，特别是对抗生素的疗效有着过高的期望。专家认为，抗感染的治疗是一个循序渐进的过程，对急性感染，抗生素一般要用3－5天。有不少病人急于求成，使用一天后感到症状没有明显好转，就误以为无效，要求医生用其它抗生素或增加使用其它抗生素。在门诊和临床上经常看到一个普通的感冒用几种抗生素的现象，不仅增加了患者的负担，更主要的是增加了细菌的耐药性，造成了二重感染。抗生素使用的原则是能用窄谱的不用广谱的，能用低级的不用高级的，用一种能解决问题的就不用两种。只有病原菌不明的重症感染、同时感染两种以上病菌或者细菌对抗生素产生耐药时才联合使用，轻度或中度感染一般不联合使用抗生素。

误区之四：新的抗生素比老的抗生素好。不少人喜欢跟着广告用药，认为抗生素“越新越好”，“越贵越好”，“越高级越好”。常看到有的患者到医院后点名要广告上的药，要价格贵的药。其实每种抗生素都有其自身的特性，优势劣势各不相同，一般要因病、因人选择，坚持个体化给药。比如红霉素是老牌抗生素，价格很便宜，它对于军团菌和支原体感染的肺炎具有相当好的疗效，而像价格非常高的碳青霉烯类的抗生素和三代头孢菌素却对这些病没有什么疗效。一般来说，一种新的抗菌素研制出来，具有它的先进性，但并不是说所有的新药就一定比老的好。关键还是看对不对症。有的老药药效比较稳定，价格也便宜，人们不经常使用反而可能更敏感。患者在用药上一定不能受广告的误导。

误区之五：抗生素是消炎药。多数人将抗生素等同于消炎药，误以为抗生素可以治疗一切炎症。实际上抗生素仅适用于由细菌引起的炎症，而对由病毒引起的炎症，如病毒性感冒或哮喘病人的变态反应性炎症没有效。倘若对非病原菌感染所致的无菌性炎症也采用抗生素治疗，那么不但无益反而有害。一位年轻女孩感冒，咽喉发炎，当地医院用抗生素治疗，不仅不见好转，体温反而升高到40℃，意识模糊，浑身起满皮疹，急送304医院抢救。医生诊断为滥用抗生素引发的药物热。没用任何药物，只输了一些葡萄糖，病情很快就好了。一位支气管哮喘患者，在一家医院使用大剂量的广谱抗生素，引发肺部毛霉菌感染。送304医院后，医生给他停用广谱抗生素，并有针对性地使用抗真菌药，很快痊愈。专家介绍说，人体内存在大量正常有益的菌群，这些菌群有互相制约的作用，所以才能保持体内的微生态平衡，以防止某一种细菌繁殖生长过盛而发生疾病。如果用抗生素治疗无菌性炎症，这些药物进入体内后将会敌我不分，乱杀无辜，反而压抑和杀灭了人体内有益的菌群，引起菌群失调，造成抵抗力下降，招致其它疾病的发生。日常生活中经常发生的局部软组织的瘀血、红肿、疼痛，过敏反应引起的接触性皮炎、药物性皮炎以及病毒引起的炎症等，都不宜使用抗生素来进行治疗。

跳出怪圈，换个思路抗感染

近年来，发达国家把对感染的预防放在提高患者的免疫力上，因为绝大多数的院内感染是内源性的，与患者的免疫力有密切关系。人体有

6大贮菌库：上呼吸道、口腔、胃肠道、泌尿道、阴道、皮肤。如果其生物社会失去控制，就会源源不断地向感染或菌群失调的领域供应。致病菌可以说取之不尽，用之不竭，即使把一个菌库的细菌全部杀死，也会马上被别的细菌定植。医院感染就是这样，当病人刚住院时带的敏感菌株，住院后被杀灭，取而代之的是来自医院医护人员或其他病人身上的耐药菌株。在我国，中医讲究“祛邪扶正”，二者不可偏废。抗菌素主要起的是祛邪的作用，但抗生素必须通过机体自身的免疫力才能发挥作用。因此，还应该有其它的措施来扶正，双管齐下，才能取得最好效果。

长时间以来，我们陷入了“感染—用抗生素—培养出耐药菌株—造成新的感染—再用抗生素”恶性循环的怪圈。如果能从提高人体免疫力入手，减少人群的感染机率，就会走出这个怪圈。20世纪九十年代初，中华预防医学会微生态学分会副主任委员熊德鑫教授提出了“用微生态疗法防治疾病”的观点。同抗生素的不同点在于，抗生素是通过抑制和杀灭致病微生物达到治病的作用。而微生态疗法则是通过扶持生理性微生物，调整和改善人体微生态系的内环境，促进微生态平衡，提高机体的疫水平和定植抗力而获得防治疾病的效果。有人曾预言，

20世纪是抗生素的辉煌时期，

21世纪将成为微生态治疗的黄金时代。

总共21名演员中有18人因药物致聋。在这18位聋哑演员中，绝大部分又都是在两岁前后，因为发烧时使用抗生素导致的耳聋（据央视《生活》专题）。抗生素的使用原则指针：细菌感染根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果初步诊断为细菌性感染其他病原微生物感染：真菌、结核分支杆菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原体感染无指针其他原因的发热及多数病毒感染：90%感冒不用抗生素抗生素的使用原则选择：尽早明确病原菌，药敏试验途径：1、能口服不肌注，能肌注不静滴，2、轻者口服，重者静滴，重者病情好转后尽早改为口服。疗程：一般体温正常，症状消退后72小时抗生素的使用原则抗菌药在老年人体内的变化：药物清除慢：肾脏是大多数抗菌药物的排泄途径，肾血流减少，肾小管滤过率低，肾功能降低。药物吸收少：胃肠道血流量减少，胃黏膜萎缩、胃肠蠕动减弱，口服吸收减少。肌肉萎缩，局部血流量减少，影响肌注药物的吸收。药物代谢慢：肝血流量减少，一些主要经肝脏代谢或肝胆系统排泄的药物清除减慢。抗生素的使用原则老年人用药组织器官萎缩，功能减退，防御免疫功能减低，易感染。宜选用毒性低的杀菌剂，如青霉素、头孢菌素类等。青霉素、头孢菌素类的多数品种经肾排出，根据肾功能调整剂量。抗生素的使用原则新生儿的生理特点肝脏药物代谢酶不足或缺乏，导致某些需在肝脏代谢的药物代谢减少，血药浓度升高，易产生毒性反应细胞外液容积较大，分布在细胞外液的药物排泄较慢，导致消除半衰期长，血药浓度增高。血浆蛋白与药物结合能力弱，导致新生儿血中游离药物浓度可高于成年人肌肉对化学性刺激耐受差，新生儿不宜用肌注30日内按日龄调整，主要使用青霉素、头孢菌素类抗生素的使用原则体重范围（kg）按体重换算（×成人剂量）按体表面积换算×成人剂量）150.020.10.0780.1596100.120.20.1790.26011200.220.40.2800.46221300.420.60.4830.66531350.620.70.6760.72336400.720.80.7340.78041450.820.90.7920.83846500.921.00.8500.896儿童用药换算表抗生素的使用原则肾脏副作用：—肾脏血供丰富，因此药物含量大—肾小管的重吸收，药物浓度高—肾脏内皮细胞表面积大，易形成抗原抗体复合物—肾功能减低，药物或代谢产物在体内积蓄抗生素的使用原则肾功能减低1、可用常用治疗量或略减量:红霉素、阿莫西林、头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮（主要经肝胆代谢或排泄，血半衰期延长不显，药物本身毒性较小）2、可选用，但剂量需减量：青霉素、头孢唑啉、头孢氨苄、亚胺培南（血半衰期有所延长，但毒性低）3、避免使用：确有指针时应监测血药浓度，减量或延长给药间隔：庆大、链霉素、妥布霉素（主要经肾排出，毒性大）4、不宜使用：四环素，磺胺类（药物积蓄）抗生素的使用原则肾功能减低给药方案的调整1、减量法：首次剂量正常，以后逐次减量，给药间隔不变病人剂量=正常人剂量×正常血半衰期/病人血半衰期=正常人剂量/病人血肌酐值=正常人剂量×病人的K/正常人的K，抗生素的使用原则肾功能减低给药方案的调整2、延长给药间隔：病人给药间隔=正常人给药间隔×病人血半衰期/正常血半衰期=正常给药间期×病人血肌酐值=正常人剂量×病人的K/正常人的K，抗生素的使用原则肾功能减低给药方案的调整3、减量和延长给药间隔结合：不管何种调整方法，都只能作为参考，最好的方法是：建立微量血药浓度测定。抗生素的使用原则肾功能减低给药方案的调整K为每小时总排泄率常数=a+b×Ccr,T1/2=63.9/K,Ccr为内生肌酐清除率，a为每小时非经肾排泄率常数，b为每小时经肾排泄率常数抗生素的使用原则抗生素的使用原则肝功能损伤药物在肝内的代谢受药代动力学、遗传因素、肝细胞酶等多方面的影响常用的肝功能不能正确反映肝脏对药物的排泄和代谢能力抗生素的使用原则肝功能损伤仍可用，但需慎用，必要时减量：红霉素、林可霉素、克林霉素（肝功能减退时其消除明显减少，但并无明显毒性）避免使用：氯霉素、利福平、四环素、磺胺类（肝功能减退时其消除明显减少，毒性反应）减量使用：头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟不需减量:庆大霉素、妥布霉素、青霉素、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素抗生素的使用原则孕妇和乳妇妊娠期患者对药物吸收的影响不明显，妊娠期患者血浆容量增多，血药浓度较非妊娠者略低妊娠期肾血流量、肾小球率过滤均增加，使主要经肾排泄的药物血药浓度降低，因此妊娠期患者用药剂量宜高于常用量。使用抗生素时暂停授乳。抗生素的使用原则FDA（美国食品药品管理局）：A:在妊娠妇女中进行过研究，无危险性；B：实验动物中无危险性，但在人类中无足够的研究资料；或动物中有毒性，而人类研究资料未显示危险性。C：动物实验研究有毒性，人类研究资料不充分，但应用药物后可能利大于弊。D:已证实对人类的危险性，但应用后仍可获益。X:人类中可致胎儿异常，危险性大于受益。B:青霉素类、青霉素类或头孢菌素（三代）与β-内酰胺酶抑制剂复方、头孢菌素类、红霉素、甲硝唑、阿奇霉素等。抗生素的使用原则正确合理应用抗生素是相对的，但主要是看临床反应。例如：微生物室报告患者血培养为肺炎克雷伯杆菌对头孢他啶是敏感的，但临床应用头孢他啶1gq6h静脉滴注连续使用3天，患者体温及一般临床症状均不见好转，是继续用药还是换药？答案是换。理由是如果肺炎克雷伯杆菌对抗菌药敏感，则48小时后80%细菌就被清除，通常用药72小时不见好，则说明效果不好，应该换药。抗生素的使用原则规范用药：各种感染同一个地区用一个模式，所有医院都一样。例如：——院外感染肺炎，都用阿莫西林-克拉维酸钾——痢疾:左氧氟沙星或莫西沙星头孢菌素类头孢菌素核心能作出不同的修改以达至不同的特性。头孢菌素是以它们的抗菌特性来分类。最初的头孢菌素被命名为第一代,而其后的则分为第二代。每一代新的系列都有着对革兰氏阴性菌较上一代显著的抗菌性，但在某些品种上却对革兰氏阳性菌降低了抗菌性。抗生素的使用原则第三代头孢菌素的特点及临床应用特点是：①对G+菌的抗菌作用不如第一、二代，而对G-杆菌有强大抗菌作用，明显超过第一、二代，抗菌谱亦扩大，对铜绿假单胞菌、厌氧菌、消化球菌等有不同程度抗菌作用；②对G-菌产生的β-内酰胺酶高度稳定；③组织穿透力强，体内分布广，脑膜有炎症时在脑脊液中能达到有效药物浓度；④对肾脏基本无毒性。用于重症耐药G-杆菌感染，包括中性粒细胞减少、免疫功能低下者的重症感染，以及以G-杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌或G+菌的混合感染。对金黄色葡萄球菌，一代头孢菌素作用最强；二代头孢菌素次之；三代头孢菌素较弱。但对阴性杆菌的作用则三代头孢菌素明显超过二代与一代头孢菌素。因此金葡球感染不应首先三代头孢菌素，应选用一代的头孢噻吩或头孢唑啉。

标本采集血培养阳性率约10%左右，采血时间：尽可能用抗菌药前，心内膜炎除外。采血量：一次至少2瓶，厌氧和需氧，不少于16-20ml，（血培养阳性率低，多点取样）采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不宜在静脉留置管口采血采血间隔：如第一次采集2套（4瓶），以后2-5天内不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。分泌物采集开放性病灶：切口感染，应先用灭菌NS冲洗表面污染物，去除旧的分泌物，用灭菌拭子采集病灶深部的分泌物，也可取感染部位下的组织。闭锁性脓肿：采用穿刺或引流的方法?厌氧标本的采集痰：气管穿刺法，从口腔吐出的痰（×）尿：耻骨上膀胱穿刺便：可用排出的便，但减少与空气接触。自然排出的尿、用棉拭子采集的分泌物、自然咳出的痰均为不合格的厌氧标本。分泌物报告报告内容：阴性报告：经3天培养无细菌生长；经2天培养无厌氧菌生长阳性报告：细菌名称，药敏试验真菌报告：细菌名称，需要时报药敏分泌物报告报告时间：常规：阴性：细菌培养3天，真菌培养5天阳性：细菌鉴定2天，细菌培养和药敏试验2天，真菌鉴定：1-2天。急诊：细菌鉴定1天，细菌培养和药敏2天，真菌鉴定和药敏：1-3天。铜绿假单胞菌广泛分布自然界、土壤、水、空气、皮肤、肠道、呼吸道，特别是儿童皮肤分离率达25%。为条件致病菌，是院感的主要病原菌之一。绿脓素结合临床症状+反复培养即可确定感染反之如果无感染的临床表现，虽然分离到细菌也应作为正常菌群。临床上多采用庆大霉素或丁胺卡那霉素与多粘菌素、磺苄青霉素、呋苄青霉素或氧哌嗪青霉素联合。抗菌药的应用现状WHO标准：抗菌药的平均使用应低于30%，而我国为46.5%，住院患者抗菌药平均使用率为70%，外科手术患者使用率为97%~100%，Ⅰ类清洁手术预防用药比率高达96.9%影响不合理用药的原因医疗体制:我国药品生产以仿制为主，同一种药有多达几十上百家企业低水平反复生产，造成恶性竞争，商业促销为抗生素的不合理使用推波助澜。销售环节，虽然抗生素属处方药，但多年来抗生素可以在药店自由购买，随意广告，误导患者。广大患者对抗生素合理使用缺乏基本认识，凡有发热、“炎症”、动辄自行购买或在就诊时要求开具“越贵越好的”抗菌药或要求静脉点滴。医疗机构方面：长期缺乏正规的合理用药继续教育，知识更新和责任心不够，以及医疗机构追求药品受益等原因，以至在诊疗过程中临床医生不严格遵守治疗原则，或迎合患者认为“越贵越好的”心理，过度使用抗菌药物。上呼吸道感染普通感冒急性鼻窦炎扁桃体炎喉炎会厌炎流行性感冒不同部位病原学差别很大，因此倡导作病变部位的定位诊断，而不宜笼统的诊断为上呼吸道感染普通感冒病原菌90%以上是病毒，主要是鼻病毒、冠状病毒。本病有自限性，通常3~7天，个别达10天。治疗：支持治疗和对症治疗--》休息、供应充足水分、退热、减轻卡他症状，可辨证使用中药。无常规使用抗生素指针，一旦鼻咽分泌物粘稠不透明或变黄色，症状持续7~10天以上无改善或加重，或伴发热、外周血白细胞和/或中性粒细胞百分数升高，考虑有细菌感染时可加用青霉素、阿莫西林等病程早期可试用利巴韦林喷雾吸入。围手术期预防性用药围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防性用药？怎样选择预防性用药？什么时候开始用药？抗菌药要用多长时间？围手术期预防性用药目的：预防手术部位感染手术部位感染的诊断标准：术后30天内发生的感染，如果有植入物则期限延长至术后1年，至少具备以下情况中的一种：从切开深部流出脓液；切开深部自行裂开或由医生主动打开，细菌培养阳性且具备下列症状之一：体温>38°C,局部疼痛或压痛；临床或经手术或病理组织或影像学诊断发现切口深部有脓肿。手术切口的分类Ⅰ类：清洁切口Ⅱ类：清洁-污染切口Ⅲ类：污染切口新鲜开放性切口、急性炎症但未化脓Ⅳ类：严重污染-感染切口陈旧创伤、脏器穿孔围手术期