急性中毒的治疗新进展

急性中毒的治疗新进展急性中毒的治疗新进展第1页目录一、最新治疗理念二、阻止毒物继续吸收三、特效解毒药拮抗中和毒物四、加速毒物从体内排泄五、对症及支持疗法急性中毒的治疗新进展第2页最新治疗理念

“中毒”就是中毒，它并不是一个“病”！所以不一样于普通疾病治疗，凡中毒都请记住四大治疗标准：阻止毒物继续吸收特效解毒药拮抗中和毒物加速毒物从体内排泄对症及支持疗法急性中毒的治疗新进展第3页一、阻止毒物继续吸收

从毒物可能进入人体各种路径着手，尽早、尽可能、多管齐下地阻止毒物继续吸收。急性中毒的治疗新进展第4页1、阻止毒物从呼吸道吸入快速脱离中毒环境，将中毒者移至安全、通风空气新鲜处（上风向）。戴防毒面具、厚层口罩或湿毛巾捂嘴用3%硼酸、2%碳酸氢钠或清水拭洗鼻咽腔及含嗽。设法断绝毒气污染源并消洗去除毒物。急性中毒的治疗新进展第5页2、阻止毒物从消化道吸收

经口腔摄入毒物是最常见中毒路径之一。除非毒物性质特殊（如强酸、强硷），或患者情况不允许（如生命体征极不稳定时），不然应对全部服毒者采取以下阻止办法：

急性中毒的治疗新进展第6页（1）现场催吐：口服吐根糖浆催吐，服用剂量6~12个月婴儿10ml、1~12岁儿童15ml、12岁以上30ml，成人必要时可用至60ml。吐根糖浆是很好催吐药，几乎能够100%地引发患者呕吐（包含已服用止吐药），约能去除25~30%胃内容物。服用吐根糖浆以后，应马上适量饮水200~300ml，以增加催吐效果。急性中毒的治疗新进展第7页吐根糖浆不良反应罕见，在吐后90~120分钟内不再给予食物或饮料，能够防止连续呕吐。自发性呕吐难以除去足够数量毒物；机械刺激咽部引吐效果也不理想；阿扑吗啡即使催吐快，但能引发中枢神经系统抑制，并可产生顽固性呕吐，当前已放弃使用。急性中毒的治疗新进展第8页催吐禁忌证：食入腐蚀性毒物或汽油、煤油；昏迷状态，以免发生呕吐窒息；全身连续抽搐；主动脉瘤、消化道溃疡、食道静脉曲张或近期发生心肌梗塞患者；已经发生猛烈呕吐中毒者。急性中毒的治疗新进展第9页现场催吐以后，可马上给予全部清醒中毒者口服牛奶200ml，如没有也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替，起到保护胃黏膜和阻止毒物吸收作用；但量不能够过大，尤其是不能单纯喝入大量清水，以免加速胃排空而促进毒物吸收。急性中毒的治疗新进展第10页（2）及早洗胃：

洗胃务求及时和彻底，普通经口摄入毒物6小时以内都必须洗胃；争取时间洗胃越早越好，尤其在服毒后1小时内洗胃效果最正确。急性中毒的治疗新进展第11页既使中毒后超出6小时胃生理排空时限，但假如患者摄入毒物较多，毒物为缓释制剂或凝结成块，服毒后曾食入适量牛奶或蛋清，或者胃排空时间延长者，都仍有必要洗胃。急性中毒的治疗新进展第12页洗胃常见两种方法，电动洗胃机或吊瓶加吸引器洗胃法,前者效果很好。洗胃体位取左侧卧位，头部稍低，如患者有假牙应取下。洗胃时必须保持病人呼吸道通畅，预防液体呛入气管；必要时应先作气管插管以策安全，尤其是对昏迷病人。急性中毒的治疗新进展第13页尽可能选取大孔径胃管洗胃，直径最好0.5~0.8cm，普通宜经口插入，确认胃管位置确实经食道进入胃内。对于重度中毒者，在第一次洗胃后应留置胃管24h，每隔4h左右洗胃一次。按先出后入、快入快出、出入量大致相等标准洗胃，普通约需5000ml至15000ml洗胃液体。急性中毒的治疗新进展第14页洗胃液水温普通为25~30℃，不能高于36℃，每次进入量约300~500ml左右（小儿酌减），应重复洗胃至流出液清澈、无味、无沉渣为止，大约需要重复10~30次。洗胃液渗透压以1%浓度为最正确，简单配制方法是在10000ml（即10kg）洁净清水中，加入一把食盐（大约100g），适合于大多数毒物中毒。急性中毒的治疗新进展第15页洗胃液种类可依据毒物性质作出适当选择，如：

2%~5%碳酸氢钠溶液——适合用于有机磷农药（敌百虫除外）、硫酸亚铁中毒；

0.02%~0.05%高锰酸钾溶液——适合用于巴比妥类、阿片类、氰化物等中毒，但对硫磷中毒禁用；急性中毒的治疗新进展第16页0.3%过氧化氢溶液（双氧水）——适合用于阿片类、土宁、磷中毒等；

2%~4%鞣酸溶液（或浓茶代替）——适合用于生物硷、强心甙类和一些重金属；

蛋清或牛奶——适合用于腐蚀性毒物中毒早期，灌入400ml后吸出1~2次；

※若无条件或不能确定毒物种类，最好直接使用洁净清水（适合成人）或生理盐水（适宜儿童）洗胃。急性中毒的治疗新进展第17页对洗胃不顺利或者不彻底重度中毒者，可施行剖腹胃切开术，将大孔径胃管直接送入病人胃内，在直视下彻底洗胃。洗胃禁忌证与催吐相同，但解毒效果和安全性很好，所以与催吐相比几乎没有绝对禁忌证（强腐蚀性毒物或胃出血、胃穿孔例外）。急性中毒的治疗新进展第18页（3）注入吸附、沉淀或保护剂：可在洗胃前、后灌入或服用，以最大程度地降低毒物吸收，增强洗胃效果吸附剂常选取活性炭，安全、可靠，适合用于大多数经口中毒者（脂溶性和醇类毒物除外），可吸附残留毒物使之不被吸收，尤其是巴比妥类、水杨酸类、生物硷、苯酚、氯化汞等。急性中毒的治疗新进展第19页活性炭或思密达使用剂量，与毒物量百分比普通为10:1； 假如中毒量不清楚，成人用50~100g（加水300ml），儿童按1~2g/Kg（加水100ml），在洗胃前注入胃内；也可在洗胃后加入等量山梨醇一起口服，效果更加好。急性中毒的治疗新进展第20页沉淀剂可与一些金属络合变成复合物，减轻其毒性并延缓吸收，比如：汞——用甲醛化次硫酸钠砷——用新鲜配制氢氧化铁铅——用硫酸钠磷——用硫酸铜铁——用碳酸氢钠碘——用淀粉急性中毒的治疗新进展第21页保护剂如牛奶、豆浆、蛋清、植物油等，能够保护和润滑胃肠粘膜，适合用于腐蚀性毒物和重金属盐类中毒。牛奶是最常见保护剂，很轻易取得，可马上给全部清醒经口中毒者服用（磷中毒除外）；也可用蛋清加水混合液或豆浆200ml代替。植物油只适合用于酚类中毒，可选取橄榄油或其它食油重复洗胃。急性中毒的治疗新进展第22页（4）洗胃后导泻或灌肠：洗胃后，常规由胃管注入或者口服泻药，加速排泄进入肠道毒物，从而阻止其吸收；泻药常选取硫酸钠15g至30g（多用50％溶液50ml），或中药大黄。不宜屡次或大剂量使用硫酸镁、山梨醇等，忌用油脂类泻剂。急性中毒的治疗新进展第23页如导泻效果不显著，洗胃后还能够灌肠。常选取温水、生理盐水或肥皂水等液体，液量约1000ml作高位灌肠，以加速去除肠道内残余毒物，但腐蚀性毒物中毒不宜使用。急性中毒的治疗新进展第24页多年出现了新肠道净化方法——全肠灌洗法，即选取非吸收性化合物如聚乙二醇溶液，从鼻胃管连续滴入胃内，在1~2小时内灌注4000~6000ml液体；这种方法适合用于大量摄入毒物、又难以用催吐或洗胃去除者，如百草枯、缓释胶囊药、含铁片剂中毒等。急性中毒的治疗新进展第25页3、阻止毒物从皮肤粘膜吸收应脱下中毒者身上一切污染衣物，彻底清洗污染局部皮肤粘膜。冲洗液量往往比种类愈加主要，如无条件则用大量清水淋洗即可；清水以微温为宜（靠近室温），忌用热水清洗。急性中毒的治疗新进展第26页尤其是腐蚀性毒物更须重复清洗，皮肤局部应最少用清水冲洗15分钟；而溅入眼内，淋洗时间不少于30分钟；必要时可测试污染局部PH值，有针对性地选取肥皂水（弱硷）、2%~4%碳酸氢钠溶液，或者0.02%~0.05%高锰酸钾、3%硼酸液（弱酸）等中和；急性中毒的治疗新进展第27页4、阻止毒物直接进入血液循环从伤口或注射进入体内毒物，不需要吸收过程，即可直接经血液循环快速播散到全身，很快引发中毒（尤其是神经性毒）。所以，应首先在伤口近口端结扎止血带，阻断毒物随静脉血回流到心脏；止血带松紧应适度（只扎住静脉），每隔15~30分钟放松1分钟。急性中毒的治疗新进展第28页上好止血带以后，伤口局部用生理盐水或双氧水冲洗。窄而深伤口，还应局部吸吮和挤压排毒，必要时十字切开皮肤引流排毒应使中毒者保持平静、静止不动，尤其是局部肢体必须阻止活动，以免加速静脉回流。急性中毒的治疗新进展第29页二、使用特效解毒药拮抗并中和毒物

特效解毒药含有高度专一性，可惜当前只有针对少数毒物才具备特效解药，所谓“万用解毒剂”是根本不存在。急性中毒的治疗新进展第30页1、特效解毒药药理受体拮抗原理：抑制毒物与人体内特异性受体结合；如阿托品与胆碱能受体竞争性结合可反抗有机磷类毒性，抗蛇毒血清与蛇毒结合而中和毒素。生理拮抗原理：引发人体生理反应来反抗毒物作用；如胰高血糖素拮抗β受体阻滞药过量中毒，维生素K治疗抗凝血类杀鼠剂中毒。急性中毒的治疗新进展第31页生化拮抗原理：增加人体对毒物去除和代谢能力，以降低毒物抵达作用部位数量；如氯磷定使胆碱酯酶复能，恢复其水解乙酰胆碱活性，解除有机磷类中毒。化学拮抗原理：经过化学结合来改变毒物理化结构，使其毒性降低，如二巯丁二钠治疗重金属中毒。急性中毒的治疗新进展第32页2、特效解毒药使用标准（1）掌握适应证：特效解毒药含有高度专一性和排它性，解毒效果比很好。一个解毒药，只能用于某一类毒物中毒，而不能够用于其它毒物解毒（可能增加毒性），急性中毒的治疗新进展第33页比如解磷定是有机磷中毒特效解毒药，却忌用于氨基甲酸酯类或沙蚕毒素类农药中毒；阿托品用于治疗上述两种农药中毒，却禁用于五氯酚钠中毒；镁中毒能够用钙剂拮抗，但钙中毒却不能用镁盐拮抗。急性中毒的治疗新进展第34页再如多价抗肉毒血清拮抗肉毒梭菌食物中毒，精制抗蛇毒血清解救毒蛇咬伤均属特效。但应注意：a.抗毒血清使用前，应先作皮肤过敏试验，如为阳性可脱敏注射；b.注射前，先将抗毒血清放在37℃温水中加温；c.静脉注射时速度要迟缓，不超出每分钟2ml；如有异常反应马上停顿推注，将剩下个别改为肌内注射（排除过敏）急性中毒的治疗新进展第35页大多数中毒并无特效解毒药，只有针对少数毒物才有特效解毒药。所谓“万用解毒剂”是根本不存在，而且也不主张使用；更不能够用“烧焦馒头片”，或者单纯饮用大量清水及生理盐水靠稀释胃液来解毒。急性中毒的治疗新进展第36页伴随新特效解毒药问世，原有一些解毒药已被淘汰，不再使用，如：通用解毒剂——被活性炭代替阿扑吗啡——被吐根糖浆代替烯丙吗啡——被纳洛酮代替矿物油泻药——被硫酸钠代替急性中毒的治疗新进展第37页（2）掌握适当剂量：特效解毒药用量，应依据毒物种类与中毒程度灵活掌握；既不能不足，亦不能过量。把握个体化“足量”标准，每个中毒者在病情不一样阶段，都有适合于自己最正确剂量；应依据病情改变逐步追加和降低剂量，合理使用、恰到好处。急性中毒的治疗新进展第38页如阿托品治疗有机磷中毒，轻度中毒者1~2mg/次、1~4小时肌注一次；而重度中毒需5~10mg/次静注、每隔5~10分钟重复给药一次，直至轻度“阿托品化”为止（指征是口干、皮肤干、心率稍快，不能以瞳孔散大、面色潮红、肺啰音消失作为依据）。然后逐步降低用药量，切忌突然停用。即所谓“虎头蛇尾，见好就收，亲密观察，酌情增减”。急性中毒的治疗新进展第39页如氯磷定治疗有机磷中毒，普通剂量为3~6g/天。但抢救所引发“中间综合征（IMS）”，即有机磷中毒1~4日经救治后，胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，因为第Ⅲ－Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ对颅神经支配肌肉（包含呼吸肌）被阻滞，而发生肌无力和麻痹，首日突击最大量则可用至10~12g。急性中毒的治疗新进展第40页如亚甲蓝（美蓝）治疗高铁血红蛋白血症时，剂量1~2mg/kg；而用于氰化物中毒，则须用至10mg/kg预防两个极端：用量不足或者过量，尤其是用量过大将会造成患者“二次中毒”，应防止医源性原因造成病情复杂甚至加速死亡。急性中毒的治疗新进展第41页（3）掌握给药和停药时机：给药时机越早越好，应尽可能早地使用特效解毒药，尤其是针对神经性或窒息性毒物，必须强调早期、足量、重复用药。急性中毒的治疗新进展第42页特效解毒药不能够突然停用，停药之前应依据病情逐步减量，维持一段时间后方才完全停药；尤其是阿托品用于治疗乐果和敌百虫中毒，不能够突然停药或急于减量，以防发生中毒“反跳”现象，此时即使20倍于阿托品化剂量都难以奏效。急性中毒的治疗新进展第43页阿托品逐步减量方法有两种：量减时间不减，量不减时间减。普遍认为应该遵照“量减时间不减为先，量不减时间减为后”，即先逐步降低用药剂量，至维持量后再逐步延长给药时间。因为阿托品半衰期很短，假如倒过来减量轻易增加反跳机会，也轻易减量过头。急性中毒的治疗新进展第44页（4）掌握联适用药增效机理：依据药理作用，两种以上一些特效解毒药假如合理联合，能够起到增强解毒疗效正面作用。十分必定并主张联合组适用药有：阿托品（或长托宁）+氯磷定——

用于有机磷农药和沙林毒气中毒。急性中毒的治疗新进展第45页阿托品化新观点

现在提出观点，阿托品化不以瞳孔散大为依据，提出面色由灰白转为潮红，瞳孔3-4mm直径左右，皮肤出汗消失变干燥，肺啰音消失，心率加紧（宜控制在90-120次/分内）为关键点。咱们依据多年实践亦赞同该意见，我国外教授也有类似意见。军事医学科学院曾繁忠提出阿托品化指征是口干、皮肤干、心率90-100次。国外专著多年亦强调提出不能以瞳孔散大、面色潮红作为依据，认为抗胆碱能药品是对症治疗。腺体分泌受抑，心率稍快说明乙酰胆碱受到抑制。阿托品过量标准在于有躁动。阿托品应逐步减量，切忌突然停用。“虎头蛇尾，见好就收，亲密观察，酌情增减”是详细概括。急性中毒的治疗新进展第46页

近几年，受有些报道用超大剂量抢救成功Aopp患者影响，阿托品用量仍有增大趋势，单剂量用50-100mg/次，5-10分钟重复使用报道并非罕见。由此产生阿托品过量或致死病例，有些人预计占有机磷中毒死亡67.8%。原因在于：对有机磷农药中毒程度判断不准；对中毒药品类别认识不清；对阿托品化指征；对阿托品化指征过于死板；对阿托品毒理知识了解不多。阿托品减量有两种方法：量减时间不减，量不减时间减。咱们认为应该遵照量减时间不减为先，量不减时间减为后。因为阿托品半衰期很短，倒过来轻易增加反跳机会，也轻易减量过头。急性中毒的治疗新进展第47页关于盐酸戊乙喹醚是军科院研制国家一类新药，又名长期有效托宁。属选择性抗胆碱药，有反抗外周毒蕈碱症状。又能透过血脑屏障，改进中枢神经症状。毒性小，作用于M1、M3受体，对M2受体（分布于心脏和突触前膜）不显著，故不影响心率。阿托品化时不要求心率到达90-100次/分。肌注后半小时达药效高峰，半存期为10.35小时，急性中毒的治疗新进展第48页盐酸戊乙喹醚使用方法（肌肉注射）轻度中毒首剂1-2mg中度中毒首剂2-4mg重度中毒首剂4-6mg45分钟后仍有毒蕈样症状，再给1-2mg；达阿托品化后，每8-12小时给1-2mg维持。重度中毒总用量12mg。足量标准：口干、皮肤干燥，分泌物消失。付作用小，用药间期长，大大减轻护士工作量。急性中毒的治疗新进展第49页4-二甲氨基苯酚+硫代硫酸钠——

用于氰化物中毒。精制抗蛇毒血清+中医蛇药——

用于各种毒蛇咬伤。二巯丁二钠+青霉胺——

用于砷、汞及其化合物中毒。急性中毒的治疗新进展第50页二巯基丙醇+依地酸钙钠——

用于铅类重金属中毒。新斯明+阿托品——

用于箭毒类肌肉松弛剂中毒。活性炭+山梨醇——肠道吸附和导泻但不主张盲目地联适用药，假如联用不妥可能造成疗效降低甚至反而增毒，所以只推荐上述组合药品在临床使用。急性中毒的治疗新进展第51页三、利用各种伎俩加速

毒物从体内排泄

毒物已经进入人体血液循环、而且无法用特效解毒药拮抗时，可利用各种伎俩加速毒物从体内排泄。急性中毒的治疗新进展第52页1、静脉大量输液短时间内经过静脉快速输入大量液体，如每小时静脉点滴300ml~500ml，保持每千克体重每小时尿量在3~5ml以上，经过输液性利尿加速毒物排泄。大量输液疗法仅限于中毒后头12个小时，12小时以后应降低输液量，维持24小时出入量平衡。急性中毒的治疗新进展第53页静脉大输液质应选取等张液体，如1/2份葡萄糖水、1/3生理盐水、1/4平衡盐液等，并补充适量氯化钾；随时复查血电解质，纠正其电解质紊乱（尤其低钾、低钠血症）和酸硷失衡；必要时给予适当胶体液（如新鲜血浆、人体白蛋白制剂等）。急性中毒的治疗新进展第54页为了增加排毒效果，防止快速补液诱发或加重肺水肿，应在静脉大量输液同时，给予脱水利尿剂（如高渗葡萄糖、甘露醇、速尿等），必要时暂时用西地兰0.2~0.4mg静脉注射。静脉输液通路必须保持通畅、可靠；对严重中毒者应建立两条静脉通路，其中一条最好采取锁骨下静脉穿刺法开通深静脉插管，方便随时监测中心静脉压（CVP）指导输液。急性中毒的治疗新进展第55页5%碳酸氢钠1~2mmol/kg静脉点滴碱化尿液，可增加尿量，降低一些毒物经肾小管重吸收，适合用于治疗巴比妥类药、水杨酸类药、磺胺类药、环类抗抑郁药等过量中毒；但碱化利尿可能引发严重低血钾或代谢性硷中毒，应予警觉。如有必要，也可用维生素C酸化尿液，对苯丙胺类、奎尼丁、奎宁类药中毒等有效。急性中毒的治疗新进展第56页静脉大量输液禁忌证：急性左心衰竭、急性肺水肿、急性肾功效衰竭、脑水肿脑疝形成，主要经过肝脏去除或与组织蛋白紧密结合毒物、慢性蓄积性中毒等。急性中毒的治疗新进展第57页2、脱水利尿剂50%葡萄糖60~100ml暂时静脉注射，可起到渗透性利尿和解毒作用，并能对不明原因突然昏迷进行诊疗性治疗。20%甘露醇125~250ml、每隔12~24h快速静脉点滴一次，发挥脱水及利尿作用，尤其适合用于中毒者出现脑水肿或预防急性肾功效衰竭。急性中毒的治疗新进展第58页速尿20~40mg静脉注射进行强力利尿，因为单纯利尿对大多数药品或毒素中毒是无效，且轻易诱发水及电解质紊乱，所以不提倡用该方法来治疗中毒；仅适合于静脉大量输液辅助用药，或发生中毒性肺水肿时抢救。急性中毒的治疗新进展第59页3、血液净化治疗（1）血液透析包含血液透析、腹膜透析和肠道透析三种方法，疗效依次递减（但安全性和简便性递增）；透析最正确时机普通在中毒3小时内，此时血液中毒物浓度到达最高峰，但只要有指征就应及早做，而不论中毒时间长短（那怕是一个星期后）。急性中毒的治疗新进展第60页透析疗法适应证：适合用于小分子毒物（分子量＜500dal，尤其是水溶性）中毒，如绝大多数药品、大多数农药、除草剂和杀虫剂、一些金属无机物（如砷、铅、磷、锂、钾、钠、溴、氟等）、植物或动物性毒素（如毒蕈、鱼胆、蛇毒等）、甲醇与乙醇等等。急性中毒的治疗新进展第61页透析疗法相对禁忌证：大分子毒物（分子量大于5000dal），高度脂溶性毒物，与组织蛋白质紧密结合毒物，体积分布大毒物（如洋地黄类），血药浓度低至不足以去除毒物，或中毒者生命体征极不稳定时。急性中毒的治疗新进展第62页血液透析（HD）是透析疗法中效果最好方法，采取“人工肾”设备有效地去除中毒者血液里毒物，尤其是小分子、水溶性毒物，在急性肾功效衰竭发生时更有显著疗效；但血液透析必须建立紧急动-静脉血液通路，对患者进行全身肝素化抗凝处理，操作复杂、有较大风险。急性中毒的治疗新进展第63页多年来已经有功效齐全“血液净化机”问世，能够实现“连续性动-静脉血液透析过滤（CAVHDF）”治疗,又称“连续性肾脏替换疗法（CRRT）”。在连续并彻底地去除体内毒物、防止中毒“反跳”现象同时，还有显著去除炎症因子、保护器官、预防多脏器功效衰竭作用，尤其适合于抢救重度中毒患者。急性中毒的治疗新进展第64页连续性血液净化（CBP）技术特点

血流动力学稳定

因其为连续性治疗，可迟缓、等渗地去除水和溶质，容量波动小，胶体渗透压改变程度小，基础无输液限制，能随时调整液体平衡，从而对血流动力学影响较小，更符合生理情况。急性中毒的治疗新进展第65页

去除炎性介质

严重感染和感染性休克患者血液中存在着大量中分子炎性介质，这些炎性介质能够造成器官功效障碍或衰竭。连续性血液净化治疗使用生物相容性好、高通透性滤器来去除大量细胞因子，TNF、IL-6、IL-8、白细胞介素-1等。溶质去除率高

能更多地去除小分子物质，且无失衡现象，同时还能更加好地控制氮质血症，有利于重症多器官功效障碍、脓毒症和心力衰竭患者治疗。急性中毒的治疗新进展第66页CBP去除物质范围

血液透析血液滤过血液灌流

血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药品胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水急性中毒的治疗新进展第67页

改进营养

大多数患者因为消化功效差，加之重复感染、极度消耗等，普通都存在营养不良。而连续性血液净化治疗无需控制液体摄入，有利于营养支持治疗，维持正氮平衡。急性中毒的治疗新进展第68页

内毒素去除

在MODS发病中，内毒素一样起着关键性作用。内毒素含量增高将使机体产生大量细胞因子等炎性介质，造成严重组织损伤，造成血流动力学紊乱、代谢异常、感染性休克、MODS，如能将体内内毒素去除将减轻或预防炎症反应。应用聚苯乙烯纤维膜治疗脓毒血症患者，治疗前后血中内毒素降低超出60%，提醒CBP对内毒素去除确实有效。但应强调要在脓毒血症早期进行，不然疗效无显著改进。急性中毒的治疗新进展第69页

稳定内环境

CBP含有血液透析相同优点，对于去除间质中多出水分，改进离子紊乱及酸碱平衡效果确切。确保危重患者大量静脉用药时体液平衡及营养支持。在使用CBP过程中，心血管功效稳定，患者平均动脉压、心脏指数、心输出量均会升高，平均肺动脉压降低，PaO2上升，动脉氧分压得到改进。急性中毒的治疗新进展第70页腹膜透析疗法效果比血液透析差，它利用腹膜本身大面积生理半透膜原理，每次将ml左右腹膜透析液经过腹腔插管注入，在腹腔内保留30~60分钟后，再将含有毒物废液引流排出体外；为了更加快地去除毒物，也可作连续腹膜透析（透析液一边注入、一边引出），操作简便、安全，可在没有些人工肾条件下选取。急性中毒的治疗新进展第71页肠道透析为非侵入性治疗方法，采取活性炭10~30g加等量山梨醇、每隔2~4小时口服一次，简单易行，极少发生不良反应；但仅对少数水溶性小分子毒物（如巴比妥类、洋地黄类药）有效，且疗效有限，只能作为辅助治疗伎俩。急性中毒的治疗新进展第72页（2）.血液灌流血液灌流（HP）所能去除毒物，包含一切可吸附大、中、小分子物质（分子量在113~40000dal之间），而不论是否水溶性或脂溶性；但对无环状结构小分子物质则吸附效果较差，与血液透析相比无法治疗急性肾功效衰竭和水、电解质失衡。急性中毒的治疗新进展第73页方法是将中毒者血液经肝素化抗凝后，借助体外血液循环（有效流速为300ml/分），用血泵引入含有吸附剂（树脂或活性碳、前者更加好）罐器中，灌流1~3小时（不宜＞4h），与含有丰富表面积和多孔结构吸附材料结合，从而去除毒物、净化血液。急性中毒的治疗新进展第74页血液灌流能显著缩短急性中毒抢救时间，提升抢救成功率，降低严重并发症，适合血液透析无效或有禁忌证患者，尤其是对重度有机磷农药、百草枯、毒鼠强、镇静安眠药、洋地黄类或阿托品中毒有显著疗效。急性中毒的治疗新进展第75页血液灌流是在内科综合性抢救办法基础上进行，不可忽略其它治疗步骤；假如患者体内组织或者胃内仍有毒物存在，而且不停地吸收入血，将产生病情“反跳”，大大影响到血液灌流效果。急性中毒的治疗新进展第76页血液灌流主要副作用是引发血小板和白细胞降低，平均计数约降低30%，普通在1~2天后可自行恢复；灌流过程中也可能发生一过性低血压、低血糖和体温降低（1~2℃），需要动态监测、及时处理。急性中毒的治疗新进展第77页血液灌流能够联合血液透析序贯治疗（HD＋HP）：次序是先透析后灌流，适合用于抢救未知详细毒素重度中毒（如中草药、毒蕈类），当一切支持性治疗都无效时。因为该疗法也同时去除已经注射到患者体内解毒药品，所以需要适当加大解毒药剂量,尤其是抢救重度有机磷农药中毒。急性中毒的治疗新进展第78页急性中毒的治疗新进展第79页急性中毒的治疗新进展第80页急性中毒的治疗新进展第81页（4）、换血疗法包含“血浆置换”与“全血置换”两种方法，在抢救重度中毒时有一定辅助治疗作用，可帮助患者渡过危险期，但不应忽略常规综合性救治伎俩。急性中毒的治疗新进展第82页血浆置换法血浆置换（PE）当前已成为去除血液循环中有毒物质主要方法。在急性中毒救治中，血浆置换适合用于HD和HP不能去除，尤其是蛋白结合率超出60%毒物和药品，治疗优点是不论小、中、大分子物质以及与蛋白质结合物质均能全部去除。急性中毒的治疗新进展第83页血浆置换法是将患者体内含有毒物血浆分离出来并弃去，然后补充正常新鲜血浆，普通在4h内置换3000ml至4000ml血浆。血浆置换次数依病情而定，如一次性置换血浆量在30ml/kg以上，则可去除血液中约50%左右毒物。急性中毒的治疗新进展第84页此法可去除蛋白等大分子物质，对毒物种类去除范围远比透析疗法广，尤其适合用于与血浆蛋白紧密结合、又不易被透析法去除毒物或药品中毒，如铬酸及重铬酸盐急性中毒；在抢救重症有机磷农药中毒时，能帮助恢复乙酰胆磷酯酶活性，使患者神志改进，降低死亡率。急性中毒的治疗新进展第85页可在血液透析疗法基础上联合血浆置换(HD+PE)：该组合治疗能有效地祛除病人血中水溶性、脂溶性以及与蛋白质结合有毒物质。对两种以上毒物中毒和不明毒物者，采取该组合方法最为理想。急性中毒的治疗新进展第86页全血置换法全血置换法选择患者双侧对称静脉，一侧输血、一侧放血，两侧速度相等，在30分钟内换血500ml左右；在除去血液中毒物同时，等量补充新鲜全血（欲置换全身95%中毒血液，普通需要3倍于血液总量）。该方法简便易行，不需要特殊设备。急性中毒的治疗新进展第87页

此法必须采取新鲜全血，方能更换正常红细胞，及时恢复血红蛋白携带氧气功效。主要用于高铁血红蛋白血症或发生溶血患者，比如亚硝酸盐、一氧化碳、砷、硝基苯、溴化物、氯化物等中毒，以及毒蛇咬伤时，在无特效解毒药或无其它有效排毒方法情况下可考虑采取。急性中毒的治疗新进展第88页四、对症及支持疗法

急性中毒时最常见而且最严重症状，就是呼吸心搏骤停、休克、脑水肿、全身惊厥、呼吸衰竭、心力衰竭、肝功效衰竭、肾功效衰竭甚至多个脏器功效衰竭，以及继发性感染。急性中毒的治疗新进展第89页1、普通对症及支持方法快速帮助中毒者脱离毒源或染毒区，移到空气新鲜处（上风流动处）。抚慰中毒者，除去污染衣物，保暖卧床休息，禁止一切体力活动。头侧位，去除口鼻分泌物及呕吐物，保持呼吸道通畅，马上鼻导管吸氧。马上开放静脉通道，先输5%葡萄糖液。急性中毒的治疗新进展第90页2、现场心肺复苏心肺复苏（CPR）必须争分夺秒，在心搏骤停8~10分钟内进行；时间就是生命，越早实施CPR，抢救成功率就越高；只有脑复苏成功，才是心肺复苏成功唯一标志和最终目标。急性中毒的治疗新进展第91页3、呼吸循环支持针对呼吸道梗阻、支气管痉挛、中毒性肺水肿或者急性呼吸衰竭等严重病情，及时采取气管插管或气管切开、高浓度吸氧、消泡净除沫、人工呼吸机正压通气支持，甚至体外肺膜氧合（ECMO）新技术等抢救办法，快速纠正中毒者低氧血症或/和高碳酸血症，宜早不宜晚。急性中毒的治疗新进展第92页循环支持伎俩包含：抗休克——扩容、扩管、升压、纠酸、糖皮质激素等。抗左心衰——西地兰强心、速尿利尿、吗啡扩管、吸氧祛泡沫等。抗心律失常——有针对性地选择纠正心律失常药品，电复律或心脏起搏等治疗伎俩。急性中毒的治疗新进展第93页必须将严重中毒者送入ICU全方面监护治疗，在床旁生命监护仪和生化分析仪动态监测下，指导呼吸循环支持所谓呼吸兴奋剂（如可拉明、洛贝林、回苏灵等）和“心三联针”（肾上腺素联合去甲肾、异丙肾上腺素），因为疗效并不确切、安全范围小、毒副作用非常严重，当前已不主张使用。急性中毒的治疗新进展第94页4、防治多脏器功效衰竭急性中毒常易发生多器官功效失常综合症（MODS）甚至多脏器功效衰竭，预防才是最好治疗。在呼吸循环支持基础上，防治多脏器功效衰竭（MOF）。保护好肝肾功效，维持水电酸硷平衡对因治疗，用三大伎俩及早去除毒物综合性对症治疗办法。急性中毒的治疗新进展第95页5、纠正水电酸硷失衡急性中毒本身及治疗过程中出现呕吐腹泻、高热出汗、清水洗胃、脱水利尿、呼吸循环衰竭、肝肾功效衰竭等等，均可引发水电酸硷失衡。此时引发水电酸硷失衡有各种各样类型，单一或混合性交替，应随时依据血生化及血气分析动态监测结果进行调整改疗。急性中毒的治疗新进展第96页6、镇静与止惊治疗很多急性中毒患者都会出现烦躁不安，普通选取安定10mg，异丙嗪25mg，或苯巴比妥钠0.1g肌肉注射。全身惊厥首选静脉注射地西泮（安定）20～40mg，无效时改用咪达唑仑或苯妥英钠，依据病情确定用量，在呼吸监护下屡次注射直至惊厥停顿。急性中毒的治疗新进展第97页毒鼠强、异烟肼或偏二甲基肼中毒引发全身阵挛性抽搐，可静脉注射大剂量维生素B6，作用于-氨基丁酸受体而发挥止惊效应，疗效确切且使用安全。对于上述治疗无效强直性惊厥，最终一招就是用肌肉松弛剂（司可林、潘龙等）静脉推注并点滴维持，使全身骨骼肌麻痹而到达彻底止惊作用，当然应同时气管插管、人工呼吸机控制通气。急性中毒的治疗新进展第98页7、高压氧疗法全部有毒气体（尤其是一氧化碳、硫化氢）中毒，都是高压氧治疗绝对适应证；其它类型急性中毒（除草剂“百草枯”例外），也能够接收高