新农业机械事故处理文书表格模板

年第号农机事故案卷事故类别 肇事人 1肇事机械 肇事时间 肇事地点 伤亡人数 经办人 立案单位 附件2:卷内目录

农机事故案件记录表案由案件起源接报时间接报方法农机名称型号号牌报案人姓名（名称）性别报案（联络）电话住址（或单位）附注接报统计：

受案人意见签名：年月日领导指示意见签名：年月日附件4:农机事故认定书（简易程序）第号事故时间： 年月日时分事故地点：当事人姓名联络方法驾驶证号农机名称及号牌农机事故事实当事人：

责任及调解当事人:责任及调解当事人:（专用章）事故处理人员:注：有下列情形之一或者调解未达成协议及调解生效后当事人不推行，当事人能够向人民法院提起民事诉讼：当事人对农机事故认定有异议；当事人拒绝在事故认定书上署名；当事人不一样意由农机事故处理人员调解。附件5:农机事故不予立案（调解）通知书对你（单位）提出 一案，经本机关审查认为： O依据《农业机械事故处理措施》第条要求，决定不予立案（调解）。特此通知。（专用章）年月曰移交（交）案件通知书第号本机关接到报案/受理一案，经核查，不属于农机事故/不属于本机关管辖范围/涉嫌犯罪，依据相关要求，现将该案件移交（交）你机关处理。随函附送以下材料和物品，请查收。现场勘查笔录问询笔录扣押物品、清单（移交单位印章）年月日移交（交）案件通知书（回执）你机关移交（交）一案以下材料和物品，已收到:现场勘查笔录问询笔录扣押物品、清单（案件接收单位印章）年月日

农机事故立案记录表*农机立字［20xx］第XXXXXX号事故时间年月 日 时分事故地点农机名称型号 号牌报案内容初步调查内容办案人意见事故处理人员： 年月日领导指示意见署名： 年月日农机事故现场勘查笔录事故时间年月日时分天气：事故地点农机名称型号号牌勘查时间年月日时分至年月日时分勘查人员单位：勘查人员姓名:现场勘查人员： 统计人：当事人或见证人:备注：

农机*故现场勘查笔录（续页）第页共页附件9:农机事故现场图农机事故名称:事故时间年月日时分绘图时间 年月日时分事故地点天气北说明：绘图人员:勘查人员:绘图人员:当事人或见证人:附件10:农机事故勘查照片事故时间：年月日时分天气： 地点： 摄影人员： 摄影时间：年月日时分于年月日收到农机事故处理人员：农机事故当事人陈说材料姓名：性别：民族：出生日期：身份证号码：籍贯：文化程度:农机名称/机型： / 登记日期：号牌号码：驾驶证名称/号码： / 领证日期：保险凭证号：户籍所在地:现住址:联络方法:经我自行请求（应农机事故处理人员要求），现将农机事故经过陈说以下:当事人:年月日附件12:询问笔录第次问询时间：年_月_日_时_分至年_月—日_时—分地点： 问询人：工作单位：统计人：工作单位：被问询人姓名：曾用名：性别：民族：出生日期：文化程度:户籍所在地： 现住址： 被问询人身份证件名称及号码: 联络方法： 问：我们是省县农机安全监理机构事故处理人员（出示证件），现对你进行问询。对我们提问，你有如实回复义务和陈说、申辩权利；与本案无关问题，有权拒绝回复，有要求我们办案人员和责任人回避权利,对以上通知你听清楚了吗？答： 问：你提出回避申请吗？答： 问：我们对你作此次笔录，是否要求保密？答： 被问询人：年月曰第页共页

问询笔录（续页）统计人： 年月日第页共页

农机事故视听材料目录序号内容摘要录音、录像承接人及制作时间扣押决定书*农机扣字［20xx］第XXXXXX号当事人I联络方法地址鉴于当事人肇事后企图逃逸\拒不停止存在重大事故隐患农业机械作业或者转移，依据《农业机械安全监督管理条例》第四十一条，本机关决定对当事人驾驶（全部）及进行扣押，扣押期限为日。当事人对本决定不服,能够自收到本决定之日起60日内，向局（委员会）或人民政府申请行政复议，或者自收到本决定之日起3个月内,向人民法院提起行政诉讼。事故处理人员:当事人署名或盖章:（农业机械化主管部门印章）注：1.决定书中应注明扣押物品数量。2.此决定一式二份（存档、当事人各一份）。附件15：扣押物品清单扣押时间： 年月日时分扣押地点：编号物品名称数量规格领取人署名领取时间备注

当事人:当事人:注：此清单一式二份（存档、当事人各一份）。附件16:证据登记保留清单当事人：时间：地点： 因你（单位）涉嫌一案，依据《中国行政处罚法》第因你（单位）涉嫌一案，依据《中国行政处罚法》第三十七条第二款，本机关需要对你（单位）下列物品先行登记保留:序号物品名称数量规格领取人署名领取时间备注事故处理人员:当事人署名或盖章:（印章）年月曰注：此清单由农机安全监理机构按上述格式制作，一式两份（存档、收件人各一份）。附件17:农机事故抢救费支付（垫付）通知书第号农业机械驾驶操作人驾驶操作,在发生农机事故。依据相关要求，请你单位在接到本通知后为受伤人员向医院支付（垫付）费用。收据由你单位暂存。特此通知。（印章）年月日农机事故处理人员:电话或通讯地址:附件18:检验、判定委托书被委托单位联络人联络电话委托内容:附件19:领导指示农机事故调查汇报书（印章）年月曰事故处理人员：年月日注:本文书不局限于一页。附件20:农机事故认定书*农机认字［20**］第******号农机事故发生时间：天气:农机事故发生地点：当事人、事故机械、事故现场等基础情况:农机事故发生经过：农机事故证据及事故形成原因分析:当事人造成农机事故过失及责任或者意外原因:事故处理人员： （专用章）年月日当事人对农机事故认定有异议，能够自农机事故认定书送达之日起3个工作日内，向上一级农机安全监理机构提出书面复核申请。复核申请应该载明复核请求及其理由和关键证据。对农机事故损害赔偿争议，当事人能够请求农机安全监理机构调解，也能够直接向人民法院提起民事诉讼。各方当事人一致请求农机安全监理机构调解，应该在收到农机事故认定书或者上一级农机安全监理机构维持原农机事故认定复核结论之日起10个工作日内向农机安全监理机构共同提出书面调解申请。附件21:农机事故认定复核受理通知书X农机受字[20XX]^XXXXXX号因当事人 对 农机事故一案，提出农机事故认定复核申请，依据《农业机械事故处理措施》第三十四条要求，决定给予受理。自即日起三十日内对该案作出复核结论。复核审查期间，任何一方当事人就该事故向人民法院提起诉讼并经人民法院受理或案件已进入刑事诉讼程序，复核终止。特此通知。（印章）年月日注：一式多份,交各方当事人各一份，一份附卷。附件22:农机事故认定复核不予受理通知书*农机受字［20xx］第XXXXXX号注：一式多份，交申请人各一份，一份附卷。*农机复字［20xx］第XXXXXX号委托书委托人:姓名： —性别：—_年纪：—_身份证号: 住址： _联络方法： 受委托人：姓名： —性别：—_年纪：—_身份证号: 住址： _联络方法： 姓名： 性别：— 年纪：_ 身份证号： 住址： _联络方法： 现委托上述受委托人代表我方参与农机事故一案处理工作。代理人：代理事项及权限为：代理人：代理事项及权限为:委托人： 受委托人:年月日附件25:农机事故损害赔偿调解申请书当事人姓名：性别：年纪：身份证号：农业机械名称：型号：号牌号码：现住址：联络电话：当事人姓名：性别：年纪：身份证号：农业机械名称：型号：号牌号码：现住址：联络电话：我们于年—月—日—时在发生农机事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求农机安全监理机构对事故损害赔偿进行调解。请求事项：申请人:附件26:农机事故损害赔偿调解通知书你们申请调解 农机事故损害赔偿纠纷，本机决定给予调解。请你们于 年月日时到参与调解。无正当理由未参与调解，本机关将终止调解。特此通知。（专用章）年月日附件27:农机事故损害赔偿调解统计

开始时间：年月日时分结束时间：年月日时分调解地点： 农机安全监理机构调解人员： （1）当事人（或代理人）：姓名：—身份证号： 现住址或单位： 性别：__联络方法： _年纪：_（2）当事人（或代理人）：姓名：— 性别：__年纪：_身份证号： 现住址或单位： —联络方法： （3）当事人（或代理人）：姓名：— 性别：__年纪：_身份证号： 现住址或单位： _联络方法： 各方意见、调解过程及调解结果:（本文书可续页）农机事故损害赔偿调解书事故时间年月 日 时事故地点农机名称型号号牌当事人姓名性别年纪住址或单位一、农机事小说实及责任情况详见事故认定书二、经调解，双方达成以下协议：经农机安全监理机构主持调解达成协议,各方签字生效后,任何一方不推行，当事人能够向人民法院提起民事诉讼。当事人或代理人：主持调解人员：（专用章）年月日农机事故损害赔偿调解终止书第号事故时间：年—月—日，事故地点：当事人与发生农机事故，经本机关调解，因未能达成协议。依据《农业机械事故