《咳嗽的诊断与治疗指南》修订简介

《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍广州呼吸疾病研究所呼吸疾病国家重点实验室赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。其病因复杂，极易被误诊误治。特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2023年哮喘学组对其进行了修订，并将于2023年颁布。主要修订意见如下：2023版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。下面对这几个方面进行简单的阐述。正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。咳嗽的分类：按时间分类：急性<3周；亚急性3-8周；慢性≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h食管pH值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。（6）咳嗽敏感性检查（7）其它蝴急链性咳嗽在临得床非常常见及，相关医务成人员应该掌范握正确的诊艺断和治疗方失法，在09给年的修订中佛，指南对此碑做出了怎样运的修订，让交我们及焰时了解——三、急性咳嗽的诊断与治疗狗普通感冒的加诊断标攀准：临床表撇现为鼻部相给关症状，如竟流涕、打喷啊嚏、鼻塞和悠鼻后滴流感楼，咽喉刺激当感内或不适，伴配或不伴发热长。佩普通感冒的迫治疗原则：锹治疗以对症鼓治疗为主，开一般无需用捡抗菌药物。励（1）减充嘱血剂：盐酸氏伪麻黄麻碱务（30-6库0mg/次吩，tid）和等。（2）根退热药揪物愧：壳解热镇痛药郊类。（3）咳抗过敏药：园第一代抗组首胺药，如马宗来酸氯苯那留敏（2～4注mg/次，斗tid）等寺。（4）镇肤咳药物：咳值嗽旋剧烈者，必昏要时可使用晴中枢性或外否周性镇咳药该、中成药等暴。厉在09年修古订中，增加蜂了急性支气么管炎的诊断否与治捉疗：爷定义：桃急性气管-确支气管炎是贼指由于生物院性或非生物腰性因素引起致的限气管-支气规管黏膜的急远性炎症。病忙毒感染是最另常见的病因胡，但常继发仗细菌感染，暮冷红空气、粉尘隶及刺激性气着体也可引起急此病。轮临床表现：鸟呈自限性，累全身症状可拉在数天内消怜失，但咳嗽图、咳痰一般饼持续2～3庆周。X线检办查无明显异峡常或仅有肺妇纹理增加。冬查体双肺呼毯吸音彼粗敬，事有时可闻及梦湿性或干性镇啰音。腔诊断：任诊断主要依胡据临床表现采。靠治疗：危治疗原则以欣对症处理为永主。剧烈干蛇咳者可适当妹应用镇咳剂革，咳嗽有痰摩而不易咳出佳，可用祛痰僻药。如有细孟菌感染，如吗咳脓性痰或弊外周血白细惭胞增高者，蒸可选择抗菌门药物。亚急性咳嗽的诊断与治疗是09年修订版本中新增加的专题，为什么需要增加这一专题，这个专题的内容是什么，对我们有什么指导意义？傅四、亚急性京咳嗽的诊断币与治疗免在09年修病订中，采取繁感染后咳嗽妨这样的术语划，但是也对浑感冒后咳嗽撑进行了一定陈介绍。感染烫后咳嗽临床失表现：象患者多表现乎为刺激性干召咳或咳少量豆白色黏液痰陷，可以持续宵3～8周时柳间，友甚至更长时虽间。X线胸描片检查无异匠常。然而感亿冒后咳嗽常再为自限性，法通常能自行每缓荣解。在中国决咳嗽指南中龟，感冒后咳广嗽诊断未提横具体标准。营而日本咳久嗽指南对于五感冒后咳嗽额诊断则有如微下原则：缘1）感冒症螺状消失后持摆续咳嗽。灰2）胸部X劈线照片无明计显异常。榨3）用力肺椅活量、一秒先率正常。聋4）无慢性诉呼吸系统疾斤患的既往史累。鲜5）排除其菊它原因引起桶的慢性咳嗽器。痒感冒后咳嗽株治疗：摇●抗菌药浩物治疗无效尘。环●对一些畜慢性迁延性抱咳嗽可以短略期应用中枢良镇咳药、抗贼组胺H1受弃体拮抗剂等豪。念●对少数异顽固性重症茫感冒后咳嗽疫患者，在一美般治疗无效钥的情况下，餐可脂短期试用吸菠入或者口服这糖皮质激素族治疗，如1适0～20m房g泼尼松3槽～7d。常见慢性咳嗽的病因很多。05年指南已经进行了很详细的阐述，但是由于研究的进展，09年的修订版提出一些修改，正确理解指南是我们提高工作效率的基础。蝶五、常见慢雅性咳嗽的病授因谣表1听：常见慢性其咳嗽的病因胡05年指南挎09年修订禁版指南湿（一）咳嗽虽变异型哮喘怀（CVA）占（一）咳嗽迟变异性哮喘晌（CVA）箱（二）鼻后车滴流综合征榨（PNDs次）启（二）上气刷道咳嗽综合及征（UAC荐S，又称P袭NDS）问（三）嗜酸千细胞性支气浆管炎（E铲B农）尚（三）嗜酸葛细胞性支气受管炎（EB兽）换（四）胃食疫管反流性咳荐嗽（GER流C）会（四）胃食概管反流性咳鸡嗽（GER验C）竿1、咳嗽我变异性哮喘得（CVA）违：虑CVA是一诱种特殊类型宽的哮喘，咳好嗽是其唯一臭或主要临床戒表现，无明印显喘踢息、气促等刊症状或体征下，但有气道械高反应性。稼临床表现：铸主要表现为拿刺激隆性干咳，通恩常咳嗽比较邪剧烈，夜间羡咳嗽为其重姑要特征。感预冒﹑冷空气革、灰尘、油捕烟订等容易诱发魔或加重咳嗽倾。爬表2：CV柜A的诊断标筋准桨日本指南瞧欧洲指南沃美国指南（叙2006烧）洪中国指南（涌2023）求咳嗽持续鞋8周以上，车不伴喘鸣和闪呼吸困难。逝既往没有肥喘鸣、呼吸眠困难等症状符在8周内梨无上呼吸道拍感染史斥气道高反烂应性挤支气管扩拘张药有效票咳嗽敏感球性不增高虚胸部X线辟检查无异常歼无具体标唤准，气盈道高应性阳缘性不一撒定就是CV蚂A扎只有经过筝抗哮喘治疗浊后咳嗽缓解册才能诊断C得VA汇无具体标订准，气道高福应性阳性不雁一定就揉是CVA刘只有经过吸特异性治疗敞后咳嗽缓解网才能诊断C群VA链气道高反朴应性阴性基目本上可以排膛除哮喘宣慢性咳嗽抄，常伴有夜吸间刺激性咳幕嗽赔支气管激清发试验阳性沈或PEF变暴异率≥20停%堵支气管扩崇张剂治疗有锅效患排除其它降原因引起的扁慢性咳嗽引CVA的治途疗：逐CVA治疗玩原则与支气萌管哮喘治疗匆相同。大多程数患者吸入养小剂量糖皮以质激素加b症2激动剂（冶支气管扩张动剂）耀即可，很少份需要口服糖芳皮质激素治宁疗。治疗时蛙间不少于6平～8周。帐2．辜上气道咳嗽呀综合征（U浆ACS，又壤称PNDS霞）逐鼻后滴流综句合征（PN用Ds）：蹄PNDs是旗指由于鼻部月疾病引起分省泌物倒流鼻遥后和咽喉部丘，甚至反流过入声门或气凳管，导致以辆咳嗽为主要巩表现的综合圣征。由于目哨前无法明确肆上呼吸道相习关的咳嗽是阔否由鼻后滴渠流刺激或炎丧症阔直恨接裳刺激上呼吸扑道咳嗽感受毁器引起，2敲006年美辽国咳嗽诊治判指南建议用细上气道咳嗽才综合征（U钓ACS）替泽代PNDS遍。UACS锋是引起慢面性咳嗽的常炮见病因之一修。除了鼻部丧疾病外，谎上气道咳嗽月综合征UA卧CS还常与桨咽、喉、扁薯桃体的疾病胆有杰关，如变应衬性或非变应愚性咽炎、慢今性扁桃体炎途、喉炎等。旦UACS的邀临植床表现：筝（1）症状舌：除咳嗽、峡咳痰外，可骑有感冒表现层：鼻塞、鼻俱腔分泌撕物增加。可鉴有、频繁清逆嗓、咽后粘疗液附着、鼻槐后滴流感。旁过敏变应性谋鼻炎表现：义鼻痒、喷嚏香、水样涕、里眼痒等。鼻企-鼻窦炎表某现：粘液脓涂性或脓性涕亿、可有疼痛渐（面部、牙临痛、头痛）兄、嗅觉障碍烫等窃。屑变应性咽炎伞以咽痒、阵充发性刺激性充咳嗽为主要作特征。非变巨应性咽炎常旱有咽痛、咽聪部异物或烧音灼感。喉部州炎症、新生涛物通常伴有趟声音嘶哑。鲁（2）体征薪：变应性鼻截炎的鼻黏膜壤主要表现为玉苍白或水肿策，鼻道及鼻宫腔底可见清蔽涕或粘涕。两非变应性鼻背炎鼻黏膜多毕表现为粘膜教肥厚或充血轮样改变，部僚分患者口咽粉部粘膜可呈拐鹅卵算石样改变或陈咽后壁附有干粘脓性分泌链物。变应性细咽炎表现为样咽部黏膜苍免白或水肿，洪非蜜变应性咽炎辣表现为咽部枣黏膜充血或艇/和淋巴滤葛泡增生。这置些临床表现壳较为常见，丢但无特异性亦。俊09年修订会版本中，U被ACS诊断笑：瞧（1）以咳拣嗽为主要临奔床表现，伴相或不伴有鼻私后滴萍流晶感额；流（2）鼻部阀、咽喉基础兵疾病史；越（3）针对朵鼻部、咽喉乓疾病治疗后堂咳嗽缓解。侵UCAS的渣治疗哲：依据导致比PNDs的箭基础疾病而海定。全年性膀鼻炎：首选杂第一代抗组棒胺药+减充例血剂；变应陡性鼻炎：鼻两腔吸入糖皮纲质激素，凑口服或吸入惊第二代抗组质胺药为首选妖。爪表3：（慢糟性）鼻窦炎卡初治方案诉慢性鼻窦炎婶初治方案摇（05年中鬼国咳嗽指南贸）抛鼻窦炎初牛治方案舰（09年修鼻订版中国咳漏嗽指南）蚀●对革兰阁阳性菌、革随兰阴性菌和群厌氧菌有效类的抗菌药物宣3周惨●第一代得抗组胺剂3感周们●鼻用减渠充血剂1周程●鼻吸入贺糖皮质激素食3月鹿●促纤毛蓄运动药物刷●必要码时外开鞠创引比流敲●对革兰碍阳性菌、革曾兰阴性菌和拐厌氧菌有效永的抗菌药物难，急性不少席于2周，慢田性建议酌情领延长使用时鸣间受●长期低始剂量大环内衣酯类抗生素拍对慢性鼻窦庆炎具有治疗阁作用灾●第一代冷抗组胺剂3擦周蝴●鼻用减强充血剂1周万●鼻俱吸入糖排皮质激素3掌月反●促纤毛撒运动药物嫁●必要时绘鼻内镜手术源治疗贿3．嗜酸细蔬胞性支气管蝴炎（EB）并EB定义与番临床表现：会05年版本拿：年一种以气道黄嗜酸细胞浸堆润为特征的题非哮喘性支国气管炎，是萌慢性咳嗽的首重要原因。兄临床表现：嘉主要症状为届慢性刺激性视咳嗽，常是希惟一的临床勤症状，一般竭为干咳，偶概尔咳少许黏虚痰，可在白展天或弓夜畜间嚼咳嗽。部分棋患者对油烟讨、灰尘、异联味或冷空气呢比较敏感，嘱常为咳嗽的险诱发因素。迁09年修订醉版：另一种以气道绣嗜酸细胞浸下润为特征的孙非哮喘性支香气管炎，气评道高反应性音阴性，是慢升性咳嗽的重洽要原因，主般要表现为慢衔性咳嗽，对抢糖皮质激素盏治疗潜反应良好。睬主要症状为鸣慢性刺激性撑咳嗽，常是个惟一的临床膏症状，干咳鱼或咳娘少许白色黏致液痰，可在字白天或夜间状咳嗽。部分弹患者对油烟诵、灰尘、异貌味或冷空气搜比味较敏感，常短为咳嗽的诱亚发因素。寿EB的诊断哀（09年的羡修订版）：糠（1）慢性主咳嗽，表现肿为多为刺激精性干咳，或疑伴少量黏痰表；蛮（2）X线严胸片正常；泊（3）肺通校气功能正常假，A稍H顾R气道高反注应性阴性，域呼轿气峰流速P梦EF日间变豆异率正常；听（4）痰细表胞学检查嗜条酸细胞比例鬼≥2.5%指；删（5）排除骄其它嗜酸细订胞增多性疾恋病；求（6）口服得或吸入糖皮狭质激素有效狱。膏治疗：尸通常采用吸贪入糖皮质激深素治疗，二垂丙酸倍凯氯米松（每碰次250～泻500m厨g）或税等效剂量的袭其它糖皮质装激素，每帽天2次，持跃续应用4周府以上。推荐毫使用干粉吸纠入剂。初始决治疗可联合互应用泼尼松谱口爪服每天10粗～20m秒g，持续3半～5d。茂4．胃食管改反流性咳嗽描（GERC三）班胃食管反流穴性咳嗽：铜因胃酸和其宋它胃内容物炉反流进入食著管，导致以雷咳嗽为突出屋表现的临床冤综合征，兴属选于树胃食反流病饶的一种特殊规类型，GE第RC是慢性符咳嗽的常见觉原因。瘦GERC的届最新全球定怨义进发病机制：钓涉及沉微量误吸、忽食管-支气理管反射、食子管运动功能热失调、植物编神经功能失猫调与气道神佣经源性炎症爪等。，目前锈认为食管-虹支气管反射偿引起的气道钟神经源性炎具症起着主要曲作用。除胃阅酸外，少数榆患者还与胆搁汁反流有关助。融临床表现：伐典伞型厉反流症状表摸现为胸骨后趁烧灼感、反失酸、嗳气、牧胸闷等。临每床上很多G钞ERC患者知没有典型反碧流症状，咳剧嗽是其惟一枯的临床表现篇。咳嗽大多娱发生在日间魔和直立位，幕干咳或咳少丝量白色黏痰徒。叙图1.胃食献管反流性咳唯嗽患者反流搁症状梨GERC诊姻断标准（0嘱9年修订版钳）各●慢性咳陕嗽时间8周梳以上牙●食管2忽4pH值监尝测Deme拳es大t浴er积分≧俱12.70彩，和或SA认P扭≧75%帖●通过病下史和相关检勇查，排除C挎VA、EB捞、AC、R分/S等疾病兽●抗反流泊治疗有效，笼少部分合并忽或以非酸反尚流（如胆汁私反流）为主摘的患者，其奏食道pH监饲测结果未必过异常，此类抗患者可通钱过食道阻抗伙检测或胆汁毯反流监测协绳助诊断衣临床诊断线青索：梯患者有明显良的售进食相关的幅咳嗽，如餐启后咳嗽、进邮食咳嗽等。兄患者伴有G可ER症状，沉如反酸、嗳避气谜、胸骨后烧钉灼感等。排递除CVA、剂EB、变应野性鼻炎/鼻快窦炎等疾病宰，或按这些丛疾病治疗效震果不佳。抗储反流治疗后浊咳嗽消失或塞显著缓解，敞可以临床诊毙断GERC恩。GERC增诊断性治疗建：师服彩用蜜标准剂量质趋子泵抑制剂爽（如奥美拉限唑20mg登，一日两次加），治疗时背间不少于8站周。抗反流她治疗后咳嗽位消失或显著讽缓解，可以咳临床诊断G默ERC。岸GERC治音疗：累（1）调整茶生活方式。来（2）制酸诸药：常选用括质子泵抑制慌剂或H透2动受体硬拮抗浅剂，以质子渡泵抑制剂效搜果为佳。绳（3）促胃齿动力药：如恒多潘立酮等兆。暗（4）内科蜓治疗时间要浴求3个月以各上，一般需心2～4周方浮显疗效。少消数内棍科治疗失败凳的严重反流危患者，可考阴虑抗反流手笼术治疗。细GERC手疼术指征：折到目前为止形没有特定的侮标准。除了以上讲述的病因诊治外，还有很多的慢性咳嗽病因，下面将列举出其它慢性咳嗽病因，并对一些常见的病因进行解读。晋六、其它慢抚性咳嗽病因凑的诊治给表4：慢性竭咳嗽的病因迷中国咳嗽指翠南2005晶中国咳嗽指营南2023蛛√慢性支衣气管炎考√支气管释扩张炎√变应性隙咳嗽腰√感染后袄咳嗽筐√变应性筹咳嗽其√慢性支顽气管炎脑√支气管更扩张虏√支气管组结核眯√支气管分内膜结核顺√ACE铸I性咳嗽蚕√心理性耐咳嗽斤脏√ACE厘I性咳嗽击√支气管猛肺癌肠√心理性建咳嗽蝴高1、变应牵性咳嗽（A园C）：遵临床上某些叙慢性咳嗽患济者，具有一炼些特应症的行因素，座抗组胺药物不及糖皮质激妈素治疗有效定，但不能诊鸡断为哮啦喘、变应性震鼻炎或嗜丢酸细胞性支就气管炎，将喜此类咳嗽定坡义为变应性玻咳嗽。其与锈变应性咽喉五炎、嗜酸细劫胞胸性支气管炎圣、感冒后咳呆嗽的关系及螺异同有待进惊一步明确。宾临床表现：梨刺激性干咳斗，多为阵发遗性，咳嗽在壶白天或夜间挨，油烟、灰山尘、冷空气矛、讲话等容糖易诱发咳嗽洪，常伴有咽秆喉发痒。通佛气扬功千能该正常，诱导爱痰细胞学检草查嗜酸细胞物比例不高。诊断标准：饥（1）慢芹性咳嗽。类（2）肺波通气功能正舌常，气道高搏反应性检测脑阴性。漆（3）具掘有下列指征妇之一：①过享敏物质接触券史；②变应艇原皮试阳性岗；③血清总狐IgE或特虾异性Ig秋E增高；④滤咳嗽敏感性坟增高。价（4）排除肚CVA、E局B、PND伙s等其装它原因引起晨的慢性咳嗽晒。抖（5）抗组竿胺药物和（业或）太糖皮质激素监治疗有效。饮日本AC的视诊断：汉干咳持续8涉周以上，不厅伴喘鸣和呼免吸困难；特炉应征或者诱劣导咳痰嗜酸侮细胞增加；筑气道可逆性镰阴性；通气档功能正常；苦气道反应性熄正常；咳嗽闸敏感性增高皂；胸部X光障照片无异紧常富；摩支气管扩张呈药无效；干般性咳嗽持续径3周以上，伙无喘鸣和呼榴吸困难，支苍气管扩张药栏治疗无效；钉特应征或诱钱导咳痰嗜酸里细胞增加；模组织胺H1忘-拮抗剂或瞒者/和糖皮京质激场素治疗后咳单嗽缓解。所吃以说，日本率AC=中国茧EB+AC扮AC的治疗嚷：尚对右抗晨组胺药物治埋疗有一定效匆果，必要时果加用吸入或井短期（3～法5d）口服呀糖三皮质激素。湾2.慢性支卷气管炎：颤咳嗽、咳芦痰连续2年私以上，每年杏累积或持续童至少3个月全，并排除其眉它引起慢性热咳嗽的病因贯。在社区流您行病学调查呈中慢性支气到管炎是常见稿疾病，然而巴在专科门诊皂诊治的慢性戏咳嗽患者中忙，慢性支气编管炎只占少厚数。由于目渐前慢性支气兰管炎怀的委诊末断中缺乏客宇观的标准，士临床上很多矮其他病因引焰起的慢性咳搏嗽患者常被金误诊为慢性炸支气管炎。驱3．支气管匆内膜结核与较慢性咳嗽：御●中国咳旬嗽诊断与治遥疗指南首次照列入暗●美国咳旗嗽指南19四98、欧洲房咳嗽指南均坑未涉及将●美国咳得嗽饿指南200特6酷已将支气管对结核列入肢其诊断的方敏法如下：讨首先进行普测通痰察涂片找抗酸悟杆菌。部分担患者结核杆屡菌培养可阳妨性；X线胸住片的直接征冠象不多，可慌发括现气管、主历支气管的管词壁增厚、狭蹄窄或阻塞等迁病变；CT烤特别是高分胆辨率CT显启示支气管病贞变征象较胸锅片更为敏感瞎，尤其能显负示叶以下支符气管的病变冷；纤支镜检言查是确诊支趟气管内膜结短核逐的勾主私要手段，镜滴下常规刷检仗和组织活检龄阳性率高。介表5：不同杰国家和地区户的慢性咳嗽划病因分布辫躁咳例数露Asthm姜a翁PNDs骄GERC槐EB织其他原因躲中国扔马洪明（2尾003）缝86输28%勾26%难14%唯15%性/戒赖克方（2皆006）蒙194励14%假17%孙12%秩2茂2%咐CB（4%敢）矛王志虹（2怎007）枕106扫66%俱14%管10%腊2%屡PIC（4赶%）患美国帽Poe（1狸989）紫139并35%犹26%蔑5%阳/悄CB（7%剂）瞒Irwin沸（1990负）丰102酒24%醉41%书21%犯/迎CB（5%惊）肢Mello寻（1996泛）睛88她14%供38%现40%屋/色/挪英国尊Brigh哗tling分（1999糕）三91棋18%读24%定8%预13%销CB（6.膛6）%）暴Birri瘦ng（20霸04）桂236增17%洲12%句15%探7%勇PIC（7肌%）柔Kas初telik左（2005羡）奖131馒24旷%础6%稀22%踢/桑PIC（8增%），I井LD（8%图）芒日本乡Fujim圾ura（2膜005）输176没36%拳0详2%棕/练AC（29伸%），S沟BS（18战%）*沉韩国想JooJ抛H（200湾2别）丈92腥16%则33%蹄/污12%哪CB（15犹%）由于对慢性咳嗽的病因进行了一定的修订，因此，诊断原则也作出了相应的改变，下面将比较一下09年修订版本对于05年版本的更新和修订的程序。凳七、慢性咳扑嗽病因诊断移程序诊断原则：舒（1）重视痒病史，朴包西括助耳鼻咽喉和很消举化系统疾病煎病史。扮（2）根据梁病史选择有虹关检查，由箭简单到复杂沸。市（3）先检拳查常见病，遍后少见病。建（4）如条否件不具备时功，根据临床闯特征进行诊述断性治疗，倾并根据治疗颂反应确定咳僵嗽病因，治沃疗无效时再裂选择有关检铜查。赖慢性咳嗽病猾因诊断程序痒（2005洲版指南）马慢性咳嗽病枯因诊断程序亩（2000藏9修订膨版）挎红圈代表亿修订的地方病因的诊断需要一定的设备和技术条件，因此，当客观条件有限或患者拒绝检查时，经验治疗就成为一种替代措施，但是，要有一定的原则，并且要考虑到相关的法律问题。否八、经验治士疗色病因导向的者诊断流程是戏慢性咳嗽诊况断治疗的基现础，汁可减少治疗姐的盲目性，我提高治疗成般功率。但病题因诊秋断需要一定客的设备和技侮术条件，对昂在基层医院忆或经济条件雕有限不具备邮的医院患者俩难于实施，辽另外辅助检庆查协较多有可能迟增加医疗费直用。因此，慎当客观条件厌有限，或患旺者拒绝检查叠时，经验性挎治疗可以作哭为一种替代企措施。啄经验治疗原解则：咐●针对慢呈性咳嗽的常档见病因进行馆治疗超●根据病清史患推楼测寒可能的慢手性咳嗽病因佳●推荐使协用要覆盖范魂围较广、价讯格适中的复悄方制剂进行泼经验治疗胜●多数慢跟性咳嗽病因着与感染无关累，经验治疗芝时应避免滥咐用抗生素塌●经验性毛治疗无效者铸，应及时到么有条件的医转院进行相关窃检查明确病间因否●应地考虑相及关的法律问辆题镇咳药物和祛痰药物在咳嗽的治疗中，也是很必须的。05年的版本中，并没有把祛痰药物纳入，修订中提高了祛痰药物的作用。那些是常用的镇咳和祛痰药物呢？摔九、常用镇径咳与祛痰药省物镇咳药物木可分为夕周围性镇咳戚药尿：抑制周围扭（气管、支普气管和肺组先织殃等）咳嗽感寻受器，代表窗药物：苯丙嫌派米林，莫吉司吼坦，那可丁担；柴中枢性镇咳扯药污：抑制中枢惊（延脑）咳湿嗽感受器。衰代表药物：迹右美沙芬，也喷托维林，倘右啡烷等与。撑还可以根据搏依赖性分为险依赖性镇咳菠药惨（如可待因其，福尔可定匆）屠和非依赖性斤镇咳药汇（如右美沙讲芬）。吗啡司类生物碱及粗其衍生物，图如可待因，抓福尔可定等尝，具有十分疾明显的镇咳该作用，由于汽具弹有片成瘾性，仅摇在其他治疗猴无效时短暂贝使用。祛痰药物唐1.愈创央木酚甘油醚悟（Ggua堡ifene蓬sin）覆2.稀化钳粘素（My努rtolm秧yrtol传）管3.氨溴驾索（Amb患roxol衡）为溴已新毯在体内的代哈谢产物主4.乙酰宣半胱氨酸（毅N-ace朝tylcy堵stein壮e）轻5.羧甲惑司坦（C欠arboc饮istei史n）裁6.其它广愈创木酚逝甘油醚（g单uaife课nesin凶）：美国F巧DA惟一批启准的祛痰药跃物。可刺激丝胃黏膜，反有射性引起气队道分泌物分啊泌增多，并青降低黏滞度嚷，并有一定柜的舒张支气脆管的作用，漏达到增强黏决液排出的效静果。常与抗薄组胺药、响镇英咳作药、减充血刮剂配伍使用欢。附件作出的修改不多，主要增加了咳嗽程度的评估。十、附件鼓在附件中，中修改的内容爸为：在20痒05年版本隐的基础上增泄加了咳嗽的简程度评估。漆●高渗盐泥水诱导痰检勒测方法于●食管2害4hpH轰值监测方法去●咳嗽激慌发试验方法排●咳嗽富程君度缸的评炼估糊目前，咳嗽骂的程度与疗帜效评估方法耐包括：匪1、简易刻膝度评分售2、咳嗽程谜度积分染3、咳嗽生该活质量问卷掏4、咳嗽频摩率监测唱表6：咳嗽坦症状积分表怖分值堡日间咳嗽症卡状积分摧夜间咳嗽症锯状积分泡0汽无咳嗽蛮无咳嗽肚1筒偶有短暂咳秀嗽赞入睡时短暂枕咳嗽或偶有剖夜间咳嗽竟2尺频繁咳嗽，卫轻度影响日俊常活动添因咳嗽轻度肉影响夜间睡叛眠瑞3姨频繁咳嗽，茄严重影响日洋常活动联因咳嗽严重怒影响夜间睡御眠呀*咳嗽症状巡积分表可作隶为病情评价俊和判断药物另疗效之用光视觉模拟评迟分劲用于比较治若疗前后的效廊果。使用方汇法为让病人亦根据自己的亮主观感受选嚼择一个柄分值评价自距己咳嗽的程柳度。0分为惠没有咳嗽，托分数越高表设示咳嗽越剧般烈。雅正确把握咳锹嗽咯痰的治闻疗邻南京医科大存学疗第一附属医答院呼吸科提殷凯生粱咳嗽和咯痰盘是导致患者灵就诊的最为蓬常见的临床逃症状。剧烈妄、严重、频忠繁的咳嗽,爷不仅会影割响患者的休恰息、睡眠和恼工作,还勾可能引起多间种严重的并写发症，临床珠上，进行正惯确的咳嗽咳完痰治卧疗宾，燕具有重要的照意义。镇咳药物及其正确应用：镇咳药物的分类，作用机制，及其正确使用方法。槽一、镇咳药楚物及其正确畅应用勺镇咳药物种开类很多，根组据其药理作毒用机制,可脑将其分为中耻枢性镇咳药绞和外周性镇卷咳药两大类辫。拔(一)中枢国性镇咳药炼该类药物对亮延脑咳嗽中倍枢具有抑制强作昨用瞧,根据其是宇否具有成瘾像性和麻虎醉作用又可崖分为依赖性必和非依赖性迹镇咳药。前制者为吗啡类泥生物碱及其辩衍生物,题具有十分明你显的镇咳作缺用,由于具泰有成瘾性,肾仅在其他镇鸦咳药物治疗悲无效时短暂迅使用。后者凤多为人工合韵成的镇咳药沸,如右美沙细芬、眯喷托维林等宜,由于安全幼有效，因此扫临床应用十岂分广泛。戒1.依赖肆性镇咳咳药:霉(1)可竹待因(co暴deine诊):直接户抑制延脑咳歇嗽中枢式,止咳作用肢强而迅速,狡同时亦有镇暖痛和镇静作孩用。可用于昌各种原因所信致的剧烈干缴咳和刺激性住咳嗽,尤其绢是伴有胸痛线的干咳。本氏品使用后2旗0min起挑效，0,7将5～1h血总药浓度达峰堪值，镇咳作性用币可遗维持3～4糟h。口服或眠皮下注射,化每次15～胃30mg争,每天总夫量一般不超门过30～9扶0mg。竭可能发生的阵不良反应包逮括：①恶稍心、呕吐等研胃肠道症状选。②眩晕、宏烦躁不安等顾神经系统的括症状。小儿肥可引起惊厥心。烫(2)福唱尔可定横(phol辣cod归ine):径中枢性镇咳怖药，作用与贺可待因相似隔,可致帅依赖性，但慕成瘾性较弱射。口服每次旁5～10后mg。可能勾出现的不良科反应包括偶膊有畏恶心、嗜睡当等。大剂量谊应用可引起荡兴奋、不安醒、共济失调雕等。膛2.非依改赖性镇咳药览:要(1)右晕美沙芬(d路extro乎metho中rphan平):是目佩前临床上应宣用最广的镇画咳夕药米。详本品通过纱抑制延脑咳爬嗽中枢起镇甚咳作用，作御用与可待因刘相似,但乖无镇痛和催避眠作用。表治疗剂量对含呼吸中枢无寸抑制作用,坟亦无成瘾跪性。多种非榜处方性复方部镇咳药物均拣含有本品。狂本品起效时鸡间为15-致30min吧，用药后3缠h血药浓度安达挪峰值，镇咳拜作用时间可直维持3～6妈h。口服每汽次15～3征0mg,咱每天削3～4次。浓本品副作用都少而轻微。造可能出现的柳不良作用包渔括口干、便淋秘、胃肠道发不品适、头晕和润皮疹等。童(2)右饥啡烷(de晶xtrop戒han)转:右美沙芬秆的代谢产物丹,药物副给作用较少，殃患者的耐受佣性好。博(3)喷托倦维林(pe哭ntoxy套verin进e)桂坚:国内使用盼较久的镇咳智药。本品通拣过对延髓咳隶嗽缓中枢的抑制山和对呼吸道突黏膜的局部倘麻醉作用抑霸制咳嗽，其腊作用强度为铁可待因的1里/3。本数品给药后2塔0min起利效，1h来血药浓度达斜峰值，镇咳揭作用可维持划4～6h。司口服每次2辞5mg,舍每天3次。训可能出现的勺不良反应包保括：口干、竹恶心、腹胀妥及便秘等胃盐肠道鱼症状和轻度真头晕等。纺(4)二晋氧丙嗪(d召ioxop程r愤ometh梯azine托)：具有较叔强的镇咳作做用，亦有轻段度祛痰和平霜喘作用。口艺服每次5～换10mg抗,每天2～角3次。适(二)外周除性镇咳药扣也称为末稍庄镇咳药，通馒过抑制咳嗽首反射弧中的部感受器、传缝入神灵经菌及东效应器中的妙某一环节而伯起到镇咳作历用。这类药揪物包括局部桂麻醉药和黏与膜防护剂。课1.苯丙通派林(be秋nprop骨erine倚):雾非麻醉性镇旦咳药,兼会有中枢性和静外周性双重愁机制，可抑准制外周传入生神经,亦可爹抑制咳嗽中设枢。有罂粟笛碱样平滑肌疯解痉作用和讲阻断肺及胸释膜系的牵张平感受器产生哥的肺迷走神探经反茄射作用。本俗药对呼吸无暮抑制作用。丸也不引起便粗秘。用药后缘20min马起效，作索用笼可维持4-车7h。口服魄每次20～腹40mg梅,每天3盆次。可能出桃现的不良反年应包括轻度签口干、嗜睡农、乏力、头溜昏、胃部烧俊灼感、食欲愤不振和皮疹档等。恩2.莫吉关司坦(mo怎gui网s侨teine滋):会非麻醉性镇绩咳药,作用咱较强。口服液每次100趁mg,每市天3次，疗翅程为3～4抄天。短疗程贷使用即能减移轻咳嗽症状也。蛮3.那可蔑丁(nar岁codin吩e):虫为阿片所含宏的异哇琳类赔生物碱,作去用与可待因玩相当。口服雷每次15～皱30mg梢,每天3秆～4次。誉4.苯佐糕那酯（be寨nz询onata锄te）:跳为丁卡因衍峰生物，具有锡较强的局麻陕作透用，抑制咳膊嗽反射的传赠入神经。作拦用虽较可待忠因稍弱，但起不抑制呼吸央。口服每次吗50～10亿0mg,维每天3次座。祛痰药物及其正确应用：祛痰药的作用机制，常用的祛痰药物的机理以及正确用法用量。伪二、祛痰药女物及其正确悦应敏用奋祛痰治疗可巧提高咳嗽对主气道分泌物伍的清除效率嚷。祛痰药屡的作用机制遍包括：（1惠）增加分泌任物的排出量爷；（2）降沿低分泌物粘齿稠度；（3届）增强纤毛找的清除功能派。这几种机督制可互相作臭用，促进痰疮液排出。临堵床常用的祛轻痰药物包括币以下几种：汤1.愈创催甘财油晨醚偶（gua斤ifene鸦sin）黎本品口服后届刺激胃粘膜哲，反射性地傍引起支气管樱分泌增加，柔降低痰的粘绑度，而产生蜂祛痰作用。颈本品还有较升弱的消毒防效腐作用，可故减少痰液的婶恶臭味。大顽剂量应用时蹄尚有松弛支精气管平滑肌明的作用。常既与抗组胺药床、胀镇咳药、减助充血剂配伍踏使用。口服玻每次0.2漫g，每日散3～4次。单可能吃出现的不良姓反应包括恶学心、胃部不阴适等。轰2.溴己懒新（bro乖mhexi筋ne）：厨为黏液溶解扩药，作用于鉴分泌细胞胞恋内的黏液形紫成阶段，能节裂解痰中类覆粘蛋白的酸努性粘多糖结乌构，抑制腺鼻体及杯状细雨胞内酸性粘羽多糖的合成初，使痰液的飞粘滞度下降姐而容易排出爆。本品门可岭直蝶接作用于支带气管腺体，配促使黏液分雾泌细胞的溶洲酶体释出，挂使痰中的黏吸多糖纤维分困化裂解；还跑可抑制黏液骡腺和杯状细肉胞中酸性糖世蛋白的合成洪，使之分泌穗黏滞性较低奖的小分子糖番蛋搜白，而使痰谋液的黏稠度躲降低，易于沫咳出。此外絮，本品还可贪刺激胃黏趁膜反射性地伯引起呼吸道蜡腺体分泌增乞加，使痰液尸稀释。康口服每次8振～16鉴mg,每短天3次。不旺良反应包括仅偶有恶心、尊胃部不适及贯血清转氨酶盗升高等。方3.氨溴尝索（amb挽roxol防）：灵人工合成的迟溴己新体内堡代谢物，作薯用较溴己新孔强。本品可勺直接作用于授支气管腺体疗，促使粘液富分泌细胞的酸溶酶体释出篇，使痰中的析粘多糖纤维垮分化裂解灯；吉还违可抑制粘液少腺和杯状细景胞中酸性糖雕蛋白的合成时，使之分泌驱粘滞性较低旅的小分子糖通蛋白，而使衰痰液的粘稠籍度降低，易柄于咳出。此堪外，本品还寸可刺绘激胃粘膜反挪射性地引起贺呼吸道腺体池分泌增加，悦使痰液稀释拐。本品口服亚易于吸收，己1h后血药搏浓度达号峰值。体内泽药物绝大部蚕分以其代谢蚀物形式从尿标中排出，少猜量经粪便排橡泄。强口服每次3女0～60唤mg,每天瓶2～3次。环一般需连服类3～5d后窑才明显疗效幸。解不良反应较忽少，偶有恶咳心、胃部不陕适及血清转规氨酶升高等恳。膛4.乙酰附半胱氨酸（揭N-ace野tylcy凑stein伙e）：不可直接溶解剂粘痰中糖蛋逮白分子间的担双硫键，降辛低痰液粘度铁。座此块外，本品还拥有直接抗氧罩化和促进气谱道纤毛的清韵除能力畜，作用较强月。用法为成秘人每次20速0mg，每狂天2～3次吊。N-乙酰叼半胱氨酸泡系腾片溶于温扶开水中口服马，600吊mg,每罪天1～2次纷。犬5.稀化犹粘素（ge狮lomyr早tolf奋orte，凭myrto集l）：泄是桃金娘科旨树叶的标准蜻提取物，属挑于挥发肃性植物油。治本品具有溶压解粘液、促祸进分泌，刺旁激和增强纤寄毛运动和清规除功能。口穷服妙每次0.3鹅～0.6g县，每天3次够。有6.羧甲咱司坦（Ca泡rboci间stein昌）：兄其分子结构闹中的巯基（押-SH）可样使黏液中的现黏蛋白的二骑巯键断裂，土降低粘滞度粘，并促进气溜道备纤镰毛悼运动、加强圾清除能力。覆用法为每次授0.5ｇ，桶每天3次。削7.厄多小司坦（er索doste座ine）：市本品是羧甲蒸司坦的前体繁药物，口服潜经代谢产生阅三个含有游头离巯基的代醋谢产物而发茅挥药理作用辟。口服每次帆300m摸g，每天2警次。8.其它哭高渗盐水及勤甘露醇也可它提高气道黏浙液分泌的水机合作用，改尸善剪黏液的生物鸣流变学，从拘而促进粘液突清除。联合充应用支气管集扩张剂可提绒高部分患者屯的韵咳嗽清除能暂力。镇咳和祛痰治疗需要注意的事项包括以下几个方面，第一：应重视镇咳和祛痰的对症治疗；第二：应正确选择镇咳和祛痰药物；第三：对于镇咳祛痰疗效不佳的患者，应进一步查清其病因，给予有针对性的病因治疗；第四：推荐复方治疗。偷三、镇咳和拍祛痰治疗中裁的注意事项邪1、应重视凡镇咳和祛痰炒的对症治疗检：汪导致镇咳、照祛痰症状的股原因很多，堂因重视其病绘因治疗。但尊是对于急性蚀和严重的咳小嗽、咳痰，鼠及时给予镇滥咳、祛痰的您对症治疗也涝不容忽视身。为因疑为急性咳嗽武（多由普通后感冒和急性荷气管-支气臂管炎引起）蹈和亚急性咳位嗽（常因感短染后咳嗽）积往往影响患贯者的工作、渔睡眠和生活狗质量凑，需要常规扎给予镇咳和池或祛痰药物谜治疗，而慢葱性咳嗽的病戚因复杂，一向时难以查明含，而且病因益治疗多数起睡效缓慢皇，也需要镇令咳、祛痰药芳物的帮助。乱对于严重丰咳嗽的患者惰，如果不能吼给予尼有效的对症排治疗，可能反引起严重的标并发症。例希如笔者曾多窗次遇到因剧没烈咳嗽引起菜尿姜失禁、多根宽肋骨骨折或贞晕厥的病例惯，也曾遇到遮一些因痰液婆阻塞，引起躲窒息的病例喊。对于这样裂的患者，镇另咳和祛痰治派疗是十分重谣要的。稼2、应正确赞选择镇咳和咬祛痰药物：污如上所述，貌镇烤咳皂药瓦和祛痰药哲的种类很多挺，作用机制修也不尽相同邮，因此正确即选择药物就示显得很重要洽。现在举几牌种临床常用主的镇咳和祛歉痰药物加以淘说明。蚕（1）可待咽因：组尽管有强力拾镇咳作用，卷但是不可应眨用于多痰和虎稠痰患者、妇妊娠和哺乳疯期妇女、心皮、肝、肺功扯能不全和有劳精神病史的滑患者。本品友与单胺氧化凡酶抑制剂同葱时应用时可闻致高族热、昏迷，乏甚至死亡。币由于本品对尊支气管平滑溜肌有轻度收狭缩作用，故决气道阻塞的碌病置例应慎用。膨应告诫患者饶长期应用本丈品可产生耐套受性和成瘾察性。求（2）右美夫沙芬：量由于具有作愿用在延髓咳颈嗽中枢，治妇疗剂量不抑私制呼吸，没杏有成瘾性等饿优点，被广努泛应用于各愿种咳嗽的治扔疗碍。壁但是本品禁厘用于妊娠3蚁个月以内的萍孕妇和精神瘦病患者。不妈宜与单胺氧握化酶抑制剂摘合用。尤（3）喷托惭维林：屈多痰与心功贵能不全伴有须肺郁血的咳价嗽病人忌用黑；青光眼及石心功能不全就者应慎用。颠痰多者宜与戚祛痰药合用等。良（4）苯丙份派林：潮禁用于孕妇今及说过敏患者。迟本品对口腔普粘膜有麻醉赔作用，故应强整片吞服，谷切勿嚼碎歌，以免引起枝口腔麻木。甩（5）溴己毅新：签胃溃疡患者锅慎用。席（6）福尔差可定：站遇光易变质角，应密封。服（7）愈创虹甘油醚：局本品有刺激陪和扩张血管俱平滑肌的作讨用，故禁用芳于肺出血、东急性胃肠炎包、肾炎和对苗本品过敏者柱。谣（8）氨溴宇索：冒注射液不应科与pH＞6仙.3的踢其旺它辫溶液混合；责妊娠3个月灵内亩的孕妇和胃伞溃疡患者慎旅用。才3、对于镇赶咳祛痰疗效加不佳的患者滥，应进一步湾查清其病因村，给予有针正对性的病因愤治疗，而不忙能一味增加丰镇咳药物的继种类和剂量浑。愤例如笔者曾细经遇到一例另心因性咳嗽屋患者，给予恰各利种镇咳、祛尖痰和抗感染戴药物治疗后师无效。后来驻通过反复补掠充询问病史酷获知该患者讨从事卫生防涝疫工作，这样次出现剧烈炸、顽固咳嗽执前有担心“迹所吃青菜中莫有农药成分捞”足的病史。于拿是给予心理扶疏导和抗忧救郁药物治疗借，终于使咳农嗽症状消失堡。旷4、推荐复求方治疗：海多数患者同络时有咳嗽和蓬咳痰症状，校部分患者（薯如感冒患者轻）还常伴有帆发热、鼻塞玩和流涕等稻其州他晌症状。因此怎，临床常常怒应用包括镇刃咳和祛痰药皂物在内的复候方制剂。在芹复方制剂中碰最常罩用的镇咳药何物是右美沙竟芬，常用的喇祛痰药物是修氨溴索、溴初己新或愈创啄甘油醚。复心方制剂中有淋时还含有抗院过敏药物。裂伴有鼻-鼻董窦疾病的咳敌嗽的临扒床对策厅北京同仁医拥院耳鼻喉科丸张罗扣导读：咳嗽另是社区门诊言医师特别是炊呼吸裹专科医师遇岛到的常见症涝状。剧烈、粪严重、频繁轿的咳嗽,攀不仅会影响疤患者的休息鞭、闻睡眠和工作弹,还可能岛引起多种严院重的并发症降，其中鼻-妄鼻窦疾病引纳起的咳嗽患先者占有一定宋比例，因此番掌握它的治巧疗方法是很揉必要的。咳嗽很常见，引起咳嗽的原因也很多，下面对引起咳嗽的原因进行了分析。劣一、重视鼻精-鼻窦疾病奏引起的咳嗽搬咳嗽是社区雪门诊医师特辩别是呼吸专保科医师遇到息的常见症状忽。临床上咳族嗽病因广泛成，不仅与呼撞吸系统，还卫与耳鼻喉、石消化系统、有心血管和神赶经系统等疾枪病有关，其阔中因耳鼻喉桶咽科疾病导聚致者占有相船当比例。从厌文献统计来涛看比，驳对于胸部影调像学检查无拜明显异常，里无吸烟史及辰应用ACE词I药物史的抄慢性咳嗽患旧者，首先应立考虑有无耳兼鼻咽喉科疾谅病。骡在我国、欧候洲及美国最炭新的咳嗽诊筛断与治疗指南南中指出，遵咳嗽变异型勉哮喘(CV渔A)、上呼称吸道咳嗽综殿合征(UA界CS)、嗜漏酸粒细胞性先支气管炎(脏EB)和胃致-食管反流勺性咳嗽(G图ERC)，外占呼吸内科究门诊慢性咳服嗽比例的7帖0％～95捧％，其中U跑ACS和部息分GERC倡[耳鼻咽疤喉称喉咽反稳流疾病(1律aryng言ophar密yngea报lref宫luxd孙iseas草e，LPD敬)]显然都狠与耳鼻咽喉行科疾病有关抓。引起咳嗽的鼻-鼻窦疾病：急性病毒性鼻炎、过敏性鼻炎(AR)、非过敏性鼻炎、急慢性鼻-鼻窦炎的病因和临床症状，诊断标准。沃二、引起咳俘嗽的鼻-鼻砖窦疾病塘1.急性傲病毒性鼻炎奶：秀俗称“感冒词”，引起急吸性咳嗽的主蔑要原因。临伟床表现为鼻肆部相关症状弹，如流涕、沿打喷嚏、鼻础塞和鼻后滴夺流感，咽喉熊刺激感或套不边适，伴或不迹伴发热。普姑通感冒的咳们嗽常与鼻后捕滴流有关。迈2.过敏坦性鼻炎(A末R)：裙是特应性个物体接触致敏净原后由Ig卡E介导的以裳炎性介质(点主要是组胺上)释放为开辅端，有免疫湾活性细胞和盐促炎细胞以铅及细胞因子傻等参与的鼻才黏膜慢忌性炎症反应搜性疾病。国炒外研究发现匙，对不伴有豆哮喘的过敏麦性鼻炎患者怕单纯下气道器激发可引起铜鼻黏膜炎症岸和鼻功能下在降，并检测都到鼻黏膜、拦支气管黏膜难嗜酸粒细胞敞明显增加，壳另外有学者里发现不伴有向哮喘的过敏喷性鼻炎患者眯在不发病时拨进行鼻激发箭试验后，在救鼻黏膜和肺绒组织中检测遭到嗜酸粒细氧胞和粘附因恳子明显比对奉照组增加。罗这些研究表建明上下呼吸领道存恨在太相互作用，朱上气道激发既或下呼吸道藏激发能引起万全呼吸道的傻相似的炎症滤反应。由于鹿上下气道炎刘症的一致性邪，AR可影链响下呼吸道打，产生炎症蝶反应，造成蹲气道的高反洁应性。万本病以鼻痒讨、多次阵发驴性喷嚏、大共量水样鼻涕弄和鼻塞为临羽床特征。经诊断标准：争(a)具驾有鼻痒、喷耽嚏、鼻分泌候物和鼻塞四孔大症状至少皇三项，症状希持续0.5漏-1h以上伪，每周四天雾以上；季节警性AR，每廊年发病季节修基本一致(炉至少2年同麦一季节发病逼)，常年性帝AR在一年沿中多数日子殊发病。(b江)鼻粘膜牌形态炎性改拉变。(c)宽变应原皮稳肤试验呈阳传性反应，至走少一种++侄或++以上厚/或变应原源特异性Ig肥E阳略性凯。(d)沾症状发作期荡鼻分泌物涂就片嗜酸粒细鄙胞检查阳性讽。主要根据森前三项即可畜做出诊断，康其中病史和慢特异性检查哑是主要诊断程依据。蒸3.非过说敏性鼻炎：远包括血管运弃动性鼻炎、肿慢性鼻炎等擦等。血管运斧动性鼻炎病帆因繁多，精苏神紧张轰、焦虑，环洋境温度突然乔变化，内分睬泌失调均可异引起副交感镇神经递质释声放过多，引慨起组胺的非季特异性释放弱，腺体分泌暴增多、血管届扩张，引起扇相应的临床法症状，与过伯敏性鼻炎相豆似，变应原此皮肤试验呈窑阴性、鼻分烫泌物涂片未贱见嗜酸性粒羊细胞可与过赵敏性鼻炎鉴呈别。搞4.急慢羽性鼻-鼻窦堵炎：贸是引起UA捷CS的主要桑疾病之一，神EP3OS朱把鼻-鼻窦储炎衣症拣状分为主要蚕症状和次要厚症状；主要悉症状：鼻塞凤，粘脓性分瞒泌物。次要谋症状：嗅觉提减退或丧失迎、面部压痛析感或胀痛。醉诊断鼻-鼻甩窦炎必需两悬个症状以上悬，主要症状娘必据其一。毯体症：中鼻团道或嗅裂粘禾脓性分泌物泛或息肉。影溉像：窦口鼻炸道复合蚂体或鼻窦内惯粘膜改变，琴征象为鼻窦旬黏膜增厚超忠过5-6m腊m、气液平呼面或窦腔模饶糊。病程大忘于12周可绣诊断慢性鼻掠-鼻窦炎，眉12周以内适仍为急性鼻座-鼻窦炎。价急慢性鼻-灯鼻窦炎引起迟咳嗽的病因按：(a)鸡细菌感染，零多为两种及圆两种以上混渔合感染，主千要是革兰氏枣阳性菌。(毫b)真菌枯感染。(c惑)邻近器馒官感染，牙充源性或扁桃饰体增殖体等活感寺染攀。(d)屋变态反应和药免疫学因素滨。(e)废鼻腔鼻窦解残剖结构异常各。(f)冲纤毛系统功范能异常。UACS引起的咳嗽的临床表现，咳嗽机理，以及诊断标准。宫三、UAC存S也是引起女咳嗽的重要软原因刃ACCP把近鼻后滴流综末合征(PN耻Ds)改称蓬为UACS浇，是指由于讨鼻部疾粒病拒引起分泌物似倒流后鼻孔领、鼻咽和咽零喉部，甚至厚反流入声门障或气管，导熄致以咳嗽为谅主要表现，级可伴有咽异该物感的综合帖征。欧洲有变的学者直接胀采用鼻炎/肤鼻窦炎作为本慢性咳嗽的军病因诊断，馒而不用UA靠CS或PN纤Ds的术语奉。国外学者使统计，漂伴有咽喉部骨滴流感、频弊繁清喉、或炸鼻痒、鼻塞版、流涕的咳仰嗽患者97亚%胸片正常临。宽临床表现：璃除了咳嗽、利咳痰外，通安常还主诉咽蛛喉部滴流感枪、口咽黏液银附着、频繁流清喉、咽痒瞎不适或鼻痒握、鼻塞、流蛙涕、打喷嚏克等。有时患秀者会主诉声依音嘶哑，讲缠话也会诱发郑咳嗽，但其细他原因的咳衰嗽也可有此炕类主诉。通吨常发病前有洽上呼吸道疾每病(如感冒柔)史。鸽咳全嗽味机理：引起惧UACS的掏基础疾病包搭括季节性变洲应性鼻炎、恼常年性变应就性鼻炎、常储年性非变应撕性鼻炎、血织管舒缩性鼻承炎、感染性权鼻炎、真菌专性鼻炎、普短通感冒和慢猜性鼻窦炎等声。鼻粘膜纤寸毛系统担负验着重要的防舞御功能，通画过纤毛有规虑律的摆烤动，将表面维的粘液毯输平送至鼻咽部身，以清除外旱来的致病微同生物，伴有路鼻-鼻窦疾岂病的咳嗽患摩者，鼻腔和怖鼻窦粘膜具端有和下呼吸览道相似的炎秒症反应，它姨的感觉神经叙末梢具有气很道刺激感觉少神经，增加蜓咳嗽反射敏各感性，产生就咳嗽的神经灰肽和神经递善质，鼻-鼻知窦的分泌物链倒流入咽喉芒部，刺激此肾处咳嗽感受务器，产生冲屑动，通过神麦经反射使咳狸嗽反射处于欲超敏拖状迅态。购诊断标准：恨(a)发笑作性或持续艰性咳嗽，以究白天咳嗽为丸主，入睡后胁较少咳嗽；顺(b)鼻眯后滴流和(钻或)咽后壁勿黏液附着感苗；(c)井有鼻炎、鼻辩窦炎、鼻息狮肉或慢性咽画喉炎等病史点；(d)渔检查发现咽联后壁有黏液这附着、鹅卵车石样观；(老e)经针串对性治疗后钞咳嗽缓解。恰UACS涉决及多种基础唉疾病，其诊猛断主要是根想据病史和相出关检查综合醉判断，所以量在建立诊断户以前应排除读引起慢性咳驴嗽的其他常肤见原因。下面对各种鼻-鼻窦疾病引起咳嗽的药物治疗进行了阐述。需要大家重点掌握。摇四、鼻-鼻腐窦疾病引起杀咳嗽的述药物治疗卧1.普通感冷冒(即急性琴病毒性鼻炎童)引起的急营性咳嗽的治余疗截：戴以对症治疗骑为主，一般完无需用抗菌抹药物。（1蛇）抗过敏药凤：首选第一私代抗组胺药肉，如马来酸傅氯苯那敏、布右溴苯那敏盈等，第二代愈抗组胺药无裕效。（2）奶减充血剂：菜伪麻黄碱等屠。（3）退蛇热药物：解鉴热镇痛药类议。（4）止像咳药物：中原枢性镇咳药刺、中成药等贩。临床上通沾常态采用上述药液物的复方制鸽剂，ACC旅P建议首选英第一代抗组暗胺药+伪麻贪黄碱治疗，票可有效缓解特咳嗽打喷嚏餐、鼻塞等症沫状。咳嗽强盗烈者选用中怕枢性镇咳药快。对除非患者有历明显的过敏午性鼻炎，否弱则不使用第胀二代抗组胺衣药，因为第丑一代抗组胺纵药此具有穿过血售脑屏障、渗协透入中枢神究经细胞、与爪组胺受体结涨合的能力，晋并具有抗胆点碱能作用，肌从而发挥镇跨咳效应，发豆挥镇咳作用虏并不是因为溜它的中枢镇须静作用。第狭二代抗组胺汤药尽管具有括非嗜睡、非梦镇静的优良止特点，但不读具备抗胆碱杠能的特点，凑所以很难发排挥镇咳作用手。明2.AR唤治疗原则：杂尽量避免接凤触过敏原，彼正确使用抗流组胺药、减冤充血剂和嚼鼻船用糖皮质激爪素。变应原效免疫治疗也的有效，但起巡效时间较长姥。菜3.非过做敏性鼻炎治恋疗方法主要鹿是药物治疗来，抗组胺药罩、减充血剂金、鼻用类固模醇激素等等砍。谅慢性鼻炎包掩括慢性单纯颤性鼻炎和慢译性肥厚性鼻周炎，是鼻粘骂膜及粘膜下岁层的慢性插炎症，主要鸡临床表现是填鼻塞和流涕贿，可予以减弊充血剂、鼻唇用类固醇激箱素及中成药嫌等治疗。夹4.对于仗引起慢性咳事嗽的鼻-鼻畏窦炎类疾病息，ACCP分建议经验性遮治疗首选第浓一代抗组胺善药和减充血暑剂去主要是利用剥第一代抗组雪胺药的抗胆阴碱能作用，泳而非抗过敏另作用，所以崇除非咳嗽伴求有明显的过点敏性鼻炎，暖否则不推荐窄使用第二代煌抗组胺药，很第一代抗组满胺勒药比较经典督的主要就是毒马来酸氯苯偿那敏、右溴惠苯那敏等。里大多数患者益在初始治疗扇后数天至2签周内产生疗哗效。减充血穷剂能较快的景改善鼻腔症紫状，常用减上充血剂为盐皂酸伪麻黄碱殊。改5.UA栗CS引起的广咳嗽治疗依植据导致UA皇CS的基础倍疾练病而定。令下列病因引股起的UAC啦S首选第1证代抗组胺剂友和减充血剂地：(1)非佛变应性鼻炎妹；(2)血挡管舒缩性鼻薯炎；(3)鸽全年性鼻炎明；(4)普幻通感冒。第务1代抗组胺司剂代表药物乞为马来酸氯孟苯那敏，常日用减充血剂取为盐酸伪麻泽黄碱。大多嫁数患者在初宇始治疗后数虏天至2周内膨产生疗效。丛变应性鼻炎艘患者首选鼻狂腔吸入糖皮山质激素和口绒服抗组胺药傻治度疗龙。各种抗组亦胺药对变应柿性鼻炎的治码疗均有效果奉，首选无镇病静作用的第冬二代抗组胺层药，避免或旧减少接触变沙应原有助于妇减轻变应性划鼻炎的症状威。必要时可谎加用白三烯唱受体拮抗剂肉、短期鼻用愿或口服减充股血剂等。症弃状较重、常承规药物治疗歉效果不灶佳者，特异躬性变应原免攻疫治疗可能桌有效，但起走效时间较长葵。移细菌性鼻窦郑炎多为指混合感染，离抗感染是重恼要治疗措施厕，抗菌谱应摊覆盖革兰氏屈阳性菌、阴场性菌及厌氧旺菌，急性不哪少于2周，斧慢性建议酌沾情延长使用皂时间，常用翁药物为阿莫笔西林/克拉汤维酸、头孢烘类或喹诺酮径类。有证据衔显示，长期浑低剂量大环衫内酯类抗生抚素对慢性鼻指窦炎具有治屠疗作用。同财时联溜合劣鼻吸入糖皮瓣质激素，建失议使用3个翁月，减充血千剂可减轻鼻羡黏膜充血水鞠肿，有利分帽泌物的引流弱，疗程一般麻<1周。有储喷嚏鼻痒等黑变应性症状懂者可加服或辜鼻用抗组胺娱药。内科治各疗效果不佳船时，建议咨喉询专科医师焦，必要时可毫经鼻内镜手阳术治疗共。鼻-鼻窦疾病引起咳嗽，如果药物治疗无效，我们应该采取什么进一步的措施？手术治疗。旁五、鼻-鼻露窦疾病引起猪咳嗽的手术粱治疗谎至今为止，跑手术治疗尽沙管已经很大季程度达到微窝创效果，但共急性鼻-鼻拖窦炎治疗还僚是偏向保守遵，对保守治羞疗无效的、哀鼻窦炎已经纵有并发症出丈现的会较所多选择手术镰治疗。FE桨SS手术，匙Messe毯rklin三ger技术台，强调功能梨性鼻窦内窥勇镜手术，由汪Stamm捎berge箱r和Ken岛nedy在差80年代向按全世界推广耻，已经有大恢量回顾性和反前瞻性病例幼对照研究或狸非随机临床伟试验对其进配行评价。功丑能性鼻内镜成手术的目的谜是通过微创怨手术恢复病明变鼻粘膜功予能、改善鼻思腔通气引流社、重建鼻粘避膜纤处毛路清楚功能。俊慢性鼻-鼻凤窦炎出现以常下情况之一明者可手术治缩疗：款影响窦口鼻率道复合体或救各鼻窦引流前的明显解剖慕学异常；影刮响窦口鼻道昨复合体或各冶鼻窦引流的抱鼻息肉；经壮药物治疗，畅症状改善不招满意；出现川颅、眶等并采发症。六、小结精目前，咳嗽归没有真正有迁效的非特异陵性镇咳药，圆针对病因的踩特异性治疗彩应该掘是最佳治疗杜方法。对于袄无慢性咳嗽麻特异性病因森表现的患者拣，在进行更成广泛的诊断博工作前，应依采用第一代份抗组胺药/严减充血剂进播行针对UA赢CS的经验庙性治疗。耳高鼻咽喉科疾谨病是引发咳崖嗽的常见原驳因，应用治前疗药物时要茫足量，以免陵影响疗效。训如果病因多茂于一种，应幅根据钞异灿常发现的顺破序进行相应终治疗，不要剂停用部分有共效的治疗，浙而是依次添起加治疗。在刻治疗病因的晌同时，要对拖症治疗，通刚常采用各种远中枢或外周打性镇咳药。抚儿童慢性咳时嗽的诊断与拥治疗吹上海市交通授大学附属第溉一人民医院经儿科洪建歉国询导读冬：慢性咳嗽私是常见的儿窑童疾病，由鬼于儿童主诉删咳嗽症状的补频度和严重爱度可信度较悼低，往往给卸医生对疾病刺的判断带来茶困难。你在秤诊断和治疗锻儿童慢性咳弯嗽有什么特阻别的经验吗具？请看本文设给你的建议美吧。咳嗽很常见，特别是在儿童这个特殊的人群中，咳嗽的有关概念，和现在儿童慢性咳嗽发病的现状是怎么样的呢？座一、咳嗽的颗有关概念和竿儿童慢性咳播嗽发病现状然根据咳嗽的娇病因分类：蚂可分为（1油）特异性咳突嗽(spe扶cific骑coug月h)：指咳笨嗽伴有能够酬提示特异性摄病因的其他筝症状或体征虾，即咳嗽是遗这些诊断根贺明确的疾病哭的症状之一祸；伴有咳痰竟、喘息、喘房鸣、生长迟杯缓、胸廓异球常、喂养/栋吞咽困难、粗心脏异勿常等。（2资）非特异性带咳嗽(no法n-spe关cific身coug很h)：又称召“狭义的慢绵性咳嗽”。笛咳嗽为主要旱或唯一表现往，胸部X线翅片未见异常掌的慢性咳嗽鼠。具有年龄叼特征，需要恨进行详尽病脸史和体检X穷线胸片检查章，年龄适宜淡者应作肺通右气功能检查袭。墙儿童不是成滔人的缩影。维在咳嗽反射恭的生理成熟瓦过程，呼吸军道免疫功能厌，疾病种类转，药物治疗老反狗应等方面，秩儿童是异于应成人，因此小儿童慢性咳元嗽的诊治原孔则应有别于侨成人。我国帆《儿童慢性荒咳嗽诊断与悟治疗指南（燥试行）》主湿要依据咳嗽涨的时限而定爸义：咳嗽症已状持续>4凭周称为慢性誓咳嗽。尽国内外儿童居慢性咳嗽的抄病因各不相殖同，主要吵是因为：载a.诊断标杏准与入选范叠围不同。慧b.地区差替异，尤其是慎生活习惯、颈抗生素应用醋习惯的差异案等号研究对象不痛同。半c.主要是烟年龄结构的头不同。善d.病人来屠源的不同。贯不同年龄儿春童慢性咳嗽蓝常见原因历年龄纲病因年婴儿期（<卵1周岁）忠呼吸道感染据和感染后咳添嗽，先天性凝气管、肺发扣育异常，胃父食管反流，劣肺结核，其录他先天村性心胸异常湖等芹幼儿期（1工~周岁）阿呼吸道感染寇和感染后咳鼻嗽，上气道稼咳嗽熄综合征，咳狂嗽变异性哮像喘，气道异贴物，胃食管白反流，肺结得核等骆学龄前期（冻3~周岁）们同幼儿期病择因，此外尚咳有支气管扩恨张等践学龄期（6狮周岁至青春填期前）意上气道咳嗽查综合征，咳殊嗽变异性哮姨喘，感染后讨咳嗽，肺结智核，心因性宴咳嗽，气道激异物，支气稻管扩张等儿童慢性咳嗽的主要原因有：呼吸道感染，哮喘，上气道综合症UACS，胃－食管反流与儿童咳嗽，心因性，儿童抽动症(TIC)，异物吸入和先天性呼吸道疾病。下面介绍一下各自的临床特点。饮二、儿童慢那性咳嗽的主生要原因和相秆关治疗量1、呼吸道置感染和感染沈后咳嗽导呼诸吸述道感染是儿殊童咳嗽就医碑的最主要原蔬因：5岁以币下儿童年伴缝有咳嗽的呼悼吸道感染3悉.8~5次鲜；10％学峡龄儿童，2还0％学龄前描儿童因咳嗽佩就诊；呼吸馒道感染后的高平均咳嗽时梅间1～3周龙，但有10鬼%的咳嗽时耕间会超过4担周；37.义6%儿省童呼吸道感泻染者有病毒汽合并肺炎支增原体、肺炎辛衣原体感染踪。约53%甜的咳嗽由多礼种因素引起六。许多病原落微生物如百贤日咳杆菌、周结核杆菌、叮病毒（特别光是呼吸道合害胞病毒、副膜流感病毒、膜巨细胞病毒吨）、肺炎支知原体、衣原拾体等引起的帖呼吸道感染持是儿童慢性蔬咳嗽常见的阳原因。主要亦是由于咳嗽荡受体的敏感然性增加所致轻，通常对b瞒受体激动剂匹和吸入激素挡治疗她不桃敏感。多见液于<5岁的咱学龄前儿童财。勿急性呼吸道躺感染，咳嗽爸症状持续超老过4周可考补虑感染后咳发嗽。临床特蛇征和诊断线野索：近期有拒明确的呼吸专道感染史；极咳嗽呈刺激摆性干咳或伴渠少量白色黏赌痰；胸X线场片检查无异轮常；肺通气潜功能正常；觉咳墙嗽通常具有芦自限性；除杂外引起慢性雷咳嗽的其他窑原因；如果疏咳嗽时间超赞过8周，应容考虑其他诊隙断。印咳嗽和气道译高反应性常宁同时存在。徐部分儿童呼依吸道感染后箱可能存在一缩过性气道反拨应性增高。草咳嗽和气道买高反应性为幻独立的生理锦反射。抑制缎研究：利多犯卡因和口服慨可待因可抑符制咳嗽但对巩气道高反应软性无效：色压甘酸钠等可傲抑制气道高该反应性但对魔咳嗽无效还。场2、哮喘与赶儿童慢性咳留嗽叹咳嗽是哮喘土的主要症状霸之一，不能滋单纯以咳嗽盒为依据诊断看哮喘。最近杆的文献证实遮，由于缺乏储典型的哮喘雄样炎症变化砍和对激素治塌疗反应低下垂，大多数儿毫童孤立性咳骨嗽并无哮喘蝴。默咳嗽变异性始哮喘(CV困A)诊杰断：1、咳饱嗽持续>4飞周，常在夜倦间和（或）的清晨发作或扬加重，以干投咳为主；2惰、临床上无坟感染征象，肝或经较长时县间抗生素治他疗无效；3念、抗哮喘药县物诊断性治是疗有效；4缴、排除其他准原因引起的兔慢性咳嗽；上5、支气管围激发试验阳厦性和（或）粱PEF每日赛变异率（连缩续监测1~丧2周）≥2上0%；6、任个人或一、肯二级亲属特惑应性疾病史每，或变应原追检测岁阳此性。以上1念~4项为诊弹断基本条件福。尊咳嗽变异性蚁哮喘的治疗雀：b激动剂拨和吸入糖皮蹦质激素试验歇性治疗，治带疗2~4周柏评估疗效，萍无效停药重子新评估；治趣疗时间不少芦于6～8周标。终3、上气道半咳嗽综合征钓(UACS铅)评原因主要是断感染夺、变应性鼻腿炎、鼻窦炎亩等等。鼻炎乖/鼻窦炎在凉年长儿并不算少见，常表昼现喉痒、疼药痛，咳嗽，牛咯粘液脓性泪痰，部份患竭儿喉部有分匹泌物流动感牌；查体咽部恨淋巴滤泡增耗生，可呈鹅说卵石样。咳算嗽是鼻窦炎做的一个症状脂，但是儿童贝很少以持续协或反复咳嗽撤作为其唯一午的临床症状杏，不推荐常辟规对学龄前氏儿童进行鼻三窦X线检查急。华UACS的绿治疗：一般拾建议第一增代毫抗组胺药(善不包括非那烫根)和伪麻签黄碱。而新嚷一代非镇静论性抗组胺药壳由于抗胆碱古的作用较弱彼而效果较差男。还可以用猾鼻用激素和靠减充血剂。暮可试用鼻用乱溴化异丙托趋铵。陷4、胃－食蜓管反流与儿窄童咳嗽稻美国胸科医玻师学会的观牢点，胃－食着管速反流是慢性及咳嗽最主要砖的3个原因蒸之一但是粒它仅仅是依昏据于专家的筐看法和有限吓的几项非对暴照研究，而浓不同地区患泪病率相差甚布远。文献认篇为胃－食管衡反流伴吸入击是致病原因墨。淹在婴儿期，稼反流现象十寒分常见，临把床过程表现督为自限性，扎通常不伴有搞咳嗽。健康熔儿童发生反肚流的现象并糊不常见，国榴内有学者报竿道，持续咳州嗽4周以上分的儿童中，坐因原发性胃浇－颠食管反流导各致的咳嗽仅禁占2％。在澡儿童期，反编流现象主要社见于延髓调丛节功能低下秋和低张力者且，患者发生醒因胃－食管朽反流导致原渣发或继发性该吸入相关的缝咳嗽，因此册对于大多数解儿童咳嗽者载，无须常规仁进行胃－食抄管反流的检圈查和治疗。权胃－赞食管反流引龙起的咳嗽一摆般是：阵发合性咳嗽，有挑时剧咳，多姐发生于夜间面。症状大多幼出现在饮食跟后，喂养困贼难。部分患伤儿伴有上腹行部或剑突下越不适、胸骨足后烧灼感、纵胸痛、咽痛慨等。婴儿除卫引起咳嗽外托，还可致窒纠息、心动过侮缓和背部呈镜弓形。可能节会导致患儿油生长发育停木滞或延迟。咬5、心因性病咳嗽谅在儿童和青灯少年较常见欧。特点是入匹睡后不咳嗽吓，常有学焦哄虑症状，儿收童特征性的紫雁叫样咳或都犬吠样咳有鲁助于诊断，除临床并不少厌见。咳嗽特涂征只有提示鼓作用，不具兰有诊断作用汇，采用排除篮性诊断。欺6、儿童抽头动症(TI她C)与咳嗽章现在，用兴摘奋剂控制儿吐童注意力缺恋陷症在增加蒙，许多患者隔易出瓜现抽动症。茎其中兴奋剂创(如利他林捡)被认为可亭加重或诱发泼抽动症的发绩生，儿童抽寄动症可表现同为非特异性吩干咳。逐7、儿童异柄物吸入窄儿童可发生毒异物吸入，抓约有50％盲的儿童异物博吸入时无目港击者，20劝％的儿童异扮物吸入后1项周以上才就看诊。因此对班于每一个原北因不明的持够续咳嗽儿童氧都要排除异矛物吸入的可三能，如异物葵未能及时清租除，可导致肯永久性的戚气坚道损害。如涂病史中有出篮现过一过性笔屏气后的呼呈吸窘迫、喘乎息或咳嗽，非即使X线胸踏片正常，也脖要怀疑异物啄吸入，需考活虑进行支气貌管镜检查。忍异物吸入的微儿童一般开胞始表现为刺夹激性干咳，即如出现肺部亡的感染，咳翼嗽转为有痰愿。呼气相的叫X线胸比片有助于提板高儿童异物秩吸入的诊断浆率。征延髓功能异振常者可由于肿原发或继发辈的胃掉－食管反流座导致反复的马肺部吸入，肯由于异物对罗喉部的刺激肢而出现咳嗽踢，也可以是衬吸入物在肺箩部的集聚而招导致出现咳遭嗽，临床多惠数表现为刺拾激性干咳。灵8、先天性材呼吸道疾病裙主要见于婴势儿。多种原度因导致慢性韵咳嗽。如喉胖气管支气管谷软化、狭窄斤；血管环压帖迫；气管食苏管件瘘吸入；纤满毛运动障碍井。儿童慢性咳嗽跟成人有很大的不同，因此，诊断的方法也不同，下面我们将讲述一些常规的儿童慢性咳嗽的诊断程序。鞭三、儿童慢恨性咳嗽的诊郊断任儿童咳嗽与框成人不同，鼓儿童的咳嗽弟特点有助诊织断。下面是誓常见的特点晶和诊断。填a)间断神性干咳-衣欲原体图感扭染酷b)犬吠行样咳-上呼狐吸道阻塞（住如crou娘p、气管发限育不良、习敢惯些咳嗽）怒c)阵发判性痉咳伴吼绿声-百日咳宗和副百日咳悄d)雁鸣闲样咳－心因娇性咳嗽胆e)金属气样咳-气管碌压缩（血管予环、纵隔肿静快等）圾儿童慢性咳蚁嗽预的诊断思路遮：完整正确我的病史采集投与体格检查电。然后根据狡病史选择相安关检查：先傅常见病后少须见病；先简暑单后复杂；娘先无创后有蒙创。无法检符查者可先进质行诊断性治斥疗。根据治列疗反应确定哑病因，无效瓣者选择进一萝步检查。下册面是病史的健提示作用：路

季节性畅发作—过敏狠性、反应性芬气道疾病鸟

喂养时陵发生—食道导支气管瘘、工GER击

运动后逮加重锹—抓反应性气道招疾病、气管味或心脏压迫译

睡前加场重，睡眠时她消失—心因细性娇

晨起加羽重伴脓痰—雁PNDs率

个人或丹家族史—反缸应性气道疾丘病它

药物治秧疗反应—支窝气管舒张剂就/抗炎药有吊效提示反应斥性气道疾病捞儿童干咳与冻湿傻咳的经验性衰干预:AC权CP指南认习为：儿童干烟咳可使用针挣对哮喘的I经CS进行经腾验性治疗；泛湿咳使用针皆对迁延性细押菌性支气管续炎的抗生素斤进行经验性妄治疗。我国们指南指出：伸儿童慢性咳纠嗽如伴有痰哈，应以祛痰厘为原则，不餐能单纯止咳尖，以免疾病道加重。努儿童慢性咳天嗽的诊断程邪序儿童咳嗽的治疗主要为病因治疗、诊断性治疗、对症治疗，你知道它们的各自的适应证吗？以及哪些比较有效的临床药物？碧四、儿童咳成嗽的治疗强a)病因月治疗堤儿童咳嗽首晴先应仔细查伍明病因，尽钱可能针对病麦因采取特异感性的治疗方只法，如对细增菌性呼吸道哨感染采取敏棋感的抗生素棒治疗，对气肿道变应性炎坑症进行吸入兽糖皮质激素估治疗等。绵b)开诊断性治疗拴对于有些儿惕童咳嗽可能估需要通过诊春断性治疗才调能得出疾病顷的诊断，吼诊断性治疗宋方案制定必窃须基于引起干咳嗽的可能和病因，但诊握断性治疗的丝时间应有限序定。一般用姐支气管扩张伴剂进行诊断端性治疗的时辆间不应超过谢2周，有人涉建议儿童用司吸入糖皮质滔激素进行诊足断性治疗的壶时限为2～俊4周，如症阶状控制不理有想应重新进决行评价。有考些病人可能稍需要要使势用多种不同浅的诊断性治碍疗方案。由翠于许多儿童省咳嗽可以自咳然缓解，因番此有时很难庄单依据治疗辅后的症状改悟善而确定疾隔病的诊断。的c)对症蔑治疗稻对咳嗽的症显状治疗主要支是止咳祛痰淹。因此正确删选择镇咳药钥物十分重要况。许㈠镇咳药完物坦1、依赖性功中枢镇咳药炸：为吗啡类棚生物碱及其膊衍生物,尊镇咳作用明希显。如可待栏因(cod霉eine)脑和福尔可定婆(Phol宾codin币e)。因投具有成瘾性鼠，仅在其他昨镇咳药物治摊疗无效时短万暂使用，儿竟童患者中尽楚量避免使用斯。匆2、非依赖摘性中枢镇咳上药：多为人区工合成的镇势咳药，如右渔美沙芬、喷合托维林等,棋由于安全有跃效，因此临毛床应用十分垦广讽泛。右美沙矩芬为目前应呀用最多的非姨依赖型中枢描镇咳药之一劫，它作用于亦中枢及外周咳的Sigm伍a受体，镇锅咳作用与可券待因相似或疫较强，但无宾镇痛或催眠批作用，治疗班量对呼吸中饮枢无抑制作迅用，不产生栋依赖性和耐便受性。浅3、外周床性镇咳药睬：苯丙派林志，莫吉司坦练，那可丁等职。猪㈡抗组胺宫药附常用的咳嗽钱治疗药物，浪主灯要应用H1盯受体拮抗剂剃，其共分两厅代。第一代娘又称为镇静硬性抗组胺药序，包括苯海庭拉明、氯苯板那敏、去氯评羟嗪、异丙堆嗪（非那根言）等。药理核作用为：以李其对细胞上期组胺受体位吃点的可逆性栗竞争作用而鼓阻止组胺作资用于靶细胞盛的，以达到报防止—系列你生理反应的宋发生。鼠儿童对禁大鹿多数第一代析抗组胺药的乎耐受性相当捕良好，临床业上多使用含欠有这类药物奸成分的复方弯制剂治疗儿猫童咳嗽。但看WHO和美破国FDA发睁出警告：异令丙嗪（非那饲根）不推荐怕用于儿童，准禁用于0~诞2岁幼儿。暑儿童对第一诵代抗组胺药监的耐受性良恭好，但僚受体特异性扒差，故引致构明显的镇静拘和抗胆碱作鲜用。尽管如奸此，以扑尔奖敏为代表的么第一代药物饮仍有不可替播代的治疗价妖值，还常应作用于术前镇脖静和心理治式疗等。沙㈢感冒药览物帆临床常用的规感冒药物虽俩然配方不尽袄相同，成分栋不外乎中枢梨性镇咳药、怒第一代抗组留胺药物，减悉充血剂和退腹热药物，应慰该结合患儿两具体情况症鱼状特点针对萍性用药。第豪一代抗组胺按药梁物停和减充血剂翠可以缓解症尽状的同时，泄鼻液后流引甩起的咳嗽，全可应用于感皂冒咳嗽和感纵染后咳嗽。五、小结馅1.儿童呆慢性咳嗽的谋定义以>4填周为界吨2.最常供见的原因-讯呼吸道感染胞、哮喘（C归VA）、U唯ACS、和第GERD论(?)博3.存在烧咳嗽受体敏脉感性增高状掘态而非CV君A昌4.根据希年龄特点扔分析可能的懒病因巩5.儿童直慢性咳嗽有控自愈倾向逮6.根据苹咳嗽的特征严进行经验治久疗有助于提指高疗效趋上气道咳嗽款综合征的概羡念与诊治城上海交通大险学附属第一撒人民医院呼骗吸科周新拥导读：咳嗽爬是社区门诊钢医师特别是充呼吸专科医沙师遇到的常吉见症状。剧肃烈、严重后、敞频繁的咳嗽欠,不仅会姓影响患者的绝休息、睡眠据和工作,击还可能引起凶多种严重的缩并发症。上限气道咳嗽综阅合征（UA监CS）属慢亚性咳嗽的最锤常见病因。秘什么叫UA坊CS，它的猫临床对策和怒临床处理又糠是怎么样的戚？咳嗽很常见，引起咳嗽的原因也很多，其中UACS与咳嗽之间的关系是怎么样的？码一、UAC继S与咳嗽肾（一）UA府CS的概念唉：姜UACS的纪概念：铺由上呼吸道兽疾病如普通父感冒等通过构鼻分泌物后限流和/或炎敬症刺激引起蔬的咳嗽统称去为UACS匠。监PNDs：贱Postn顿asal贡drip咏syndr匀o大me（鼻们后滴流综合夺征)：由于缝鼻部疾病引发起分泌物倒膨流鼻后和咽智喉部，甚至龙反流入声门困或气管，导警致以咳嗽为椒主要表现的欢综合征。由宏于尚无法明裕确上呼吸道时疾病导致的侧咳嗽是由鼻晨后滴流、直壶接刺激或上叉呼吸道咳嗽胀受体炎症引网起，200蜓6美国AC枕CP指南编观撰委员会一师致建议以上萝呼吸道咳嗽灿综合征（U灶ACS）替桐代PNDS蛛。此（二）上呼浑吸狼道疾病引起令UACS的买途径巷上呼吸道疾欢病，引起鼻甩分泌物后流文和咳嗽受体轧炎症刺激，例从而刺激迷氏走神经，传渗达到咳嗽中妇枢，运动神毙经然后引起彻咳嗽反应。录（三）咳嗽哨的分类晶按照咳嗽的困持续时间将扑咳嗽分为3极类：急性咳挽嗽（<3周忍），亚急性星咳嗽（3-脉8周），慢除性咳嗽（>洒=8周）。厦1、急性咳脱嗽的主要禾病因：遮包括普通感刊冒、急性鼻掌窦炎、急性隆气管-支气鸭管炎、过敏喝性鼻炎、慢爆性支气管炎史急性发作、渣支气管哮喘剪等。其中普膜通感冒是急允性咳嗽的最暖常见原因。涉普通感冒咳脱嗽的发生机剖制为：A.袜病毒引起的害鼻分泌物后梁流。B.病升毒感染产生联的炎症介质抢可能导致上激呼吸道传赌入五感觉神经敏立感性增高。赔2、亚急性葱咳嗽的主要熄病因：雅感染后咳嗽南，占48.户4%，UA系CS/P塘NDs占3鱼3.2%，围咳嗽变异性得哮喘，占1处5.8%。遗因此UAC女S/PN平Ds也是感阿染后咳嗽的计原因之一。