身体评估基本方法

身体评估基本方法1定义2注意事项3基本方法目录CONTENT典型案例患者李先生，30岁因“发热、咳嗽、咳痰3天”，以“肺部感染”收治入院，责任护士通过问诊已获得其健康资料，现需要对其进行身体评估任务引领一：什么是体身体评估？身体评估可以提供哪些健康信息？任务引领二：身体评估有哪些方法？评估中需要注意哪些问题？目的身体评估（physicalexamination）护士运用自己的感官（眼、耳、鼻）或借助体温表、血压计、听诊器、电筒和叩诊锤等检查器具，客观地了解和评估病人身体状况的一组最基本的检查方法，一般于采集完健康史后开始定义进一步验证问诊中所获得的有临床意义的症状，发现病人存在的体征（sign）客观资料的重要组成部分确认护理诊断提供客观依据注意事项12检查环境安静、舒适；具有私密性，必要时使用屏风等设施以保护被评估者隐私；室温、湿度适宜；光线适宜，以自然光线为宜护士衣着整洁，举止端庄，态度诚恳和蔼，关心、体贴被评估者，以病人为中心，具有高度的责任感、同情心和良好的医德风尚注意事项3检查前先礼貌地向病人说明自己的身份、检查的目的与要求，做好解释工作，消除病人的紧张情绪，以取得被评估者的配合，同时尽可能当着病人的面洗净双手或消毒液擦手，避免医源性交叉感染4检查时护士站于病人右侧，协助病人取适宜体位并充分暴露受检部位，必要时有第三者在场检查过程中动作轻柔、准确、熟练，操作规范，手脑并用，边检查边思考，检查内容完整而有重点注意事项5检查原则按一定的顺序进行检查，依照从上至下、从前到后、左右对比通常依照一般状况、头面部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经系统的顺序，必要时应注意左右及相邻部位的对照检查，并且避免不必要的重复和遗漏，避免反复翻动病人注意事项6检查结束后应就检查结果向病人作必要的解释和说明，以及对病人的良好配合表示感谢7根据病情变化，随时复查以发现新的表现，不断补充和修正评估结果，调整和完善护理诊断与相应的护理措施。遇病情危急的病人，应重点检查并立即进行抢救，待病情好转后，再进行全面、系统的检查8始终保持对病人的尊重与关爱，建立良好的护患关系基本检查方法视诊（inspection）护士通过视觉来观察病人全身或局部状态有无异常的检查方法，包括全身和局部视诊，以及呕吐物或排泄物的观察全身视诊局部视诊如年龄、性别、发育、营养、意识、状态、面容、表情、体位、姿态和步态等，可了解病人的全身状况如皮肤与粘膜的颜色，头颅、胸廓、腹部、骨骼或关节的外形等，可了解病人身体各部分的改变基本检查方法视诊（inspection）方法简单，适用范围广，需要耐心护士拥有丰富的医学知识和临床经验，将全身和局部表现结合，深入细致观察在充足的自然光线下进行，对于搏动与轮廓的观察需在侧面光照下进行可通过护士的眼睛直接进行，但某些特殊部位（眼底、鼓膜等）需借助检眼镜、耳镜等器械的帮助基本检查方法触诊（palpatio）护士通过手与被检查部位接触后的感觉或观察病人的反应来判断身体某部有无异常的检查方法进一步明确视诊发现的一些异常现象发现视诊所不能发现的体征体温湿度压痛摩擦感触诊时，因不同的目的所施加的压力不同有浅部触诊法与深部触诊法之分基本检查方法触诊（palpatio）指腹对触觉较为敏感适用范围很广，遍及全身各部，以腹部检查最常用掌指关节的掌面对震动较为敏感手背皮肤对温度较为敏感触诊时多用部位基本检查方法触诊（palpatio）将一只手轻置于受检部位，利用掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动的方式轻压触摸，可触及的深度约为1—2cm用于检查腹部有无压痛、抵抗感、搏动感、包块或某些肿大的脏器浅部触诊法（lightpalpation）基本检查方法触诊（palpatio）用一手或两手重叠，由浅入深，逐步施加压力以达深部，可触及的深度多在2cm以上，可达4—5cm深部触诊法（deeppalpation）基本检查方法触诊（palpatio）深部滑行触诊法检查时嘱病人张口呼吸，放松腹肌，护士以右手并拢的2、3、4指末端逐渐触向腹腔脏器或包块，并在其上作上下左右滑动触摸。常用于腹腔深部包块和胃肠病变的检查双手触诊法将右手并拢的中间三指平置于腹壁上，左手掌置于被检查脏器或包块的后部，向右手方向托起。多用于肝、脾、肾及腹腔肿物的触诊深部触诊法（deeppalpation）12基本检查方法触诊（palpatio）深压触诊法以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁被检部位达4～5cm，以探测腹腔深在病变的部位或确定腹部压痛点如阑尾压痛点、胆囊压痛点等检查反跳痛在手指深压的基础上稍停约2-3秒，迅速将手抬起，同时询问病人有无疼痛加剧或观察其面部有无痛苦表情深部触诊法（deeppalpation）3基本检查方法叩诊（percussion）用手指叩击或手掌拍击受检部位的表面，使之震动产生音响，根据其震动和音响特点判断受检部位的脏器有无异常的检查方法多用于分辨被检查部位组织或器官的位置、大小、形状及密度，如确定肺下界的位置、心界的大小与形状、胸腔积液和腹腔积液的有无与多少、膀胱有无充盈等，在胸、腹部检查中尤为重要根据不同的叩诊手法和目的间接叩诊法直接叩诊法基本检查方法间接叩诊法（indirectpercussion）左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其余手指稍抬起，勿与体表接触；右手自然弯曲，以中指指端叩击左手中指第二指关节处或第二节指骨的远端叩击方向与叩诊部位的体表垂直，以腕关节与掌指关节的活动为主，肘关节和肩关节不参与运动，叩击后右手中指立即抬起，以免影响叩诊音的辨别指指叩诊叩诊（percussion）基本检查方法叩击力量均匀，动作灵活、短促和富有弹性。一个叩诊部位，每次连续叩击2—3下叩诊过程中左手中指第二指节移动时应抬起并离开皮肤，不可连同皮肤一起移动指指叩诊间接叩诊法（indirectpercussion）叩诊（percussion）基本检查方法捶叩诊左手掌平置于受检部位，右手握拳后用其尺侧缘叩击左手背，观察并询问病人有无疼痛主要用于检查肝区或肾区有无叩击痛间接叩诊法（indirectpercussion）叩诊（percussion）基本检查方法右手指掌面直接拍击受检部位，根据拍击的反响和指下的震动感判断病变情况适用于胸部和腹部面积广泛的病变大量胸腔积液腹腔积液气胸直接叩诊法（directpercussmn）叩诊（percussion）基本检查方法叩诊（percussion）叩诊音清音音调较低、音响较强、振动时间较长正常肺部的叩诊音，提示肺组织的弹性、含气量、致密度正常浊音音调较高，强度较弱、振动持续时间较短正常产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏被肺边缘所覆盖的部分（相对浊音区）病理见于肺部炎症所致肺组织含气量减少时基本检查方法叩诊（percussion）叩诊音过清音介于鼓音与清音之间，音调较清音低，音响较清音强见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿正常儿童因胸壁薄可叩出相对过清音实音音调较浊音更高、强度更弱、振动持续时间更短正常见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏和肝脏部分（绝对浊音区）。病理见于大量胸腔积液或肺实变等基本检查方法叩诊（percussion）叩诊音鼓音音响较清音更强，振动持续时间较长，于叩击含有大量气体的空腔脏器时产生正常见于：左前下胸部的胃泡区及腹部病理性情况下见于：肺内空洞、气胸和气腹基本检查方法听诊（auscultation）护士用耳直接或借助听诊器听取发自病人身体各部的声音，判断其正常与否的检查方法心、肺部检查中尤为重要常用以听取正常与异常呼吸音、心音、杂音及心律等基本检查方法听诊（auscultation）直接听诊法（directauscultation）用耳直接贴于受检部位体表进行听诊的方法。该法所能听到的体内声音微弱，仅用于某些特殊情况或紧急情况时基本检查方法听诊（auscultation）为借助听诊器进行听诊的方法，应用方便、范围广泛。因听诊器对听诊部位的声音有放大作用，且能阻隔环境中的噪声，所以听诊效果好。除可用于心、肺及腹部听诊外，还可听取血管音、关节活动音和眉折面摩擦音等间接听诊法（indirectauscultation）基本检查方法嗅诊（smelling）以嗅觉判断病人的异常气味与疾病之间关系的检查方法异常气味多来自皮肤黏膜呼吸道胃肠道呕吐物或排泄物脓液或血液嗅诊时，用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部仔细判别气味的特点与性质基本检查方法嗅诊（smelling）常见的异常气味及其临床意义汗液味酸性汗味见于发热性疾病或长期口服解热镇痛药；狐臭味常见于腋臭；臭味见于脚癣合并感染者呕吐物酸臭味见于幽门梗阻或幽门失缓症；粪臭味见于长期剧烈呕吐或肠