精神病的诊断与应对

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前言司法精神病学，国外称法律精神病学。是临床精神病学、刑法学、民法学中间的一个交叉学科，60多年。刑事责任能力：是指行为人能够辨认或控制自己的行为，并对自己行为负刑事责任的能力。民事行为能力：自然人能够以自己的行为，按照法律规定行使权利和承担义务，从而具有法律关系上的发生、变更、终止的能力或资格。司法精神病学鉴定，精神病残疾鉴定，精神疾病鉴定，精神病临床诊断，DSM-Ⅳ，ICD-10，CCMD-3。第2页/共93页

精神病的诊断与应对

前言精神病性障碍（精神病）是一类严重的心理障碍。多数患者在患病期间对自己的异常心理表现完全丧失自我辨知能力，不承认自己有病，不会主动求医。引起精神病如精神分裂症、心境障碍等原因多种多样，他们有的没有躯体疾病基础，需要有精神科专科医生参与研究和诊治，心理咨询、心理治疗的服务有一定的局限。有些精神病是由躯体疾病引起的，心理症状是整个躯体疾病临床表现的一部分，躯体疾病治好了，心理疾病也随之减轻或消失。这类障碍需要精神科和相应的其他科医生共同处理。心理咨询医生可以协助处理。第3页/共93页

精神分裂症

精神分裂症是最为常见的一类精神病，患病率达6.5%。，居各类精神病之首位。好发于青壮年期，主要表现为基本个性的改变，精神活动与环境不协调和思维、情感、行为等多方面的异常。其病程往往迁延不愈，呈缓慢进展，使患者的精神活动和社会功能受到严重损害，致残率高。精神分裂症的病因和发病机理迄今尚未阐明，精神分裂症的发病是多种因素共同作用的结果，如遗传因素、环境因素等。其中遗传因素尤为重要，遗传方式以“多基因遗传”可能性较大。精神分裂症的发病机理有很多假说，医学界多数人接受的有：脑萎缩学说、多巴胺活动过度学说等。第4页/共93页

主要表现

根据临床表现的特点，一般划分为4种类型：单纯型、青春型、偏执型、紧张型；但也有不少病人临床表现为各种类型的症状可能都有，但不够典型，可称为混合型；有的病人症状发展不够充分而无法分型，称为未定型。以下简单介绍4种传统临床类型的主要表现：第5页/共93页

单纯型

其临床表现突出一个病态“懒”字。表现为兴趣活动明显减退，做任何事情漫不经心，对任何事情都显得漠不关心；话少，缺乏主动性，对人态度冷漠，没有热情，无论是工作、学习、与人交往，都十分被动，毫无进取心；孤僻、少语，生活疏懒，要求越来越少，脱离现实生活，对一切随遇而安，与外界格格不入，一般不吵不闹，也无明显的幻觉与妄想。多起病于青少年期，发病缓慢，早期很少引起别人的注意，病情呈缓慢加重，治疗比较困难，预后也较差。第6页/共93页

青春型

此型的临床表现突出一个“乱”字。病人常表现行为紊乱，彻夜不眠，到处乱跑，伤人毁物，赤身裸体，不知羞耻，不分秽洁，吃脏东西，哭笑无常，思维零乱，吵闹不安，语言增多，内容怪诞，在家很难管理。该型起病较急，多发病于青年期，不少病人临床表现中有明显的性色彩，如追逐异性、暴露生殖器、言语下流等，精神异常的表现十分明显，容易被发现，治疗见效也快，因其易反复和复发，故需长期治疗。第7页/共93页

偏执型

临床上突出一个“疑”字，主要以妄想、幻觉为特征。表现为非常突出的不符合实际的想法与体验，如病人无端猜疑有许多人迫害他，用无线电控制他，有人对他盯梢、投毒、窃听等，怀疑别人的一举一动都是针对他的；或毫无根据地认为自己官居高位、权势过人……。也有的病人存在各种各样的幻觉，其中幻听尤其多见，故而病人往往喃喃自语，或对空气交谈。此类型患者的妄想与幻觉表现不一，内容也有时会发生变化。在幻觉、妄想的影响下，患者可以表现出种种反常的行为，令人难以理解。偏执型精神分裂症在临床上比较多见，起病形式不一，相对而言30岁前后发病者较多，如能及时治疗，多数患者的疗效较好。第8页/共93页

紧张型

紧张型临床表现突出一个“呆”字。主要表现为呆滞少语，动作缓慢或明显减少，甚至不言不语，终日卧床，不食不动，四肢僵硬，形同木雕泥塑，呈木僵状态，即所谓的紧张症状群。有的病人可以从木僵状态突然转为兴奋状态，出现冲动、毁物、伤人等情况，表现为抑制和兴奋的交替出现。此型目前已较少见，表现也越来越不典型，但通常起病较急，易被发现，需立即治疗，疗效的产生也较快。第9页/共93页

混合型、未定型

根据临床观察，精神分裂症中约有半数为混合型和未定型。混合型的患者临床表现不一，可有思维、情感、感知觉、行为等方面的多种异常表现，也可以出现各种丰富的幻觉、妄想，但无法归入上述类型。未定型则往往表现在疾病的早期，需仔细鉴别。在上述四型中，偏执型约占3/4，其他三型占1/4。一般认为，紧张型、偏执型的病人预后较好，但这并不意味着单纯型、青春型的患者就没有治愈的希望。另外，由于治疗学的发展及其他多种因素的影响，临床上典型的单纯型、青春型、紧张型精神分裂症越来越少。第10页/共93页

诊断

精神分裂症的诊断主要根据临床表现，并结合病史资料、精神检查和体格检查进行综合分析判断。按照中华医学会制定的诊断标准，分裂症的诊断必须符合下列四项标准（症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准），缺一不可。症状标准在联想障碍、逻辑倒错、妄想、情感障碍、幻听、行为障碍、意志减退、被动体验、思维插入等九组症状中，至少具有两条。严重程度标准病情必须影响到其日常的工作、生活、学习，或无法进行有效的交谈，而且自知力丧失或不完整。病程标准持续病程（即疾病状态）至少在1个月以上，单纯型持续2年以上。排除标准许多精神病都可以产生与分裂症很相似的表现，需要借助各方面的情况与资料加以鉴别，从而排除：1、情感性精神障碍；2、脑器质性及躯体疾患引起的精神障碍；3、反应性精神障碍等。第11页/共93页

案例患者，男性，38岁，工程师。个性狭隘，孤僻，工作严肃认真。入院前3年多，患者对某同事提过意见后，彼此关系日益疏远，他渐怀疑将会遭到对方报复，但工作尚可胜任。以后开始怀疑周围人在监视他，并认为是某同事在背后策划。曾向领导写信控诉被迫害情况。入院前1年独自调至另一城市工作。不数日，即听到有声音说其妻子已来该城市找他，但几日后一直未见妻子的面，因而怀疑其妻另有新欢。后又听到另一种声音说：“你的妻子要与别人的妻子进行交换。”他认为这次证实妻子已离开他，遂不请假返家，一进门后便质问岳母，妻在何处，经岳母告以“还不到下班时间，他还在单位。”他遂急跑至其妻的工作单位，见其妻正在工作，心才安定。从此终日尾随其妻，寸步不离，晚上令其妻睡在床里边，以防不测。某晚，突然紧张地对妻说；“今晚有人要抢夺你，你看满室被电光照的通明……。”同时手持木棍和衣而卧，并向妻表示：“如来抢你，我一定与他们拼个你死我活。”之后渐感到许多人伙同一起，阴谋陷害他，争夺其妻。他曾向省市各级法院写信控告。某日趁他人不注意，以铁锤猛击头部自杀，“昏迷”3小时，醒后对其妻说：“有人居心迫害我，然后夺走你，我不如一死，以了结难忍的痛苦。我死后，你千万不要嫁人。”入院时发现他的颈部有一3cm长的伤痕、颈部有一横行的2cm的自刎伤痕，均已愈合。他衣着整齐，安静，不主动与人交往，但可参加玩扑克、下棋和工疗。对人有礼貌，谈话有条理。对周围的一切很注意，认为别人的言行皆与他有关系。说在机关迫害他的人很多，感到有一部“心声探测器”常在考查他的思维活动。因为脑子一想什么，即听到有人在重复说他所想到的内容。耳内整日不安静，常听到害他和夺其妻等有关的事。否认自己有精神病，只承认患过神经衰弱。诊断：精神分裂症偏执型第12页/共93页

情感性精神障碍情感性精神障碍又称“躁狂抑郁症”，是以情感的异常高涨或低落为主要症状特征的精神病。其病程呈发作性，发作的间歇期精神活动可恢复正常，呈多次发作，也很少引起精神衰退。第13页/共93页

临床类型与主要表现

情感性精神障碍在临床上有许多类型，但概括起来不外乎躁狂症和抑郁症两种类型，其主要表现如下：1、躁狂症表现为情感、思维、行为的协调性增高（即“三高”）。病人常笑逐颜开，喜悦异常，乐观，兴奋，谈笑风生，戏谑诙谐，自感精力充沛；话多，反应敏捷，甚至口若悬河、滔滔不绝，讲得声嘶力竭也不肯停下来：病人常忙碌不停，如买东西，广交朋友，，浓妆艳抹，到处奔波，打抱不平，管闲事、惹事生非，胡乱送给别人东西，甚至追逐异性，性行为轻率、放荡。另外，病人常表现出严重的睡眠障碍，甚至彻夜不睡，且不知疲倦，少数人可伴有幻觉、妄想（尤其以夸大妄想常见）和思维联想障碍等精神病性症状。发病时由于病人兴奋躁动，往往难以管理，需尽快入院治疗。第14页/共93页

抑郁症

基本表现为情感、思维、行为的协调性降低（即“三低”）。病人常情绪低落，伤心哭泣，悲观、消极，双眼含泪，终日愁眉苦脸，乐趣贫乏，对工作、事业、前途缺乏信心，自卑自责，甚至可发生自杀；话少，反应迟钝，声音低微，应答缓慢，有的自责自罪，会认为自己患有“不治之症”；病人活动明显减少，终日呆坐一隅，甚至无力料理个人日常，严重者可呈木僵状态。另外，病人表现为早醒，失眠，食欲减退，性欲减退；尚有许多病人的病情表现出晨重晚轻的昼夜变化节律。抑郁症的病人往往因拒食、自杀危机等，需立即住院。第15页/共93页

双相情感性精神病

病人的临床表现可始终为躁狂，也可始终为抑郁，称为单相的躁狂症或抑郁症；若躁狂、抑郁两型交替出现，称为双相情感性精神病；少数病人可同时表现出躁狂抑郁混合存在不典型类型，称为混合型情感性精神障碍。本病通常是发作性病程，每次发作历时长短不等，可数日、数周或数月，有自行缓解倾向，间歇期病人的精神活动可恢复至病前正常状态，一般很少发生精神衰退。…..第16页/共93页

躁狂症诊断躁狂症的诊断必须符合下列四项标准（症状标准、严重程度标准、病程标准、排除标准）：症状标准以情感高涨或易激惹为特征，症状至少持续一周，且至少有下列症状中的3项：①言语比平时明显增多；②联想加速，或意念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；③注意力不集中，或随境转移；④自称评价过高，可达（夸大）妄想程度；⑤自称感觉良好，活动增多；⑥睡眠减少，且不感疲乏；⑦行为轻率、不顾后果；⑧性欲亢进。严重程度标准严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果。病程标准符合症状标准和严重程度标准至少1周。排除标准必须排除脑器质性、躯体疾病、精神活性物质所致的精神障碍；必须排除精神分裂症、分裂情感性精神病。第17页/共93页

抑郁症的诊断抑郁症的诊断必须符合下列标准：症状标准以心境低落为主，且至少有下述症状中的4项：①丧失兴趣或无愉快感；②精力明显减退，无原因的持续疲乏感；③精神运动性迟滞或激越；④自我评价过低，或自责、内疚，可达妄想程度；⑤联想困难，自觉思考能力显著下降；⑥反复出现想死的念头或自杀行为；⑦失眠，或早醒，或睡眠过多；⑧食欲不振，或体重明显减轻；⑨性欲明显减退。严重程度标准社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。病程标准符合症状标准和严重程度标准至少持续2周。排除标准与躁狂症相同。第18页/共93页

案例某女，35岁，会计师。1个月前因帐目出现差错受到领导批评，精神压力很大，虽差错得以纠正，但紧张情绪并未得以解除。自觉头昏、头胀、记忆力下降、注意力不集中、心慌、心悸、易紧张、失眠，主要为入睡困难、早醒。整日感到空虚和无聊，白天上班无精打采，对一切事物不感兴趣，病人感到既往的“过失”和眼前的“不如意”纷纷涌上心头，萦回不去。渐萌生悲愁厌世之念。2周后，病人感到“脑子不顶用”，已丧失了工作能力，将成为废物和社会寄生虫，把自己工作中的失误夸大成不可宽恕的大罪，多次要求领导处理。渐病人感到“别的感情都没有了，只晓得悲，只会哭”，自称：“一切感情丧失尽净，好比行尸走肉，麻木不仁”，谴责自己失去了对女儿原有的慈爱。面容忧愁、食欲不振，体重明显减轻。近一周病人常静坐一隅、独自伤心、回避亲友同事，反应迟钝、主动言语明显减少、数问不答或少答、应答迟缓，并拒绝进食，追问下则称罪恶深重，以拒食自毙。过去无明显躯体疾病史。生长于重庆，排行第二，其母信仰基督，性格较刻板、固执、求全责备，对子女要求过严。患者性格内向、孤僻少语、胆小怕事、多愁善感。业余时间喜欢看诗歌、小说，常为古人而担忧。7岁读书，成绩优秀，大学本科毕业，工作后兢兢业业，严格要求自己，从未出现差错，人际交往少。其外婆有类似病史，56岁自杀。体格检查及神经系统检查无异常发现。精神检查：意识清楚，定向力完整，接触被动，仪表不整。情绪低落，思维迟缓，反应迟钝。语速明显减慢，应答问题缓慢、简单。检查中发现病人自我评价减低，存在自责妄想，自杀观念严重。同时。病人整个精神活动呈显著、持久、普遍的抑制。注意力困难，记忆力减退，行动缓慢且少动，回避与别人接触，独居一隅，进食极被动。具有昼重夜轻的节律变化，晚上接触可，在督促下能进食，活动较上午稍多。病人拒绝服药，无治疗要求，自知力缺失。诊断：单次发作抑郁症第19页/共93页

抑郁症病例

王某，男，32岁，小学文化，个体户。生长发育正常，自幼和父母关系不好，一次父母吵架以后，王某的母亲数日哭泣、情绪沮丧，扬言活着无希望，曾被医院诊断为抑郁性精神病，于此以后抑郁状态发病时服毒自杀身亡，彼时被鉴定人年龄是11岁，王某对母亲和弟弟感情很深，母亲逝世后对他的打击很大，此后产生头痛失眠、易激惹、注意力不集中，曾被医生诊断为神经症，一直未治愈。上学到初中一年因病辍学，由于与继母关系不和经常发脾气，为点小事与父亲、继母争吵砸东西和斥责父母，16岁外出工作，王某的自由婚恋又遭到继母的反对，此后疾病又明显加重，在这次杀人前约5个月左右，情绪不稳非常突出，整日焦躁不安，坐卧不宁，心烦心慌难以耐受，经常夜间烦闷在屋内或屋外徘徊往往彻夜未眠，没心思干活，丧失兴趣，情绪低落，悲观，感到生活丧失信心，有强烈厌世思想，整日愁眉苦脸高兴不起来，而且食欲减退。约在作案前约一个多月王某一次突然返家后，偶然意外地看见妻子与一男子发生性关系行为，引起了王某精神上严重震撼，大怒之下痛打了妻子。妻子承认了奸情，王某坚决与妻子离婚，买了一把刀藏于枕下，多次扬言非要亲手杀死“情敌”，否则心中怒火难平。他曾表示：“自己婚恋父母不同意，但双方感情很好，自己坚持白手起家，结了婚，做买卖有了钱，妻子到出了事儿了！”由于妻子出乎他本人意外的不忠行为，给予他极大打击，婚变和弟弟逝世后，王某病况有了更进一步的发展和明显恶化，行凶前数月情绪低落，严重失眠，焦虑不安，丧失兴趣和劳动能力，悲观厌世思想也已发展很鲜明，剧烈。第20页/共93页谢谢！第21页/共93页

人格障碍

指人格特征明显偏离正常，使病人形成了一贯的反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式显著偏离特定的文化背景和一般认知方式（尤其在待人接物方面），明显影响其社会功能人格障碍与职业功能，造成对社会环境适应不良，病人为此感到痛苦，并已具有临床意义。病人虽然无智能障碍，但适应不良的行为模式难以矫正，仅少数病人在成年后程度上可有所改善。通常开始于童年期或青少年期，并长期持续发展至成年或终生。如果人格偏离正常系由躯体疾病（如脑病、脑外伤、慢性酒精中毒等）所致，或继发于各种精神障碍应称为人格改变。第22页/共93页

人格障碍症状标准个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列一项：1）认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象）的异常偏离；2）情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；3）控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；4）人际关系的异常偏离。严重标准：特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人（如家属）感到痛苦或社会适应不良。病程标准：开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。排除标准：人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。第23页/共93页

反社会性人格障碍以行为不符合社会规范，经常违法乱纪，对人冷酷无情为特点，男性多于女性。本组病人往往在童年或少年期（18岁前）就出现品行问题。成年后（18岁后）习性不改，主要表现行为不符合社会规范，甚至违法乱纪。诊断标准：（1）符合人格障碍的诊断标准，并至少有下列三项：①严重和长期不负责任，无视社会常规、准则、义务等，如不能维持长久的工作（或学习），经常矿工（或旷课）、多次无计划的变换工作；有违反社会规范的行为，且这些行为已构成拘捕的理由（不管拘捕与否）；②行动无计划或有冲动性，如进行事先未计划的旅行；③不尊重事实，如经常撒谎、欺骗他人，以获得个人利益；④对他人漠不关心，如经常不承担经济义务、拖欠债务、不瞻养子女或父母；⑤不能维持与他人的长久的关系，如不能维持长久的（1年以上）夫妻关系；⑥很容易责怪他人，或对其与社会相冲突的行为进行无理辩解；⑦对挫折的耐受性低，微小刺激便可引起冲动，甚至暴力行为；⑧易激惹，并有暴力行为，如反复斗殴或攻击别人，包括无故殴打配偶或子女；⑨危害别人时缺少内疚感，不能从经验，特别是在受到惩罚的经验中获利。第24页/共93页

反社会性人格障碍（2）在18岁前有品行障碍的证据，至少有下列三项：反复违反家规或校规；反复说谎（不是为了躲避体罚）；习惯性吸烟，喝酒；虐待动物或弱小同伴；反复偷窃；经常逃学；至少有2次未向家人说明外出过夜；过早发生性活动多次参与破坏公共财务活动；反复挑起或参与斗殴；被学校开除过，或因行为不轨而至少停学一次；被拘留或被公安机关管教过。第25页/共93页

反社会性人格障碍案例某男，22岁，工人，自幼性格内向，特别孤僻，一向不主动接触任何人，对人冷酷无情，高傲，固执，幼年丧父，与母亲、姐姐在一起生活，她们关心和细心照料他，他仍对母亲不好，常与母亲顶撞争吵，甚至曾在母亲批评他偷窃行为时，生气动手打过母亲。一次邻居家失窃，怀疑是他所为，邻居父、兄三人曾威逼他承认并交代问题，他坚决不承认，母亲曾好言相劝和批评他，引起极端反感，行凶前夕他认为邻居和母亲可能已经串通在一起来诬陷他，他想母亲可能最终要把他赶出家门，曾想对母亲进行报复。在次晨起床后，越想越气愤，就手持剪刀将睡在床上的母亲戳了50余剪，其母当即伤重毙命，被鉴定人的姐姐惊醒呼救，也被他乱剪戳死。审讯时承认平时母亲待我不错，她死的冤枉，我自己罪有应得。又称：“姐姐呼喊又咬了我的手，我一气之下也动手杀了她！”鉴定精神状态检查未发现精神症状，诊断：无情型人格障碍，完全责任能力。第26页/共93页

偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特点，始于成年早期，男性多于女性。诊断标准：（1）符合人格障碍的诊断标准；（2）以猜疑和偏执为特点，并至少有下列三项：对挫折和遭遇的过度敏感；对侮辱和伤害不能宽容，长期耿耿于怀；多疑，容易将别人的中性或友好行为误解为敌意或轻视；明显超过实际情况所需的好斗,对人个权利执意追求；易有病理性嫉妒，过分怀疑恋人有新欢或伴侣不忠，但不是妄想；过分自负和自我中心倾向，总感觉受压制、被迫害，甚至上告、上访，不达目的不肯罢休；具有将其周围或外界事件解释为“阴谋”等的非现实性优势观念，因此过分警惕和抱有敌意。第27页/共93页

人格障碍分裂样人格障碍冲动性人格障碍表演性（癔症性）人格障碍强迫性人格障碍焦虑性人格障碍依赖性人格障碍第28页/共93页谢谢！第29页/共93页

拘禁性精神障碍

拘禁或监狱条件下可产生与此种特殊境遇密切有关的一类具有心因性反应的精神障碍。拘禁的形式是多种多样的，如战争时期的难民、营战俘营，旧日的集中营，最常见的拘禁形式为监狱，另外还有拘留所、劳教所等。拘禁状态一般如监狱以高墙、铁丝网与外界隔绝，被拘禁者处于自由受限制和被监视之下并断绝了与家庭和社会的正常联系陷于孤独境地，被拘禁者或判处刑罚罪犯还忧虑本人及家庭的前途命运，在这种情况下，常见的反应状态，如易激惹性，焦虑、情绪低落，对周围和社会的不满，或仇恨等易于导致产生拘禁性神经症、焦虑性抑郁症，拘禁条件下还不少见反应性幻觉和妄想症，反应性木僵状态等。在长期拘禁时还可出现某种特殊的性格偏离倾向。例如孤独性倾向，敏感多疑性倾向。某些性格特征增重或夸大性（囚徒人格化倾向）。尽管拘禁条件下精神疾病的产生，处于监狱这一特殊环境下的罪犯又可能增重本人的精神症状，但是既往和现在都有一些专家试图提出监狱性精神病作为精神病学的一个疾病分类学单元，但一直并未被大家所接受，这主要是由于拘禁性反应，这类精神症状差别很大，由于拘禁环境条件不同，罪行不同病程长短，个人人格特征也不同，还主要由于存在某种中间状态或边缘状态，是较难以确定属于神经症范畴或精神病范畴，更由于此类精神症状常缺乏稳固性而具有多变性，故将拘禁性精神障碍加以确切地分类是困难的。第30页/共93页

老年前期赦免妄想无期徒刑或长期服刑的罪犯在老年前期有的出现赦免妄想。Rudin曾研究了50例精神病无期徒刑刑犯，对其中6例做了研究，发现发病年龄是由44岁到62岁之间，判决后到发病的时期约19到37年不等，他们出现了奇异的妄想，即自己认为业已得到了赦免，不久即将被释放回家，这些案例同时多半伴发幻听、幻视、被害妄想等。某个案例是一名被长期服刑的罪犯，在执行刑法3年以后出现了本症，当时年龄47岁，产生的是想象性夸大性类妄想性幻想观念，夸耀本人具有超群的天才，并已制定出改革国家的宏伟规划，并一再表示本人的才能已逐渐被国家领导人赏识，某领导人已经亲自审查并批准了他“无罪”的决定，即将委派他为接班人，并声称某领导人的女儿现已到了监狱医院任职，不久即将与他举行婚礼。第31页/共93页

诈病诈病（malingering)指故意模拟或夸大躯体或精神疾病或伤残行为，目的在于逃避外界某种不利于个人的处境，摆脱某种责任，或者获得某种个人利益。诈病的基本特征就是有意识地伪装或夸大躯体疾病或精神疾病症状，具有借此谋取私利的明确的可理解的目的、动机，但是如不了解诈病的具体情况，就很难理解其真正企图。在一般情况下，诈病者照例隐藏他们的诈病目的的很深的。第32页/共93页

伪装精神病的基本特点伪装精神疾病的症状和行为表现是多种多样的，涉及范围很广，但因案例而表现不同，遗忘、少言少语或缄默症、拒食等简单易行的行为最多见于诈病案例，幻觉妄想的单个精神病症状也是较于模仿的，也极常见于临床病人，但是模仿精神病的兴奋状态，复杂的思维逻辑障碍，情感迟钝、或淡漠等一般是有难度的，同时也是难以较长时间坚持下来的，所以这些精神症状在诈病案例中是难的见到的。第33页/共93页

诈病一、诈病者的躯体功能障碍和职业功能障碍的严重程度，较真实的精神病严重。许多诈病者过分渲染，或带有某种矫揉造作色彩。诈病者在实际上往往是表现过火的演员，比通常的“疯子”更为疯狂，甚至吃屎、喝尿。但是诈病者一般只维持一个较短的时间，有的诈病者在医生、护士面前“表演”诈病行为，但在医护不在时，则保持安静或卧床休息。第34页/共93页

诈病二、诈病者一般都是对医生的观察和检查采用不合作，或者不友好，甚至抗拒态度。一般是拒绝配合或反对治疗，对医生检查时所提出的要求和问题沉默不答或一概不作反应。第35页/共93页

诈病三、诈病者的精神症状表现不能准确地完全地符合任何一种精神病的临床相。第36页/共93页

诈病四、诈病者总是主动地向医生陈述或一再强调他们的诈病表现。当医生进一步询问精神症状的细节时，诈病者总是极不愿意作回答，常勉强地、被动地参与谈话，而表现出尽量推诿或敷衍的态度，如答称：“我不记得了！”“我不清楚了”，或者采取一种模棱两可的回答予以搪塞。这种表现显然与真正精神病患者对其精神病理表现所持的态度是有区别的。第37页/共93页

诈病五、诈病者的“疾病”大都是突然发病，突然终止，然而它的病程、转归常常又是不确定的。第38页/共93页

伪装精神病症状的特点

幻觉在精神分裂症病人中发生率是很高的，可高达66%。但是精神分裂患者的幻觉通常不是单独产生的，而一般都是与妄想同时产生的，一般认为约占85%。但是诈病者幻听或妄想，国内外学者研究报道一致认为大多是单独存在。根据学者研究发现精神分裂症本人常常是在做下列一些具体活动时幻觉减少或减弱，或消失，如进行脑力活动时，姿势动作改变时（如由卧床转而采取行走方式时），或者寻求与人接触时或用药时。所以医生在怀疑是否真正幻听症状之时，必须向被检查者详细询问他在做什么活动时可能使声音减少或消失？并判明被检查者幻觉产生的背景、条件以及本人的态度，各种精神病的幻视一般与平时见到的正常人的形象是相似的，并能看到正常人的肤色和某些周围的景物。如果被鉴定案例出现戏剧性的、非典型性的幻觉妄想症状，鉴定医生要考虑到诈病的可能性。诈病者伪装精神分裂症是很常见的，其中又以幻觉或妄想的单独症状最多。妄想内容照例是荒谬的。此外，诈病者还在语言上表现的语无伦次，所答非所问，很少表现为词语支离片断，因为此类表现不仅难以模拟得好，第39页/共93页

伪装精神病症状的特点

极易出现破绽，同时诈病者也难以长时间保持语言混乱现象，诈病者可能较成功的模拟了意志减退的某些表现，但是他们难以长时间模仿情感淡漠表现，更难以模拟成功思维逻辑障碍，内向性表现等复杂症状。即使可以暂时模仿某些具体行为表现，但是也不可能坚持较长时间，精神分裂症系一种具有知、情、意多方面症状和人格改变的复杂精神病状态，对一个普通诈病者来讲伪装精神分裂症，认识理解有关较多的特殊规律知识是不可能的。第40页/共93页

伪装精神病症状的特点

伪装抑郁症的诈病者可以出现情绪低落甚至声称有自杀企图，，可以拒食，并以鼻饲牛奶等办法维持健康，但是诈病者往往缺乏失眠、食欲减退、躯体性运动缓慢以及抑制性思维等症状、体征。伪装躁狂是很困难的，因为言语运动性兴奋是不可能较长时间坚持的。一个正常人也难以成功伪装精神发育迟滞。第41页/共93页

伪装精神病的鉴定与处置

包括医疗记录、左右邻近知情人等。较难于鉴别诊断的是在精神疾病基础上所产生的诈病，如精神发育迟滞患者把本人智能低下严重程度加以夸大，或者器质性精神障碍患者夸大本人记忆力、计算力障碍严重程度，精神分裂症精神发育迟滞患者有意识地模仿已经终结的某些精神症状。头部外伤导致脑震荡、外伤后应激障碍患者是很常见的疾病，他们还可能产生如转换障碍、心因性反应、诈病。转换障碍患者多见的是与医生合作，并依赖的、信任的，但诈病者则是不合作的，充满不友好的，疑虑的人，通常都是尽量回避医生的检查、拒绝工作、任务。诈病的确诊条件在于诈病者承认伪装精神病。鉴别诈病最基本的方法还是鉴定医生的极端认真细心做深入细致的观察和检查，以及对被鉴定人的左右邻近知情人深入细致的调查研究相结合。例如对诈病者监号管教干部或同监号人犯的调查了解往往能够了解和掌握偶然所吐露关于诈病真实目的的某些材料，通过有关司法人员和鉴定医生的共同努力，最终一定会正确地作出诈病结论。第42页/共93页

鉴定案例

被鉴定人韦某，男性，35岁，个体商人，小学文化。在两年前曾纠集数人在多次在本乡里进行诈骗、抢劫、强奸妇女等罪而被控告，但是他的父亲提出韦某的叔父、姐姐曾患精神疾病，声称韦某3年前曾住某省精神病院，提供的病历复印件内称韦某两个月来精神失常，呆楞少语，曾吃自己或他人粪便，把粪便抹在病房墙上，被医院诊断为精神分裂症，单纯型。韦某在15岁时由于偷窃、逃学、打架斗殴等反社会行为曾受少年管教处分，成年以后发展为盗窃、抢劫、强奸等多种犯罪行为。根据家属提供病况声称韦某患精神分裂症已6年，在韦某发生强奸行为被逮捕审查前曾3次犯病，都是由于搞对象和分家闹矛盾引起。韦某的律师也向法院提供了韦某居住地居民委员会所提供的韦某患有精神分裂症的证明书。第43页/共93页

某市精神疾病司法鉴定委员会专家组第一次鉴定主要依据上述材料（并对韦某的知情人等做深入细致的调查研究）即轻而易举地做出精神分裂症和无责任能力的判定鉴定结论，从而引起了强烈的反响。不少知情人、被害人亲属和有关办案司法人员等不同意这一结论，提出若干明显异议的证明材料，强烈要求再次鉴定，最后省法院决定从新鉴定，经过广泛深入调查证明如下事实情况，韦某所在街道居委会和韦某旧日同学、伙伴、邻友都一致反映韦某多年来在平时并没有被发现有任何明显的精神病表现。韦某的同案犯以及同监号同住人犯多人也一致反映“韦某做事、做买卖和日常生活都挺好，看不出有精神不正常”，“他脑子很清楚，点子多，作案都是他带大家去的！”“大家都听他的”，韦某在最后一次关押不久，即一反常态，在审讯和庭审时都沉默不语，但偶尔做三言二语的回答，有次乘放风的机会在厕所内打人，把粪便往自己身上抹，拖他拉他都不回监号，一次曾大喊大叫乱闯监门，自从被判重刑消息后，又谈笑自如。曾说“我没有精神病”又称“我不上诉，我高高兴兴的上市，迟死不如早死”最后鉴定检查时韦某神志清楚，被动接触缄默少语，极不合作，偶或以一二字做简单回答。如对本人姓名、年龄、上过小学做了回答，否认曾住院，否认患过精神病，否认往身上抹粪便，吃粪便，否认犯罪，对许多问话都说“没有”或拒绝回答。为了进一步搞清案情，病情由一位参与鉴定医生陪同二位司法人员到看守所对韦某做现场观察和接触，在一次提审过程中韦某主动与审判人员打招呼，并主动寒暄，表示号里大家都对他不错，当审讯人员问及关于本案有关的问题时，韦某长时不语，后来在长时以后才表示说：“对他判的不公”，当问及韦某抹大便一事时，韦某说：“我骗他们的，没这回事！”并声称我没有精神病，并表示：“我总觉得比别人强，我做买卖，下象棋，打牌很少有人能比过我！”，又说：“我做的一切都是对的，为什么我抢别人的不行，别人抢我的就行？我觉得不公平，我不是抢，是要。”通过进一步调查可以确定韦某吃粪、抹粪行为纯属诈病，既往的住院诊查，诊断是把诈病的表现以及某些轻度失眠、情绪障碍等神经症症状误诊为精神分裂症，一个主要原因在于鉴定时未作深入调查。第44页/共93页

神经症的诊断神经症（neuroses）是由英国医生WilliamCullen(1710-1790)在1769年首先提出来的，但是泛指神经系统疾病，包括各种器质性疾病和精神障碍。现代神经症的概念不仅与Cullen当时提出的已有根本不同，与20世纪50年代前亦有明显的差异。1980年美国精神医学会出版的DSM-Ⅲ把神经症性抑郁该称恶劣心境，归于心境障碍一大类。神经症是一组主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状，或神经衰弱症状的精神障碍。可出现持久的心理功能或社会功能。神经症有一定的人格基础，起病多受心理社会环境因素影响，其症状没有可证实的器质性病变作基础，与病人的现实处境不相称，自知力基本完整，病程多迁延。神经症是作为一个临床实体而存在的，就其内部构成分析，他包括了一组病因、发病原理、临床表现、病程和预后颇不一致的疾病。因此，它是一组异源性疾病。临床上常见的神经症主要有焦虑性神经症、疑病性神经症、恐怖性神经症、神经衰弱等几种。神经症样综合征为感染、中毒、内脏、内分泌或代谢和脑器质性疾病出现神经症症状时。第45页/共93页

神经症的诊断主要依据症状。至少有下列1项：恐惧、强迫症状、惊恐发作、焦虑、躯体形式症状、躯体化症状、疑病症状、神经衰弱。社会功能受损，无法摆脱的精神痛苦，主动求医。病程3个月以上能除外其他精神疾病。第46页/共93页

神经衰弱的诊断神经衰弱就是指精神容易兴奋和容易疲乏，有情绪烦恼和心理生理症状的神经症性障碍。1982年我国12地区精神疾病流行病学调查，在15—59岁居民中，神经衰弱的患病率13.03%，占全部神经症病例的58.7%，为各种神经症的首位。病因主要为神经系统功能过度紧张，长期心理冲突和精神创伤引起的负性情感体验。生活忙乱无绪，休息规律和睡眠习惯的破坏也是患神经衰弱一些因素。第47页/共93页

主要表现一般都是缓慢起病，多数有数月的病程.症状时轻时重。衰弱症状有脑力易疲易，稍动脑筋即感到没有精神，反应迟钝.注意力集中困难，记忆力减退，脑力劳动的效率明显下降低。而体力衣疲劳，轻微劳动都感到疲劳.乏力。经常感体力不足.衰弱而需要休息。情绪症状主要表现为烦躁.紧张.易激惹等，有时也可出现一些轻度的焦虑抑郁，但持续时间不长。兴奋症状主要表现为精神易兴奋.但持续时间不长.易疲易.回忆和联想增多，但没有言语和运动增多。睡眠障碍表现为入睡困难.多梦.睡眠浅.醒后不易再入睡，睡眠感缺乏，白天常无精打采，嗜睡，而上床后又不能入睡，浮想联翩。其他症状还有肌肉紧张性疼痛，肢体肌肉酸痛.头痛头晕眼花.耳鸣.心慌.胸闷.腹胀.消化不良.尿频.多汗.阳痿.早泄.月经紊乱等。第48页/共93页

神经衰弱的诊断主要依据以脑和躯体功能衰弱症状为主；持续的脑力体力易疲易，例如经常感到无精神.脑子迟钝.反应不敏捷.注意力不持久.不集中.记忆力降低.记忆力差.思考效率明显下降.体力易疲劳。（1）情感症状；例如心情紧张烦恼.易激惹，可有一些焦虑抑郁等。（2）兴奋症状；感到精神易兴奋，有时对声和光过敏，但言语和运动不会明显增多。（3）肌肉紧张性疼痛。（4）睡眠障碍：入睡困难.多梦.睡眠浅.睡眠质量差。（5）其他心理生理障碍：耳鸣.头晕眼花.心慌胸闷.腹胀.消化不良.尿频.多汗.阳痿.早泄.月经紊乱等。以上症状必须具有2条以上。病员因明显感到脑和躯体功能衰弱，影响了社会功能，感到痛苦而往往主动求治。符合神经症的表现病程至少3个月以上，即以上症状持续了3个月。要除外其他神经症，抑郁症，精神分裂症，躯体疾病，药物中毒，脑外伤后所致的神经衰弱综合征等。第49页/共93页

案例某女32岁大学文化中学教师自幼个子矮小，体质差，家庭贫困，自幼形成自卑，胆怯内向的性格.不善于与人交往.孤僻少语.敏感多疑，有严重的劣等感。上学后学习努力刻苦，成绩优秀，考上了大学，某种程度上抵消了部分自卑感。至大学三年级时感就是压力加重，且萌生对异性的向往，但又不敢向对方表白，内心矛盾重重，经常失眠，头痛，记忆力下降，心烦，心慌，胸闷，乏力。毕业工作后因性格内向，孤僻少语，几乎没有知心朋友，近5年来因恋爱多次失败，内心十分苦恼，压抑，自卑。近一年来注意力不能集中，失眠，白天打瞌睡，全身乏力，头晕头痛，心慌，胸闷，腹胀，眼花，没有食欲，自感，病情十分严重，忧心忡忡，四处求医诊疗作脑CT，B超，心电图，胸片等辅助检查未发现明确的疾病。该患者符合神经衰弱诊断的第一条，（3）（4）（5）条，第2条第3条，第4条第5条。诊断：神经衰弱第50页/共93页

焦虑性神经症的诊断是一种以焦虑情绪为主的神经症，焦虑是一种内心紧张不安，预感到似乎将要发生某种不利情况而难于应付的不愉快情绪。人的恐惧在面临危险时发生、而焦虑发生在危险或不利情况来临之前，焦虑症主要分急性焦虑症，即惊恐障碍，慢性焦虑症即广泛性焦虑两种。第51页/共93页

主要表现有三部分症状

惊恐发作病员在散步、开会、吃饭、做家务、看书等日常活动时突然感到心脏要跳出来胸闷、胸痛、胸前压迫感，心悸，喉头堵塞，好象透不过气来，呼吸困难，即将窒息，出现强烈的恐惧感，好象即将死亡，或丧失理智，紧张心情让病员不能忍受，甚至惊叫、呼救。有时则发生头晕、面部潮红、多汗、步态不稳、震颤、手脚麻木、胃肠道不适、坐立不安等表现，多数历时5到20分钟后逐渐缓解，缓解后自觉如平常。但有一天可发作数次不等。预期焦虑多数病员在反复惊恐发作的间歇期担心再次发病而揣揣不安，甚至紧张出汗，心跳加快，持续焦虑求助和回避行为惊恐发作时的强烈恐惧感使病员难以忍受，常要求紧急帮助，但在间歇期担心发病时得不到帮助，故回避一些日常活动，如不愿单独出门或不愿到热闹场所，甚至不乘车旅行，或出门时要别人陪伴。第52页/共93页

诊断惊恐发作应具备以下4条。发作无明显诱因，无相关的特定环境发生不可预测。发作间歇期除害怕再发作外，无明显症状。发作时表现强烈的恐惧、焦虑及明显的心悸、呼吸困难、胸闷、胸痛、胸前压迫感，喉部阻塞感、出汗、脸红、头昏、发冷发热感、恶心、站立不稳、颤抖、濒死、恐惧、失控感等痛苦体验。发作突然开始，迅速达到高峰，意识清晰，事后能回忆。病员因难以忍受又无法解脱而感到痛苦不堪。1个月以内至少有过3次惊恐发作，或首次发作后因害怕再次发作而产生的焦虑持续1个月。第53页/共93页

强迫性神经症的诊断强迫性神经症是以不能为主观意志所克制，反复出现的观念、意想和行为为临床特征的一组心理障碍，也称为“强迫症”强迫症的特点是意识的自我强迫和自我反强迫同时存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦，患者体验到来源于自我的观念或冲动，但违反他的意愿，遂极力抵抗和排斥，但无法控制和摆脱。病程迁延的强迫可表现为以仪式化动作为主而精神痛苦显著减轻。例如强迫症病员尽管为自己烦人的观念和行动无法克制而苦恼，希望摆脱，但内心里承认做出来那些行为是必要的、合理的。因此病员对他们的病态只能说有病感而没有完整的自知力。强迫症有5个共同点：症状反复，持续出现，患者完全能觉察，非外力所致，又“非我所愿”。令患者内心焦虑、痛苦，明知症状表现不合理，不必要，但难以摆脱，往往会采取响应的对抗行为。第54页/共93页主要表现主要为强迫观念和强迫行为两类。强迫观念强迫观念是强迫症的核心症状，最为常见。患者表现为反复而持久地思考某些并无实际意义的问题，可以是持久的观念、思想、印象，也可以是冲动的念头，强迫的观念，可表现为以下7种症状：强迫怀疑：患者在出门之前怀疑自己是否锁好，关好门窗，发信时信封上是否写对了地址，贴好了邮票等。强迫回忆：患者对过去做过的事，写过的信，讲过的话反复地回忆，惟恐做错写错和说错，于是毫无目的性，尤其是对过去不幸的经历不由自主地反复回忆，或对书中的某个章节、某段歌曲或电影片段反复回忆，并为无法摆脱而苦恼。强迫性穷思竭虑：对日常生活中遇到的事情或自然界的一些现象思考不已。如病人看到窗外五彩缤纷的花朵，脑子里会不停地思索花朵为什么会有各种颜色，明知道没有意义，没有必要但就是不由自主，但患者尚不至于作出荒谬的判断，只是始终置于疑问之中。强迫联想：当患者看到或听见某一事物或字句时，就出现与其有关的联想。如听到“钞票”两字，立即想到这张钞票经过一为“肝炎”病人之手，带有细菌，是什么样的细菌又会展开联想。强迫对立思维：患者常出现与自己意愿相反的念头，如有为虔诚的佛教信徒，念经时会出现淫秽的念头，明知这是不对和不敬的，都无法自制，为此焦虑、恐惧、紧张不安。强迫恐惧：强迫恐惧的病人没有出现对立思维，而是害怕出现对立思维，如拿起小刀害怕自己失去控制刺伤别人，害怕发疯，害怕做与道德相违背之事等。强迫意向：重复出现逼真、详细的恐怖景象，如凶杀意外事件或有关性方面景象等。第55页/共93页

强迫行为

强迫障碍患者的强迫行为继发于强迫观念，可分为屈从性强迫行为和对抗性强或控制性迫行为。屈从性强迫行为是为满足强迫观念的需要，最常见的是强迫洁癖和强迫检查。对抗性或控制性强迫行为是为了对抗强迫思维或冲动。强迫行为常见下面4种表现形式：强迫洁癖：常见有强迫洗手、洗衣等。强迫检查：大都继发于强迫怀疑，如怀疑天然气是否关好，水是否关好，门是否关好等。强迫计数：有些患者每次出门总要计数街上的电线杆树，如中间发现漏计，则回头重新计数，有些患者不自主地点数楼层数或路边的树木等。强迫性仪式动作：患病初期的强迫行为是简单的，只是某些动作未缓解焦虑和不安，随着病情的加重，原先的动作不足以缓解焦虑，就会增加新的内容，逐渐形成复杂的，具有固定格式的行为组合，称为强迫仪式行为。这时病人必须按照仪式的程序操作，稍有差错便无从做起。第56页/共93页

诊断患者至少应具有强迫思想，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念，强迫性穷思竭虑，害怕丧失自控能力等，或强迫行为，包括反复洗洁，核对，检查或询问等症状中的一项症状或具有强迫思想和强迫行为症状同时存在的混合情况。患者的强迫症状至少持续3个月，且社会功能受损。能排除其他精神障碍具有神经症的诊断标准。人格检测，强迫量表，焦虑抑郁量表评定，可以作为评估强迫症状的严重程度，个性基础及是否合并其他精神障碍的参考依据。第57页/共93页

案例患者某女，23岁，大学文化，干部患者近半年反复发生出门后走了20-30米又返回家中看天然气阀门关了没有，有时返回检查2-5次仍不放心，焦虑不安，明知毫无必要，但又不能摆脱。常常独自一人反复思考，是先有鸡还是先有蛋，鸡为什么要分公母，为这些问题内心争辩无休无止，欲罢不能。明知是自然现象，结果没有现实意义，仍不能自我控制，十分苦恼。有一次陪同丈夫到医院探视了病人，认为自己也被感染了病毒，回家后反复洗澡一个小时，将衣服反复洗，用开水烫。因自己的双手摸过医院的门把手，反复洗手，每天3次到10几次不等，每次数分钟至2小时许，将双手表皮都洗破损了，并买回医用酒精，反复消毒双手，明知双手已干净了，仍控制不住要洗手，非常痛苦。到医院作过心电图、胸片、B超、肝功、肾功等多项检查，未发现明显异常。该例患者符合上述诊断中1条强迫性穷思竭虑，强迫行为，2条、3条的条件，故该患者强迫性神经症的诊断成立。第58页/共93页

抑郁性神经症的诊断抑郁性神经是一种以持久心境低落状态为特征的神经症，抑郁程度一般较轻。DSM—Ⅳ称为心境恶劣，CCMD—3称为恶劣心境。其终生患病率约6%。第59页/共93页

主要表现主要特点是慢性病程，肯定而不是较重的抑郁，有神经症症状，工作和生活能力无明显影响。抑郁性症最突出的症状是持久情绪低落，愁眉苦脸，容易哭泣，悲伤，高兴不起来，多数时间的情绪是低落的，有时情绪可以好转几天或1—2周，接着又心境不好，心情恶劣。患者自己也察觉到这是不正常的，愿意与人讨论自己的情绪问题，而将原因归咎于别人或环境因素。患者的抑郁程度一般并不严重。情绪的反应性依然存在，一些幽默的笑话能使其笑容满面，一次轻松的谈话能使其心情好转。虽然兴趣有所减退，但未完全丧失，对家庭子女的兴趣及责任感仍很强烈。焦虑症状常见也可出现强迫症状。有时抑郁程度加重也会产生轻生的念头。多鼓励劝慰一般都会好转。仍计较工作和生活中的得失虽自我评价降低，但愿意接受他人的鼓励和赞扬。对前途悲观失望而不绝望，对失败是责别人多而责自己少。消极观念常见有可能发生情绪行为。患者可伴有躯体症状例如头痛，腰酸背痛等慢性疼痛症状，而查不出这些疼痛的原因。有可能出现胃部不适腹泻或便秘失眠等体诉多且易变的自主神经功能障碍症状。第60页/共93页

诊断心境低落持续存在至少2年以上从无躁狂症状，2年的病程中很少有持续2个月的心境正常间隙期，不符抑郁症状的症状标准。社会功能轻度受损。自知力基本完整。心境变化可除外躯体病如甲状腺机能亢进或减退或精神活性物质引起的直接后果，除外精神分裂症和其他精神病情障碍的附加症状第61页/共93页

案例

男38岁电脑工程师患者2年半以前因逐渐进行性鼻阻塞感到医院就诊，经检后医生说可能有恶性肿瘤，患者立即感到情绪很紧张心烦悲观。后经确诊为鼻息肉慢性鼻炎（鼻甲肥大）治疗后平时仍有鼻阻感。患者逐渐失眠情绪低落，精神疲乏无力，语言减少，集中注意困难，自信心不足，自觉能力减退，认为今后无法工作了，整日愁眉苦脸，呆坐流泪，兴趣肃然，高兴不起来。病情时轻时重，持续治疗未愈病程以2年余而在多家医院检查未发现较重疾病。该案例符合上述诊断中的1条，2条抑郁性神经症的诊断成立。第62页/共93页

恐怖性神经症的诊断又称恐怖性焦虑障碍或恐怖症，是一种以过分和不合理地惧怕外界客体或处境的神经症。第63页/共93页

主要表现某种客体或处境常引起强烈的恐惧。对恐惧的客体和情境不能自控地尽量回避，不但别人难于理解，全无必要.有时本人也无知道这是不切实际.不合情理的.但都不能摆脱.甚为苦恼。恐惧时常伴有植物神经功能障碍。如头晕.晕例.心悸.心慌.颤栗.出汗.恶心.尿频等。在预计可能会遇到恐惧的客体或情境是便感到紧张不安.产生预期焦虑。第64页/共93页恐怖症主要分为3种类型场所恐怖症（广场恐怖症）。患者所恐惧的对象主要为特定的某些公共环境或场所如广场.商店.剧院.车厢.机舱.黑暗或拥挤的场所等，过分担心失控后不能迅速逃离，昏例后无人救助。社交恐怖症（社交焦虑症）。患者恐惧的对象是社交场合（如在公共场所吃饭或说话，聚会，害怕自己会做出一些难堪的行为等）.和人际接触（如公共场合怕与人接触.怕与人目光对视.怕被人审视与异性交谈感到紧张不安等）。核心症状是对人际交往感到紧张害怕，从而避免和人交往。常起病于少年，常伴有自我评价低和害怕批评。特定恐怖症（简单恐怖症），以儿童最常见，指特殊物体或环境引起的不合理焦虑，日接近某些动物（昆虫、鼠、蛇等），登高、雷电、黑暗、锐器、外伤、出血、打针，害怕接触到某些疾病等第65页/共93页

诊断以恐惧为主，对某些客体或处境有强烈的恐惧，恐惧的程度与实际危险不相称。发作时伴有焦虑和植物神经功能障碍，并出现过持续或反复回避行为的突出症状，而明知恐惧是过分的，不合理的，但仍不能自控。引起患者痛苦和社会功能受损，病程持续了1个月以上，并符合神经症的特点。第66页/共93页

案例某女，22岁，大学文化，性格内向，少语，敏感，好胜，贫困家庭子女，从小便感到世态炎凉，颇有几分自卑。读大四时在食堂吃饭，发现某男同学总是注视自己，联想甚多，后感自己可能自作多情，不般配，故羞愧不已，凡遇见该男同学就出现面红耳赤，心慌气促，手足无措，言行尴尬，紧张不安。该男同学其实也中意于她，多次追求表白，而他亦倾心于该男同学，缺违心地害怕见面，千方百计托词，回避约会，多用电话、QQ往来。毕业后男方家长也满意于她，邀她到家去，无法推脱，临行前忐忑不安，如大祸临头，一进该男同学家就头昏目眩，全身发抖，大汗淋漓，紧张害怕，结果被送往医院诊治，此后几乎羞见于他人，有时和自家人同桌吃饭都感到不自然。该案例符合上述恐怖性神经症的诊断，为社交恐怖症类型。第67页/共93页

癔症癔症是在特殊的人格基础上，由于社会心理因素的影响而发生的一种精神障碍，以青春期或更年期女性多见。其表现形式复杂，主要以情感爆发、大哭大笑、短暂意识障碍、自我身份识别障碍等为多见。绝大多数患者自知力良好，或初次发作后迅速恢复，少数人病情可反复发作，迁延多年。癔症性人格在本症的发生中有着非常重要的作用，这种人格的基本特点就是为人处事情感反应强烈、暗示性高、富于幻想、敏感、依赖性强、自我中心和寻求别人的注意。第68页/共93页

临床类型与主要表现CCMD-3称“癔症是一种以解离症状和转换症状为主要的精神障碍”。为便于大家理解，在介绍本症临床类型和主要表现之前，解释以下名词：解离障碍----指病人的一些心理活动从意识的主流中解离出来，因此他们可能暂时失去对自己身份的认识，发生遗忘、意识障碍，或对现实的认识障碍。转换障碍----这是病人对心理挫折的一种不正常的适应方式，可表现出可逆性的失明、瘫痪、失音等，通过种种躯体方面的症状来表现他们在遭遇挫折时的不快心情。躯体化障碍----即多种多样，经常变化的躯体症状，如打嗝、呕吐、恶心、疼痛、麻木、皮肤刺痛等，但无相应的器质性病变。躯体形式障碍----病人对一些通常不足为奇的生理现象和异常感觉过度担心，反复就医和检查，但阴性的结果和医生的解释均不能打消其顾虑第69页/共93页癔症性精神障碍（解离障碍）癔症情感爆发常发生在情绪激动时，表现为大哭大叫、捶胸顿足、撞头打滚，他们尽情发泄，且围观者越多发作越剧烈。癔症性身份障碍此为短暂的精神障碍，表现对自己原来的身份不能认识，常称自己是另外一个人（如死去的亲人等），并且其声音、动作完全改变。这种情况常发生在一定的精神因素作用下，病人不是为了骗取钱财，这与巫术有本质区别。癔症性精神病患者在遭受心理创伤后突然发病，可表现出许多精神病性症状，如行为紊乱、木僵、哭笑无常、思维杂乱、幻觉、妄想等，与典型的精神病几乎没有区别。但其病程较短，很少超过3周，可多次发作。第70页/共93页癔症性躯体障碍（转换障碍）在病人遭遇到挫折，如某种难以表述的不快、严重的心理创伤后，其不良的情绪转化为躯体症状表现出来。症状丰富多变，常见的感觉过敏，可逆性失明、失语、瘫痪、闭气、痉挛发作，以及各种各样的躯体不适如恶心、呕吐、泛酸、头痛、皮肤斑点等，虽经发福检查，但不能发现该器官、该系统的相应病变。第71页/共93页

诊断癔症的诊断应符合以下标准：症状标准有心理社会因素作为诱饵，并且没有可以解释其症状的躯体疾病。至少有下列症状群中的1项：①癔症性遗忘②癔症性漫游③癔症性多重人格④癔症性精神病⑤癔症性运动和感觉障碍⑥其他癔症形式。严重程度社会功能受损病程标准起病与心理因素之间明确联系，病程多反复迁延。排除标准排除器质性精神障碍、精神分裂症、情感性精神障碍等。第72页/共93页

应激相关障碍反应性精神病又名应激性精神病，指的是一组由严重或持久的精神创伤所引起的精神障碍。这种精神创伤是超强度的急性刺激，或强度虽一般，但持续时间较久，精神创伤是发生疾病的主要诱因，而且与临床症状密切相关。一旦精神因素消除，精神症状也随之消失。病前的人格多属情绪不稳定型。第73页/共93页

临床表现临床表现围绕发病因素，有明显的紧张、恐惧、焦虑、抑郁等情绪障碍，有与经历事件相关不大的荒诞离奇的妄想和幻听、幻视等，言语增多或沉默。急性发病者有轻度意识障碍及举止呆木。根据起病缓急，分急性与慢性两大类。本病者不论起病缓急，病程长短，预后一般良好，甚至不治自愈，部分残留神经症症状。反应性精神障碍又称应激相关障碍，是指一组主要由心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。决定本组疾病精神障碍的发生发展因素有：①生活时间和生活处境，如剧烈的超强精神创伤或生活事件，或持续困难处境，均可成为直接病因；②社会文化背景；③人格特点、教育程度、智力水平及生活态度和信念等。反应性精神障碍包括急性应激障碍，创伤后应激障碍，适应障碍。第74页/共93页

急性应激障碍急性应激障碍是指以急剧、严重的精神打击如书上作为直接原因，在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至木僵，回避交流和应激事件。如果应激源被消除，症状往往历时短暂，通常在5个月内缓解，预后良好，缓解完全。第75页/共93页

诊断以异乎寻常的精神刺激为原因，并至少有下列症状中的1项：有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一定的盲目性。有情感迟钝的精神运动性抑制如反应性木僵，可有轻度意识障碍。急性应激障性精神病。社会功能严重受损。受刺激后若干分钟至若干小时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周，通常在1个月内缓解。排除癔症、器质性精神障碍、非成瘾物质所致精神障碍、精神分裂症及抑郁症。第76页/共93页

创伤后应激障碍创伤后应激障碍由异乎寻常的威胁或灾难性心理创伤，导致延迟出现和持续的精神障碍。主要表现为：反复发生的创伤性体验重现、梦境，或因面临与刺激相似或有关的境遭，而感到痛苦和不由自主地反复回想；持续的警觉性增高；持续的回避；对创伤性经历的选择性遗忘。第77页/共93页

诊断有遭受到对每个人