癌痛的规范化治疗

镇痛药在癌痛中的规范化使用

癌痛治疗的现状及问题12癌疼的基础知识WHO三阶梯止痛治疗原则阿片类药物副作用的处理癌痛治疗中的常见误区2345一、癌痛治疗的现状及问题

癌症疼痛治疗现状癌症是中国及全世界首要的死因之一据WHO估计，如不进行干预，2005年至2015年期间约有8400万人死于癌症《2013年中国肿瘤登记年报》：我国2010年新发肿瘤病例数约为309万例，死亡病例196万，平均每天确诊8474人，癌症疼痛治疗现状如果疼痛得不到缓解1982年WHO在意大利组织专家会议，成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会1986年，WHO《癌症三阶梯止痛治疗原则》建议在全球范围内推广：到2000年在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标癌症疼痛治疗现状疼痛为第五大生命体征慢性疼痛是一种疾病必须得到规范的治疗！2002年国际疼痛协会正式确认2011年10月，卫生部“创建癌痛规范化治疗示范病房”启动2011年12月卫生部颁发癌症疼痛诊疗规范无痛－现代医学的基本要求癌症疼痛治疗现状能忍则忍，忍不住再吃止痛药杜冷丁是最好的止痛药尽量不用或少用吗啡止痛，以免成瘾一旦用上吗啡，就需终身用药吗啡的用药量应严格控制

我国癌痛治疗现状—

“忍痛”文化和传统观念癌痛评估不充分，盲目治疗给药途径、药物选择比较随意止痛治疗缺乏短效滴定阶段爆发痛的治疗有待规范对止痛药副作用的预防、治疗不规范对协同镇痛药物缺乏使用经验普及和提高仍是我国癌痛诊治和研究面临的两大难题我国癌痛治疗面临的问题二、癌疼的基础知识疼痛的定义组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验-------世界卫生组织（WHO，1979年）和国际疼痛学会（IASP，1986年）病因分类肿瘤相关性疼痛肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致占80%抗肿瘤治疗相关性疼痛常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生占10%非肿瘤因素性疼痛包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛占8%癌疼的分类发病持续时间分类急性痛有明确的开始时间持续时间短于3个月常用的止痛方法可控制疼痛

慢性痛

疼痛持续3个月以上常伴有焦虑、抑郁等精神心理改变生理功能和生活质量严重受损临床上较难控制

癌痛多指慢性疼痛！癌疼的分类疼痛评估原则疼痛是患者的主观感受，只能由患者描述医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出论断相信病人的主诉

目前全世界均以患者自己的陈述为评估疼痛程度的最好标准

疼痛评估的方法常规：询问、记录、诊断量化：疼痛程度评估表全面：简明疼痛评估量表（BPI）动态:药物止痛剂量滴定极为重要无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度中度重度0

1

2

3

45678

910疼痛数字评分法NRS晚上我会疼醒？疼痛使我彻夜难眠！！癌痛量化评估：面部表情评分法

由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态，对照进行疼痛评估，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者

无痛剧痛三、WHO三阶梯止痛治疗原则规范化治疗原则：NCCN指南综合治疗原则癌症疼痛的基本原则癌症疼痛的综合治疗病因治疗止痛药治疗非药物治疗神经阻滞疗法等癌症疼痛的综合治疗治疗目的持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应降低疼痛及治疗带来的心理负担最大限度地提高患者生活质量药物治疗是控制癌痛的主要方法1982年世界卫生组织提出1986年正式推出三阶梯止疼治疗原则可使80%癌症病人的疼痛得到有效缓解使75%以上的晚期癌症患者的疼痛得以解除药物治疗癌症疼痛的综合治疗WHO三阶梯镇痛治疗对乙酰氨基酚+非甾体消炎药±辅助药物弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助药物NOPain轻度中度重度基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节WHO三阶梯镇痛治疗基本原则

口服给药按时给药按阶梯给药个体化给药注意具体细节口服给药方便无创的给药途径是主要的、首选给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药患者依从性高，利于长期服药按阶梯给药

这套方法的基础是使用止痛药的阶梯概念止痛药的选择应根据疼痛程度由轻到重按顺序选择不同强度的止痛药物按时给药

即按照规定的间隔时间给药有助于维持稳定、有效的血药浓度保证疼痛连续缓解出现爆发痛时“按需”给予速释阿片类药物！个体化给药

药物剂量必须根据患者的具体情况决定患者对麻醉药物的敏感度个体间差异很大阿片类药物没有标准剂量！！！能使患者疼痛控制的剂量就是正确的剂量能使疼痛得到缓解副反应最低的剂量就是最佳剂量注意具体细节要注意监护密切观察其反应目的：获得最佳疗效副作用最小提高患者的生活质量

非甾体类抗炎药（NSAIDs）是轻度疼痛的首选药物！NSAIDs不激活阿片受体不产生耐药性没有生理或心理依赖性一阶梯用药:非阿片类镇痛药应用指征：疼痛伴有肿瘤外周组织炎性反应如:皮肤转移结节或浸润、骨转移非甾体类抗炎药联合阿片类药物镇痛作用比单用各药的效果强一阶梯用药:非阿片类镇痛药镇痛作用有一个最高极限（即天花板效应）止痛封顶效应<消炎效应<解热封顶滥用问题（容易获取，占药物滥用人数的8.6%)剂量不要超过包装说明上的限制剂量NSAIDs主要毒性作用发生于肾和胃肠道可以出现在任何时候肾功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/溃疡

临床使用NSAIDs的注意事项临床使用NSAIDs的原则轻度非炎性疼痛时，首选对乙酰氨基酚

疗效不佳或合并炎性疼痛时再用其它NSAIDs任何NSAIDs均不宜长期、大量服用

不推荐同时使用两种NSAIDs

疗效不增加，毒性增加！无胃肠道溃疡或出血危险因素时可用非选择性

COX抑制剂应注意与其他药物的相互作用

药名 剂量 日限量阿司匹林 500～1000mg/4～6h＜6g扑热息痛650～1000mg/6h ＜4g双氯芬酸25～100mg/6h 布洛芬 400～500mg/6h＜3.2g常用

NSAIDs

药名

剂量日限量羟考酮10～40mg/12h

无极量限制

曲马多50～200mg/12h400mg

可待因50～150mg/12h

360mg双氢可待因180mg/12h

360mg二阶梯用药:弱阿片类镇痛药

药名 强度作用时间(h)

羟考酮缓释片

212

吗啡缓释片

18-12吗

啡1

4-6

美沙酮

3.4

6-8

三阶梯用药:强阿片类镇痛药阿片类药物是治疗中度至重度疼痛的主要镇痛药物！阿片类药物吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一在世界上大多数国家和地区可以得到，价廉药代药效特征明确起作用时间与半衰期相同剂量易于调整剂量大小无限制！！！可经多种途径给药（有多种剂型）已有吗啡解毒药－阿片受体拮抗剂纳洛酮阿片类药物WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的

金标准用药欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗中重度癌痛的首选用药WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛控制状况的非常重要的指标吗啡年医疗消耗量和人均消耗量已经成为国家发展和人民健康水平的重要标志！衡量一个国家患者疼痛控制的好与否，以该国吗啡消耗量及人均消耗量为标准!中国人口约占世界20%2007年医用吗啡消耗量占

1.6%2009年医用吗啡消耗量占全球的2%中国麻醉药品医疗消耗与美国的差距45国家年份可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶中国20023272253130252520036074281528218420046931415/7233212005781345846135175120068292548243771566美国2002297921298524407873566572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440我国麻醉药品使用现状（单位：kg）世界吗啡消耗量世界仍在疼痛当中我们应当行动起来有所作为规范化疼痛的处理药物治疗：简便、有效、花费小、副作用少、依从性高（缓解80%）46临床常用的阿片类药物盐酸吗啡片

5mg口服60分钟达峰作用持续4～5小时盐酸吗啡注射液10mg静滴10-15分钟达峰作用持续2～3小时临床常用的阿片类药物吗啡缓释片美菲康（盐酸吗啡缓释片）

美施康定（硫酸吗啡缓释片）10mg/30mg口服1次/8~12小时羟考酮缓释片（奥施康定,Oxycodone）10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小时

临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂效能是吗啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小时才能达到需要的血药浓度持续止痛72小时副作用与吗啡类似，便秘比吗啡明显减轻芬太尼透皮贴剂需要经常调整剂量的不稳定疼痛不建议使用发热或局部热疗（如烤灯、电热毯）可加速芬太尼透皮贴剂吸收，是使用此药时的禁忌某些患者镇痛效果的维持可能需要每48小时更换临床常用的阿片类药物曲马多人工合成的中枢性止痛剂具有阿片和非阿片双重性质非肠道给药的效力是吗啡的1/10口服剂量50mg-100mg1/4-6小时缓释片1/12小时副作用轻微四、阿片类药物副作用的处理阿片类药物副反应的处理阿片类药物的不良反应可导致患者拒绝用药疼痛无法控制严重的不良反应可加重病情不良反应需早防早治阿片类药副反应的处理

便秘—

最常见最持久的副反应应预防性使用缓泻剂常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利增加液体摄入添加膳食纤维阿片类药副反应的处理

恶心、呕吐—开始用药的第1周给予胃复安、吗丁啉必要时给予盐酸恩丹西酮恶心、呕吐易产生耐受性1~2周后症状消失，停用止吐药镇静、嗜睡—常发生在初次治疗时剂量大幅度增加时大多数病人在数天后对此产生耐受性如病人出现持续嗜睡状态应停用其它镇静催眠剂加用非阿片药物以减少阿片剂量或脊髓内阿片给药±局部麻醉等阿片类药副反应的处理

呼吸抑制是最严重的副反应从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量很少出现呼吸抑制纳络酮0.4mg+NS10ml静脉注射可立即解除呼吸抑制阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理纳络酮0.8mg+NS250ml静滴纳络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的纳络酮总量达1mg纳络酮10分钟内无效考虑其他原因五、癌痛治疗中的常见误区

癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区癌痛治疗中的常见误区杜冷丁止痛作用欠佳，仅为吗啡的十分之一等效止痛剂量口服胃肠外吗啡30mgq3-4h10mgq3-4h

杜冷丁300mgq2-3h100mgq3h潜在毒性反应重代谢物去甲哌替啶:神经毒,肾毒半衰期3-18h易成瘾滥用WHO和SDA均不推荐做癌痛治疗使用癌痛治疗中的常见误区1、回顾性调查24000例使用阿片类药物镇痛的患者（无药物滥用史)，发现只有7例成瘾，占0.029%.(FriedmanDP,1990）2、调查12000例使用阿