医院感染管理质量手册

PAGEPAGE1+++++医院感染管理质量手册（二0一四年度）

科室《医院感染管理质量手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《医院感染管理质量手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。《医院感染管理质量手册》内容包括：临床科室医院感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、职业暴露登记表各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒灭菌剂、无菌物品、紫外线灯等）等。具体要求如下：1．本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。2．本手册应由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。3．院感办将定期对科室感染管理质量进行督查（标准附后），督查结果列入考核。对于存在问题，科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。4．如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。5．本手册按年度编印，每年一册。每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，有院感办集中保管备查。临床科室医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并积极协助调查。三、监督本科室抗菌药物使用情况。四、组织本科室医院感染管理防控知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。七、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。八、配合院感办对空气、物表、医务人员手、消毒灭菌剂、无菌物品等进行环境卫生学监测，做好登记。九、提高本科医护人员手卫生依从性。医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。三、负责组织本科医护人员进行医院感染防控知识的培训。四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报院感办，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及院感办汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。九、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护。医院感染管理监控护士职责一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离医疗废物安全管理等项工作。五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈整改。六、对住院病人进行医院感染防控知识的指导和宣教工作。七、遵循手卫生管理，加强职业卫生防护医务人员在医院感染管理中的职责一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、参加医院感染防控知识培训。五、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤，遵循手卫生管理。六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源和感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告院感办，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告防保科。本科室医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：本科室医院感染与风险管理存在的感染风险因素有：针对感染风险因素制定有效的控制措施科主任护士长日期医院感染管理小组年度工作计划科主任：护士长日期：一季度医院感染管理小组活动记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.一季度医院感染管理知识培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者（签名）：培训内容：培训效果：1月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：需进入下一个PDCA循环的问题：院感办检查时间2月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：需进入下一个PDCA循环的问题：院感办检查时间3月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：需进入下一个PDCA循环的问题：院感办检查时间一季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数：感染率：％（＜8）本季度无菌手术数：无菌手术感染率：%（0.5）一季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因分析报告人复检结果空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（30min·直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）。一季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率1月2月3月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价科室主任签名：日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名：日期：一季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人一季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例一季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备情况：手卫生相关知识知晓情况：洗手或者外科洗手与手消毒正确情况：效果评价：科主任或护士长签名：小结时间：一季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：效果评价：科主任或护士长签名：小结时间：二季度医院感染管理小组活动记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.二季度医院感染管理知识培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者(签名)：培训内容：培训效果评价：4月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：院感办检查时间5月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：院感办检查时间6月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：科室效果评价：科主任：护士长：检查时间检查整改落实情况：效果评价：院感办检查时间二季度医院感染病例登记表编号住院号姓名入院日期入院诊断感染日期感染部位病原体是否报告123456789本季度出院人数感染率：％（＜8）本季度无菌手术数：无菌手术感染率：%（0.5）二季度监测登记表监测内容时间抽样标本监测结果不合格原因报告人复检空气消毒效果监测医护人员手的监测物品环境表面消毒效果监测消毒液、无菌物品灭菌效果监测洁净手术部（室）等空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（30min·直径9cm平皿）；非洁净手术部（室）、非洁净骨髓移植病房、产房、导管室、新生儿室、器官移植病房、烧伤病房、重症监护病房、血液病病区空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析中心（室）、急诊室、化验室、各类普通病室、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/（5min·直径9cm平皿）。二季度抗菌药物使用登记表月份出院病人总数抗菌药物使用人数抗菌药物使用率接受限制性抗菌药物使用人数接受限制性抗菌药物微生物送检数接受限制性抗菌药物微生物送检率接受特殊性抗菌药物微生物送检数及率4月5月6月本季平均存在问题原因分析整改措施效果评价科室主任签名：日期：院感办专职人员进行追踪整改措施落实情况：效果评价：院感办主任签名：日期：二季度消毒设备监测记录表日期设备名称监测结果检测人二季度职业暴露登记表日期姓名部位锐器名称处理措施是否报告本季度合计例二季度手卫生管理质量持续改进小结手卫生消耗材料统计：手卫生设施设备配备情况：手卫生相关知识知晓情况：洗手或者外科洗手与手消毒正确情况：效果评价：科主任或护士长签名：小结时间：二季度医院感染管理质量持续改进小结存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：效果评价：科主任或护士长签名：小结时间：三季度医院感染管理小组活动记录时间：地点：主持人：记录人参会人（签名）：.会议主题：会议内容：.三季度医院感染管理知识培训记录培训日期：地点：主讲人：参加者（签名）：培训内容：培训效果评价：7月份医院感染管理质量持续改进记录自查内容：存在问题：原因分析：整改措施及落实情况：