心血管疾病合并糖代谢异常

心血管疾病合并糖代谢异常心血管疾病合并糖代谢异常第1页目录高血糖管理首要标准—早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代谢异常第2页ShawJE,etal.Diabetologia42:1050,1999;ResnickHE,etal.DiabetesCare23:176,Barrett-ConnerE,etal.DiabetesCare21:1236,1998;GenuthS,etal.DiabetesCare.;26(11):3160-7.高血糖诊疗标准IFH单纯性空腹高血糖I-IFG

单纯性空腹血糖受损IFG+IGTIPH单纯性餐后高血糖FPG(mmol/L)OGTT2小时血糖

(mmol/L)7.07.811.1I-IGT单纯性糖耐量受损

6.1血糖正常CH复合性高血糖5.6血糖正常糖尿病前期糖尿病心血管疾病合并糖代谢异常第3页β-细胞衰竭

胰岛素水平

胰岛素抵抗

空腹血糖

餐后血糖

血糖升高与胰岛功效改变早于糖尿病诊疗糖尿病时间（年）

肥胖糖耐量受损糖尿病不能控制高血糖

血糖（mg/dL)

相对功效（%）AdamGTabak.Lancet,June8,心血管疾病合并糖代谢异常第4页冠心病“警钟”在糖尿病诊疗之前已经敲响

HuFB,etal.DiabetesCare;25:1129–34.从未诊疗诊疗前诊疗后基线研究时12.823.715.02相对危险6543210临床诊疗糖尿病前后心肌梗死与卒中风险心血管疾病合并糖代谢异常第5页在IGT阶段大血管病变就已经存在糖尿病自然病程IGT糖尿病糖耐量正常微血管并发症大血管并发症JankaHU.FortschrMed1992;110:637-41.一级预防二级预防无症状并发症少含有逆转可能心血管疾病合并糖代谢异常第6页冠心病合并高血糖流行病学研究国外研究：冠心病人群中高血糖百分比约为2/3我国研究：冠心病人群中高血糖百分比约为80％高血糖对心血管危害糖尿病是冠心病等危症负荷后高血糖与心血管疾病干预高血糖对心血管事件影响IGT干预研究糖尿病干预研究冠心病合并高血糖患者血糖检验方法及处理标准《冠心病患者高血糖诊治中国教授共识》心血管疾病合并糖代谢异常第7页到达良好血糖控制目标——HbA1c<6.5%除定时进行自我血糖监测外,每3个月监测一次HbA1c将主动控制血糖、血脂和血压置于同等主要位置尽可能将全部新诊疗糖尿病患者推荐给有糖尿病专业诊疗知识组织治疗包含胰岛素抵抗在内病理生理异常《共识》十项提议（一）心血管疾病合并糖代谢异常第8页强化治疗,在诊疗后6个月内HbA1c<6.5%3个月后,如未到达HbA1c<6.5%目标,考虑药品联合全部诊疗时HbA1c≥9%患者,马上开始联合治疗或注射胰岛素联合使用作用机制互补口服抗糖尿病药品多学科协作进行糖尿病治疗,勉励患者接收疾病教育和自我护理,共同担负血糖达标职责《共识》十项提议（二）心血管疾病合并糖代谢异常第9页冠心病患者合并高血糖诊治中国教授共识诊疗流程图冠心病已知糖尿病

未知糖尿病每个月最少检测一次：空腹血糖与餐后2小时血糖每三个月检测一次：HbA1c急性冠状动脉综合征入院后病情稳定时，常规行OGTT检测出院三个月后，病情稳定时，复查OGTT有糖尿病症状：一次测空腹血糖≥7.0mmol/L，或随机血糖≥11.1mol/L，可确诊为糖尿病无糖尿病症状：两次测空腹血糖≥7.0mmol/L，可确诊为糖尿病空腹血糖<7.0mmol/L，常规行OGTT检测血糖异常血糖控制目标：6.1mmol/L静脉应用胰岛素内分泌科会诊空腹血糖受损：生活方式干预糖耐量低减：生活方式干预，也可药品干预，如拜唐苹®，必要时内分泌科会诊血糖正常六个月查一次OGTT稳定性冠心病新诊疗糖尿病：内分泌科会诊心血管疾病合并糖代谢异常第10页《冠心病患者高血糖诊治中国教授共识》

提倡尽早发觉冠心病合并高血糖人群常规检测空腹血糖当空腹血糖<7mmol/L，常规检测OGTT已知糖尿病者，常规检测餐后2小时血糖三个常规心血管疾病合并糖代谢异常第11页ESC-EASD.EurHeartJ;28:88-136.已知糖尿病：筛查冠心病假如血糖控制差（HbA1c>7%）,咨询糖尿病医生冠心病和糖尿病主要诊疗糖尿病±冠心病主要诊疗冠心病±糖尿病未知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验已知冠心病：心电图、心脏超声、运动试验，阳性发觉，咨询心脏病医生未知糖尿病：OGTT血脂和血糖、HbA1c假如心肌梗死或急性冠脉综合征目标：血糖正常正常---随访不正常：咨询心脏医生，针对缺血治疗：保守或介入正常---随访新诊疗糖尿病或IGT，±代谢综合症：咨询糖尿病医生ESC/EASD联合指南

冠心病与糖尿病诊疗流程图心血管疾病合并糖代谢异常第12页120简化OGTT试验：方便易行０3060１２０180分钟试验当日早晨空腹静脉取血后在5分钟之内饮入300毫升含75克葡萄糖糖水，喝糖水后2小时再次抽取静脉血查血糖。

WorldHealthOrganization:DiabetesMellitus:

ReportofaWHOStudyGroup.

Geneva,WorldHealthOrg.1985(Tech.Rep.Ser.no.727)心血管疾病合并糖代谢异常第13页OGTT能够发觉更多高血糖人群人群百分比(%)正常血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群百分比(%)欧洲心脏调查

仅检验空腹血糖漏诊2/3中国心脏调查仅检验空腹血糖漏诊80％BartnikM,etal.EurHeartJ;25:1880–90.Da-YiHu,etal.EuropeanHeartJournal;27:2573-2579.心血管疾病合并糖代谢异常第14页加强高危人群筛查

—Areyouatriskfordiabetes?（America）我今年20-44岁我今年45-64岁我今年65岁以上等于或超出标准体重——是等于或超出标准体重——是等于或超出标准体重——是天天体育锻炼较少或不锻炼——是天天体育锻炼较少或不锻炼——是父母或弟兄姐妹有糖尿病——是有巨大儿生育史（>9lbs）以上两个问题均回答“是”，则是糖尿病危险人群任一回答“是”，则是糖尿病危险人群任一问题回答“是”，则是糖尿病危险人群JBRuigeetal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):491-6.研究入选了NHANESII（第二次全国健康和营养检验调查）中164例糖尿病诊疗为阳性和3220例糖尿病诊疗阴性人群。分析新诊疗糖尿病患者中分别含有年纪、性别、种族、肥胖、久坐生活方式及糖尿病家族史等各种危险原因例数，并据此编制糖尿病高危人群筛查问卷。经随机毛细血管血糖检验，敏感度为79%，特异性65%。心血管疾病合并糖代谢异常第15页高危人群筛查工具

——FINnish糖尿病危险评分表（一）0分1分2分3分4分5分年纪(岁)<4545-5455-64>64体重指数（Kg/m2）<2525-30>30腰围(cm)男性女性<94<8093-10280-88>102>88天天是否最少活动30分钟？是否经常吃蔬菜、水果么？天天都吃不是天天都吃基线时未接收降糖药品治疗35-64岁随机群体，由国家药品注册确认为接收药品治疗2型糖尿病患者，经过10年随访，进行多变量回归分析危险原因评分，并据此制订糖尿病危险评分表。经检验其敏感性和特异性分别为81%和76%。心血管疾病合并糖代谢异常第16页0分1分2分3分4分5分是否服用降压药？否是是否曾经查出血糖增高？否是亲属是否患有糖尿病？否祖父母、姑/姨、堂(表)兄妹父母、弟兄姐妹或自己孩子总分：10年内发生糖尿病危险为：小于7：低危；预计发病率为1%7-11：轻度升高；预计发病率为1/2512-14：中危；预计发病率为1/615-12：高危；预计发病率为1/3大于20：极高危；预计发病率为1/2高危人群筛查工具

——FINnish糖尿病危险评分表（二）心血管疾病合并糖代谢异常第17页含有以下两项危险原因者属于

糖尿病高危人群：有糖尿病家族史高血压肥胖妊娠糖尿病史巨大儿生育史（＞4kg）脂代谢紊乱年纪>40岁中国住院患者糖尿病高危人群血糖筛查CurrDiabetesRev.May;3(2):141-8.年，在41家医院张贴高危人群筛查海报，18,000例患者接收筛查心血管疾病合并糖代谢异常第18页TotalpatientHealthyIGTDMGuangzhou104,5852,8545921,13962%13%25%Hangzhou105,0761,5591,5291,98831%30%39%Beijing115,1662,6314522,08351%9%40%Shanghai103,8102,2895161,00560%14%26%Total4118,6379,3333,0896,21550%17%33%PatientTotalhospitalCitySecinticEndocrinologyForeignMed.Sci,,25(3):174-178年中国住院病人血糖筛查结果心血管疾病合并糖代谢异常第19页年ESC/EASD

新指南

——关于提升高血糖诊疗率阐述Ⅰ级推荐

B级证据最好经过OGTT对高血糖早期和无症状2型糖尿病进行诊疗，这么可同时明确患者空腹血糖和餐后两小时血糖水平Ⅰ级推荐

B级证据糖尿病定义和诊疗分类应基于糖尿病患者日后患心血管系统并发症危险等级Ⅰ级推荐

B级证据Ⅰ级推荐

A级证据对2型糖尿病高危人群进行初筛时可选取无创检验进行风险评定，并对高分者实施OGTT深入筛查未诊疗糖尿病心血管疾病患者应检测OGTT心血管疾病合并糖代谢异常第20页目录高血糖管理首要标准——早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代谢异常第21页高血糖组成RiddleMC.DiabetesCare1990;13:676–686血浆葡萄糖浓度

(mg/dl) 06:00 12:00 18:00 24:00 06:00时间(小时)餐后血糖迁移空腹高血糖正常心血管疾病合并糖代谢异常第22页餐后状态约占全天时间2/3早餐午餐晚餐

8:00am11:00am2:00pm5:00pm0:00am4:00am为了解日间血糖波动情况而确定每日采血时间餐后状态吸收后状态空腹状态23ADA,PostprandialBloodGlucose,Diabetescare,APRIL(4),,775-778心血管疾病合并糖代谢异常第23页DiabetesCare;26:881-885.贡献率(%)HbA1c(%)不一样HbA1c水平，不一样血糖组分贡献不一样心血管疾病合并糖代谢异常第24页135mg/dl135mg/dlHbA1c7.8%HbA1c7.8%Time

HbA1c不能反应血糖改变全貌平均血糖水平相同HbA1c水平相同血糖波动情况不一样心血管疾病合并糖代谢异常第25页ESC/EASDEurHeartJ;28:88-136.双胍类格列奈类α糖苷酶抑制剂胰岛素抵抗双胍类长期有效磺脲类格列奈类长期有效胰岛素或胰岛素类似物空腹高血糖α糖苷酶抑制剂短效磺脲类格列奈类短效常规胰岛素或胰岛素类似物餐后高血糖磺脲类格列奈类胰岛素胰岛素缺乏代谢状态降糖药ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病联合指南推荐不一样糖代谢状态下降糖药心血管疾病合并糖代谢异常第26页目录高血糖管理首要标准——早筛查早治疗心血管疾病合并糖代谢异常药品治疗标准全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代谢异常第27页AllisonB.NEJM，september11,，1092-1095“最近，一些降糖药品显示出比预期更为严重心血管风险”FDA:上市药品也要再评价心血管安全性！心血管疾病合并糖代谢异常第28页降糖药心血管安全性降糖药与心血管相关副作用低血糖水钠潴留体重增加可能心血管事件增加心血管疾病合并糖代谢异常第29页低血糖患者心脏缺血事件显著增加美国19例72小时血糖检测研究DesouzaC,etal.DiabetesCare26:1485–1489,.*P<0.01与高血糖和血糖正常期间事件数相比全部事件胸痛/心肌梗死心电图异常发生事件数低血糖无快速波动正常血糖高血糖**心血管疾病合并糖代谢异常第30页低血糖患者冠心病死亡率显著升高以色列14670例冠心病患者8年死亡率随访研究FismanEZ,etal.EurJCardiovascPrevRehabil.;11(2):135-43.*P<0.0001死亡率（％）*低血糖n＝131血糖正常n＝9308心血管疾病合并糖代谢异常第31页降糖药品与低血糖抗高血糖药：双胍类：二甲双胍单独应用不引发低血糖噻唑烷二酮：罗格列酮、吡格列酮-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜唐苹®）降血糖药：磺脲类可能引发低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰岛素心血管疾病合并糖代谢异常第32页使用率91.7%77.3%86.6%ACCORD研究

不合理降糖方案使肥胖患者体重增加

3种增加体重降糖药品使用率最少77.3%

强化组近30％患者体重增加10kg以上NEnglJMed;358:2630-33.心血管疾病合并糖代谢异常第33页罗格列酮二甲双胍阿卡波糖心血管病慎用心衰及其它心血管疾病2严重心肺疾病1无心血管病禁忌心功效NYHA3、4级心衰1心衰2无1.ESC/EASDGuidelinesondiabetes,prediabetesandcadiovasculardiseases.EurHeartJ;28:88-136.2.ADA.Standardsofmedicalcareindiabetes.DiabetesCare.Jan;30Suppl1:S4-S41.心血管疾病合并糖尿病患者

需要无心血管禁忌降糖药心血管疾病合并糖代谢异常第34页目录高血糖管理首要标准——早筛查早治疗心血管疾病合并高血糖药品治疗标准全方面控制血糖心血管安全心血管收益心血管疾病合并糖代谢异常第35页降糖药研究心血管风险阿卡波糖STOPNIDDM降低IGT人群心血管风险阿卡波糖MeRIA7降低糖尿病患者心血管风险二甲双胍UKPDS降低肥胖糖尿病患者心血管风险二甲双胍DPP——吡格列酮PROactive次要终点事件降低罗格列酮DREAM——罗格列酮ADOPT——罗格列酮荟萃分析增加心血管风险胰岛素DIGAMI1改进心肌梗死患者预后胰岛素DIGAMI2——甲苯磺丁脲UGDP增加心血管风险各种降糖药与心血管受益心血管疾病合并糖代谢异常第36页STOP-NIDDMStudyto

PreventNon-insulin

DependentDiabetesMellitus

降糖干预能够多早？

在IGT阶段进行血糖干预取得心血管收益启示心血管疾病合并糖代谢异常第37页纳入9国、40个医疗中心跨国研究加拿大德国奥地利西班牙以色列芬兰挪威瑞典丹麦

PrincipalInvestigator: ChiassonJ-L (CDN)

SteeringCommittee: JosseR (CDN)

HanefeldM (G)

LaaksoM (Fin)

GomisR (E)

KarasikA (IL)Chiasson,J.-L.etal.JAMA290:486-494,STOP-NIDDM心血管疾病合并糖代谢异常第38页14，742例高危人群入选筛查1,429例IGT人群随机分组阿卡波糖组（n=714）抚慰剂组（n=715）排除32例：8例不符合IGT，24例无随机分组后资料211例提前停药682例纳入分析排除29例：9例不符合IGT，20例无随机分组后资料130