卵巢过度刺激综合征的诊治(OHSS)

卵巢过度刺激综合征(OHSS)卵巢过度刺激综合征(OHSS)是发生于控制性卵巢刺激治疗后的一种医源性的并发症，常见于为施行辅助生殖技术而进行的控制性超排卵(controlledovarianhyperstimu-lation，COH)过程中，其特征为过多的卵泡发育、卵巢体积显著增大、血管通透性增加、体液从血管内转移到第三间隙，出现腹水、胸腔积液、少尿、电解质紊乱、肝肾功能受损、血液浓缩及血栓形成等，严重者可危及生命。OHSS的发生与患者所用的促排卵药物种类、剂量、治疗方案，以及患者的内分泌状态和是否妊娠等因素有关。OHSS诊断标准《中华妇产科学》第二版轻度：卵巢直径不超过5cm,轻度腹水。中度:有明显下腹胀痛、恶心、呕吐、口渴,偶伴腹泻;尿少，轻度呼吸困难。体重增加<3kg、腹围增大;血雌二醇<3000ng/L,卵巢增大直径5·0~12·0cm,腹水<1·5L。重度:腹水明显增多,腹胀痛加剧,口渴、恶心、呕吐、腹胀明显,甚至无法进食、疲乏、虚弱、冷汗甚至虚脱,因大量腹水不能平卧、甚至呼吸困难,尿量减少,卵巢直径>12·0cm;由于胸水及大量的腹水可导致心肺功能障碍,引起血液浓缩、电解质紊乱、肝肾功能受损、甚至多功能脏器的损伤等。另一种分类：轻度为I级和II级:I级,腹胀和不适;II级,I级症状加恶心、呕吐或腹泻,卵巢不同程度增大,直径不超过5cm。中度为III级,轻度的OHSS症状加重,腹水的超声证据,卵巢直径5~10cm之间。重度为Ⅳ级和Ⅴ级:Ⅳ级,中度OHSS特征,腹水的临床证据;V级,血球压积>45%,WBC>15000/m,l少尿,血肌酐1.0~1.5mg/d,l肌酐清除率≥50ml/min。危重为Ⅵ级,张力性腹水+胸水,血球压积>55%,WBC>25000/m,l血肌酐>1.6mg/d,l肌酐清除率>50ml/min,血栓栓塞,急性呼吸窘迫综合征。OHSS有两大病理特征:(1)双侧卵巢明显增大，卵巢有明显的基质水肿，散布着多个出血性卵泡和卵泡膜-黄素囊肿、区域性皮质坏死和血管新生。(2)毛细血管通透性增加，体液从血管内转移到第三间隙导致腹水、胸腔积液、外阴水肿;同时伴有血液浓缩，出现少尿、电解质紊乱，严重者肝肾功能受损，血栓形成和发生低血容量休克。早期OHSS的发生与卵巢反应性有关，是由于COH过程促进多个卵泡发育，血E2水平和卵泡数目显著增加，以及对外源性hCG的急性反应，多发生在注射HCG后3～9d;晚期OHSS则是妊娠分泌的内源性HCG或用于黄体支持的外源性HCG所引起的，常出现于注射HCG后10～17d。OHSS是自限性疾病，10~14d即会自发好转，但妊娠会加重病情。警惕和预防其发生是临床医生的首要任务，对重症患者要积极治疗。临床表现与体征临床症状：患者出现恶心、呕吐、纳差、腹胀、不能进食等消化道症状;全身或局部水肿、气急、少尿，严重者出现无尿；卵巢不同程度多囊性增大;出现腹水,部分重度患者出现胸闷、气促、呼吸困难,尿少,不能进食、平卧、血液浓缩呈高凝状态。个别患者继发卵巢或卵巢囊肿扭转或破裂可出现剧烈腹痛，病情进一步发展可导致单一或多器官功能衰竭，以及血栓形成、脱落，出现栓塞的症状。临床体征为患者体重增加、腹部不同程度的膨隆、腹围增大、下腹部压痛，以及出现胸、腹水征。OHSS是一种自限性疾病，通常10～14d自行缓解，若发生妊娠，病程会延长至20～40d，症状也较严重。OHSS的发病机制OHSS的发生与HCG会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、机体凝血系统及一些炎症因之有关,使肾素、血管紧张素II及其转化酶的活性增加,加之组胺、5-羟色胺的增多导致OHSS患者体液外渗的病理变化,导致腹水、胸水的形成,血液浓缩,有效血容量降低;血管活性物质如血管内皮生长因之(VEGF),是一种强烈的内皮细胞分裂原和血管生长因子,它可以破坏内皮细胞的紧密连接结构,导致血管内皮细胞间隙增加,血管通透性增加;炎症介质如IL-1、IL-2、IL-6及IL-8,细胞因子如TNF也参与OHSS的发生和发展。重度患者多表现凝血功能亢进和血小板活化、血栓形成倾向,血小板的聚集和活化可释放前列腺素、组织胺、5-羟色胺等炎症介质,导致血管扩张、通透性增加,进一步加重血液浓缩,血栓形皮质激素减少毛细血管的渗出物，减轻肺水肿，改善呼吸功能，注意同时应用广谱抗生素预防感染。11血栓形成OHSS患者低血容量、血液浓缩，以及过高的激素水平对血管内皮细胞的损伤造成血液高凝状态，动静脉均有可能血栓形成，有文献报道OHSS患者发生心肌梗死、脑梗死，甚至死亡。血液高凝状态时可注射皮下肝素5kIU，2次/d，预防血栓形成，一旦诊断血栓形成，应及时进行溶栓治疗，同时注意防治血栓脱落引起重要脏器栓塞。12卵巢或附件扭转的处理OHSS患者卵巢不规则增大，由于密度不均匀，导致各极质量差异，加之大量腹水致局部空间增大，使得增大的卵巢或附件活动范围增大，体位改变易引起卵巢或附件扭转。卵巢或附件发生不全扭转时，多可自行复位，但若卵巢或附件扭转时间较长，引起血栓形成或坏死时，需行患侧附件切除术。13终止妊娠由于妊娠可加重OHSS症状，廷长病程，当极严重的OHSS患者合并妊娠，经上述积极处理仍不能缓解症状和恢复重要器官功能(如急性呼吸窘迫综合征、肾衰或多脏器衰竭等)时，必须及时终止妊娠。14适时利尿当病人血液浓缩、低血压、低钠未纠正时禁用利尿剂，以防血液高凝状态加重，加速血栓形成。但当红细胞压积＜0.38仍持续少尿时，须用利尿剂。治疗总结：中重度患者的治疗包括:(1)让患者了解疾病的特点,树立克服疾病的信心。(2)停用任何促性腺激素和HCG。(3)纠正血液浓缩,维持血容量是预防各种循环障碍并发症的关键。可使用羟乙基淀粉、白蛋白、人冻干血浆等,以白蛋白作用效果最佳。注意白蛋白的过敏反应。若进食少可补充晶体溶液。如生理盐水、葡萄糖,但不用林格液。因其中含钾,补液速度为每小时100~150ml。(4)胸腹水的处理:大量胸腹水出现时,为了迅速缓解症状,可在B超监测下穿刺引流。(5)严重可同时抽出卵巢黄素囊肿液以减少进入血循环的E2量。(6)治疗中应注意孕娠可能,注意药物对胎儿的影响,身体状况不良时应注意预防感染。(7)孕娠可加重OHSS,严重者可终止孕娠。孕娠终止后病情迅速缓解,证实OHSS是一种自限性疾病。总之,由于OHSS的发病机制仍未阐明,因此辅助生育技术导致OHSS完全避免是难于实现的,但只要在严密监护下遵循个体化治疗原则,是完全可以治愈的一种疾病,且预后良好。预防：OHSS是在超促排卵过程中常见一种严重的医源性并发症,因发病机制尚不明确,故预防远较治疗更为重要。对于存在OHSS高危因素的患者,如:①<35岁的年轻患者;②PCOS或PCO,体型瘦小,较高的LH/FSH比值和E2血浓度,超声监测卵巢有4个以上14~16mm的卵泡,卵巢呈项圈征等,因其卵巢细胞对Gn的敏感性增加,多数小卵泡在超促排卵药物的刺激下均可发育成熟,易发生OHSS;③应用HCG诱导排卵及支持黄体,以及妊娠后内源性HCG的发生可加重OHSS;④血E2>3000ng/L,卵泡数>15个时易发生OHSS。对具有以上高危因素者需要制定周密的、个体化的超促排卵方案,剂量从小到大;结合E2水平及B超严密监测卵泡,及时调整治疗方案如减量Coasting疗法,必要时提前取卵防止OHSS;在取卵时尽可能吸取所有卵泡液,通过彻底的抽吸卵泡液及颗粒细胞排空,可有效降低E2水平;如果获卵数较多或E2水平较高,可以取消本周期的胚胎移植,进行胚胎冷冻,待病情缓解后再进行冷冻胚胎移植;尽量不用HCG,仅用黄体酮黄体支持。a采用低剂量缓增超排卵方案,必须严密监测,如果