医院病历质量考核方案

PAGEPAGE1医院病历质量考核方案为了进一步提高病历质量管理，提升医疗服务质量。以病历为中心，保障医疗安全、巩固医疗质量、确保医疗质量的有效性和案件性，保证医疗活动运行的安全、稳定、有效，从源头防范医疗纠纷的发生。我院有关病案质量管理及持续改进这方面出现的突出为题，根据市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》情况，针对病案质量出现的诸多问题，经汇总分析关键原因是问题症结于医院基础管理不到位，临床医师不重视。为使全院医护人员深刻认识到病案质量是医院整体医疗质量管理水平的重要体现，提高大家对病历和处方法律地位的认识，对照标准找差距整改落实保质量。结合我院实际，特制定本实施方案。方案目标以市卫生局《关于全市二级以上医院病历质量集中评阅情况的通报》通报出的问题为基础，规范病历运行过程中存在的环节质量问题。保障医疗质量和医疗安全，提高医疗和教学水平，维护医患双方的权益。方案对象临床科室各个病房的住院运行病历及门诊病历方案重点病历书写基本规范；体现医疗质量内容关系到病人的医疗安全及知情同意权内容四；方案组织实施（一）病历评审小组成员组长：寇永宁副组长：白剑军万玉丽成员：杨萍邓清云乔广发白兴勇赵桂珍胡全斌徐勇刘俊华侯立强刘建红王永平吴志强李彦飞备注：每月月底全院病历质控小组成员在内科四楼会议室评阅病历（每个科室至少有科主任一人参加）工作职责病历评审小组在组长的领导下进行工作，根据上级卫生行政部门的有关规定和要求，结合本院的医疗工作实际情况，随时对各项医疗工作的质量进行客观的分析、评价，并提出奖惩办法及改进措施，定期将本院医疗工作的质量问题向院长汇报。方案考核内容1.门诊病历书写严格按照《病历书写基本规范》要求书写。⑴医务科每月抽查各专业5份病历和处方。连续3次不合格停止处方权。（2）展示多次出现的不合格病历和处方。（3）申请单和报告单由医务处每月抽查。2.除病历书写的基本规范外，重点检查病历项目是否齐全及病历完成的及时性。内科系统主要抽查住院30天左右的病历，外科系统出现乙级病历除按扣分原因，依据处罚标准予以相应经济处罚外，发现1份乙级病历，全院通报批评；责任主治医生须参加终末病历质量检查，1份乙级病历的责任主治医师完成10份终末病历质量检查；两份乙级病历者的责任主治医师完成20份终末病历质量检查，以此类推。如有不服从者，吊销处方权，调离临床岗位培训学习，直至改正为止。（三）制定尊重病人知情同意权，加强医患沟通制度。知情同意权在发生医疗事故争议时对是否存在医疗过失的举证起着其他证据难以替代的证明作用。因此要求严格按照《医疗事故处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》书写要求进行，现医务科印制了部分医患沟通记录表供临床使用。（四）实行处方点评制度，每月对处方检查结果进行分析统计，找出主要存在的问题，将其作为下一月检查要点，结合医院新标准、针对部分经常出现处方问题的医生，单独谈话指导，督促其改正，对多次提醒仍不能达标者，给予重罚。对出现不合理用药、滥用抗生素行为的医生给予警告和相应的经济处罚。（五）方案质量检查院科两级均要有专人具体负责，医务科对全院病案质量进行检查，将检查结果报送病案管理委员会分析，及时不足予以整改，重点加强对危重病人的管理，避免医疗隐患，确保医疗安全。严格按照《院科两级病历质控》要求每位医生自查，科室负责人检查，分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，对出现的问题提出整改意见，并督促落实情况。对存在问题比较多且流于形式落实不到位的科室及人员、进行通报批评。（六）调整、修订医疗质量考核办法和考核标准。住院病历存在重大缺陷和死亡病历中问题较多的情况。医院一手抓考核，逐级不间断抽查，考核病历。一手抓改革