搏器植入适应症

搏器植入适应症2007-09-2206:59:52|分类：心律失常|标签：|字号大中小订阅起搏器植入之前，医师首先要明确的是患者是否能从永久起搏器植入后获益，对此，需从若干方面进行评估，包括：病因、治疗的药物、合并症、年龄等，确定起搏器植入是否能改善患者的病情。现起搏器公司已通过新的临床研究和技术革新拓展了起搏器植入的适应症。植入起搏器的决策是综合各种因素决定的，美国心脏病学会（ACC）和美国心律学会（HRS）在心脏起搏器和抗心律失常设备植入指南中制定了植入适应症的分级系统，具体间表3.1。表3.1ACC/AHA/HRS(NASPE)分级分级描述I类已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。II类某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。IIa类有关证据和（或）观点倾向于有用和有效.IIb类有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。III类已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。永久起搏器植入的适应症包括：缓慢性心律失常导致的有客观证据的相关症状。定义为：心率缓慢（比正常心率慢），有相关临床症状，包括晕厥、轻度头痛、眩晕、脑供血不足导致的意识障碍（confusedstates）、乏力、运动耐量下降、低血压、胸部不适或心力衰竭。临床上，确定相关症状和缓慢性心律失常的因果关系是重要的，这可通过24h动态心电图、心电监护、心电图、运动试验、甚至心内电生理检查进行。无症状的缓慢性心律失常，不是植入永久起搏器的必须适应症。心动过缓可以使生理性的，如体质在巅峰状态的运动员、老年人。只有相关症状而没有缓慢心律失常的证据时，症状可能是其他原因导致的，可能与心率没有关系。在永久起搏器植入的早期年代，房室传导阻滞是植入永久起搏器最多的病因，随着起搏器植入适应症的拓宽，目前房室传导阻滞仍然是植入永久起搏器的主要适应症，对房室传导阻滞现没有其他可替代的治疗方法。房室传导阻滞有着不同的表现（一些表现有不同的命名），但并不都有症状，必须认识到房室传导阻滞的发展是进行性的，其最终可发展为完全性房室传导阻滞。来自窦房结的电冲动，在房室结传导延缓时诊断为一度房室传导阻滞，体表心电图表现为P-R间期延长，其经典定义为P-R间期长度超过200ms，见图3.1。一度房室传导阻滞是良性的房室传导阻滞。事实上，许多患者是无症状的，不需要任何其他治疗措施。对无症状的房室传导阻滞，永久起搏器植入的适应症是III类，即没有永久性起搏器植入适应症。即使有相关临床症状，一度房室传导阻滞也只是永久起搏器植入的IIa类适应症。如果仅仅从术语来说，二度房室传导阻滞是复杂的缓慢性心律失常。二度房室传导阻滞包括二种类型，一型（称为MobitzI型），二型（（称为MobitzII型），是以WoldemarMobitz，------一位二十世纪早期在德国工作的俄裔外科医师名字命名。MobitzI型二度房室传导阻滞也被称为Wenckebach现象，------以另一位二十世纪早期发表了很多心律失常著作的德国医师KarelFrederikWenckebach命名。一些医师也把二度I型房室传导阻滞称为Wenckebach现象，同时也把二度II型房室传导阻滞称为MobitzII型（见表3.2）。表3.2二度房室传导阻滞名称以下命名雷同二度房室传导阻滞I型MobitzI型Wenckebach现象二度房室传导阻滞II型MobitzII型二度I型房室传导阻滞的特征是，在心室QRS波群脱落前，表现为进行性P-R间期延长，通常QRS波群的形态是正常的（见图3.2），这不同于一度房室传导阻滞，二度I型房室传导阻滞，P-R间期进行性延长，R-P间期缩短，R-P间期缩短到P波落入心室有效不应期被阻滞。二度II型房室传导阻滞有2种表现形式，P-R间期固定，间歇性QRS波群脱落（如P波与QRS波群不相关）（图3.3）。QRS波群可能是宽的，或至少比二度I型房室传导阻滞的QRS波群宽，QRS波群可间歇性脱落，也可表现为规则脱落，如2：1传导，表现为P波与QRS波群交替脱落（图3.4），二度II型房室传导阻滞最常见的表现形式为2：1和3：1下传。任何形式的二度房室传导阻滞，如I型或II型房室传导阻滞，如果伴有相关症状，是永久起搏器植入的I类适应症，无症状的二度I型房室传导阻滞，如果阻滞位于His束水平以上，属房室结传导阻滞时，为永久起搏器植入的III类适应症（不适合起搏治疗）（图3.5）。如果无相关症状的二度I型房室传导阻滞在His束或以下水平，为永久起搏器植入的IIa类适应症，永久起搏治疗可能有益。如果有相关症状，任何类型二度房室传导阻滞均是永久起搏治疗I类适应症。三度房室传导阻滞，定义为因正常的房室传导丧失，起源于窦房结的脉冲，不能经房室结到达心室，图3.6。心电图表现为交界区或心室逸搏心率，其与心房活动分离。三度房室传导阻滞，也被称为完全性心脏阻滞，可以是病理性的，也可由房室结消融所致，或神经肌肉疾病所致（如肌强直性肌营养不良等），也可能是先天性的，有相关症状的三度房室传导阻滞是永久起搏器植入的I类适应症。许多专家推荐，任何三度房室传导阻滞患者，甚至没有任何相关症状时，也需植入永久起搏器。事实上，按永久起搏器植入指南，三度房室传导阻滞，没有任何症状下，交界或室性逸搏心律失常（＜40次/分）下，尽管没有任何症状，也需植入永久起搏器，各种类型的房室传导阻滞的永久起搏器植入的建议见表3.3。表3.3各种类型房室传导阻滞速览名称PR间期QRS波群特征其他命名一度房室传导阻滞超过200ms，且稳定通常是窄的“正常”PR间期延长，固定二度I型房室传导阻滞PR间期进行性延长，伴QRS间歇脱落可以是宽的QRS波群临时脱落，PR间期进行性延长规律固定MobitzI型Wenckebach现象二度II型房室传导阻滞PR间期进行性延长，伴QRS规则脱落，常见为2:1，3:1可以是宽的QRS波群脱落，规律性，2:1或3:1（最常见类型）MobitzII型三度房室传导阻滞不规则可以是宽的心房和心室波群完全分离伴有晕厥的患者，可能为束支传导系统异常，需细致检查。左束支包括左前分支和左后分支，传导系统疾病能影响到左束支的1或2个束支，2个束支都受到影响时，被称为左束支阻滞（图3.7）。然而，仅有一个分支受累时，称为分支阻滞。患者左前或左后任何一个分支阻滞同时伴有右束支阻滞时，称为双分支阻滞。急性心肌梗死患者可能需要临时起搏，这不是患者需要植入永久起搏器的适应症。有心肌梗死病史的房室传导阻滞患者，可能需考虑植入永久起搏器，伴心肌梗死病史的房室传导阻滞的起搏器植入适应症不依赖于症状。对心脏骤停存活者，持续性一度房室传导阻滞不是需起搏治疗的适应症（III类），但持续性二度房室传导阻滞，即使没有相关症状，--也需植入永久起搏器（I类适应症）。通常心脏骤停存活者，伴有一些类型的房室传导阻滞者，永久起搏器植入的适应症不明确，需对具体病例细致分析。心肌梗死伴有机会恢复正常的房室传导阻滞者，不应该考虑植入永久起搏器。窦房结功能异常是需要植入永久性起搏器的最常见的心律失常，窦房结功能异常被命名为病窦综合征，包括：窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、阵发性室上性心律失常、甚至逸搏心率。窦性心动过缓除心率慢外，形态与正常心电图一样，见图3.8。心电图所见的窦性停搏可能有也可能没有症状，窦性停搏的间歇和心率是是否有症状的决定性因素，如在运动或应激时心率的增加不能满足机体需要，任何类型的窦房结异常，如伴相关症状，是植入永久起搏器的I类适应症。在一些情况下，永久起搏器的植入可有助于预防某些心律失常，持续性起搏可预防一些由心脏停搏诱发的室性心律失常，如用于先天性长Q-T综合征患者（推荐起搏治疗的同时也用药物治疗），由心脏停搏诱发的心动过速可能会从心脏起搏获益，----心脏起搏减少心脏停搏触发的心律失常。事实上，慢快综合征患者（表现为过快和过慢的心率，图3.9）常可从植入永久起搏器获益。慢快综合征起搏治疗的益处在于医生可予以药物治疗心动过速而不用担心缓慢心律失常导致的症状恶化。颈动脉过敏综合征，为颈动脉窦刺激过度的反应，导致晕厥或晕厥先兆。颈动脉窦过敏反应定义为对颈动脉按压反应激发以下一项或二项表现：窦性停搏或房室传导阻滞导致心脏停搏超过3s，收缩压下降伴相应的症状。通常颈动脉窦按压心脏停搏超过3s不应考虑异常，颈动脉窦过敏综合征的诊断必须细致，如果患者主诉有晕厥，并可通过按压颈动脉再现，则提示为颈动脉窦过敏反应。为评价是否颈动脉过敏综合征患者需要起搏治疗，医生需在2方面进行评估，表3.4。第一，存在心脏抑制反应，由心脏副交感张力增加所致，表现为以下任何一项或所有项：心率降低，PR间期延长，房室传导阻滞加重；第二，血管抑制反应，由交感反应降低所致，表现为血管张力丧失和低血压。血管抑制反应独立于心率改变。表3.4颈动脉窦过敏综合征类型类型原因分类特征心脏抑制反应副交感神经紧张增加窦性心率降低，PR间期延长，房室传导阻滞加重血管抑制反应交感活性降低血管张力下降，低血压大多数颈动脉窦高敏患者，有显著的心脏抑制反应，如果颈动脉按压反复晕厥发作或心脏停搏时间超过3s,认为需要永久起搏器植入治疗（I类起搏器植入适应症）。但颈动脉窦按压的超敏反应五特异症状时，则不推荐永久起搏器植入（III类适应症）。晕厥是心血管病医师遇到的最常见的症状之一，而晕厥又可能由多种原因所致，表3.5。神经心源性晕厥包括以下几种临床表现，神经反射触发低血压，特征是心动过缓和外周血管扩张。神经心源性晕厥共同的表现是迷走性晕厥，其症状包括恶心和眩晕（lightsensitivity）。迷走性晕厥可由疼痛，应激，焦虑或在拥挤的人群中诱发，提示这类患者属于遗传性的。ACC估计有10%-40%的晕厥属于神经心源性晕厥。表3.5神经心脏性晕厥和血管迷走性晕厥类型触发因素症状发生率起搏器植入适应症神经心脏性晕厥神经反射低血压，外周血管扩张，有时伴缓慢心律失常10%-40%晕厥患者严重症状伴缓慢心律失常证据（自发性或直立倾斜试验）是IIa类适应症血管迷走性晕厥血管抑制反应包括以上症状和恶心，眩晕大约25%的神经心源性晕厥属血管迷走性晕厥不是所有的患者都有患慢性心律失常伴有严重症状和有心动过缓证据或直立倾斜试验诱导的心动过缓的神经心源性晕厥，起搏器植入适应症为IIa类（可植入起搏

器）。反复发作性神经心源性晕厥伴显著窦缓或停搏者，是否予以起搏治疗，仍有争论。它通常发生在没有器质性心脏病患者。而神经

性晕厥并不一定有缓慢性心律失常，1/5-1/10的神经心源性晕厥为血管抑制性晕厥，没有显著的缓慢性心律失常，有显著心脏抑制的神

经心源性晕厥，至少已有一项研究表明，起搏治疗显著减少了晕厥发作的次数。尽管神经心源性晕厥的起搏治疗仍需进一步深入认识，

现认为应选择有频率骤降反应应答的DDD双腔起搏器（见第5章）。这里，需要明确的是，心脏起搏可治疗心脏抑制性晕厥，但不能治

愈，起搏治疗的目的是减少心脏抑制性晕厥发作时心率降低、心输出量下降出现的症状。其他原因的晕厥，包括左室流出道梗阻、缓慢性心律失常、心动过速，这些类型的晕厥，也可通过植入永久起搏器治疗。在永久起搏器植入的适应症方面，扩张性心肌病、肥厚梗阻性心肌病的适应症正在研究。它们不是起搏治疗的禁忌症。事实上，因病窦综合征或房室传导阻滞需要植入永久起搏器的心肌病患者，属起搏器植入治疗的I类适应症。另一方面，没有症状的心肌病患者，或可以通过药物有效进行治疗下，不推荐起搏治疗（III类推荐）。需紧急植入心脏起搏器也包括心脏移植患者，有1/4的心脏移植患者有窦房结功能异常所致的缓慢性心律失常。但这些患者并非一定要植入永久性起搏器，大约有一半的缓慢性心律失常患者可在一年内恢复正常。目前起搏器植入指南中，对心脏移植后伴缓慢心律失常，预期不能恢复正常者，植入永久性起搏器的适应症是I类（有心动过缓症状证据）。心脏移植后伴无症状心动过缓者禁忌植入永久起搏器（III类）。本章要点永久起搏器植入的适应症从I类（公认为植入起搏器有效）到III类（公认为植入起搏器没有益处）。IIa类适应症指存在不同观点，但有证据表明，起搏治疗有效。IIb类适应症指存在不同观点，但无证据证明起搏治疗有效。永久起搏器植入适应症的关键在有缓慢心律失常导致的相关症状证据。缓慢心律失常可通过动态心电图、心电监护、心电图、甚至可通过心内电生理检查证实。心电信号在房室结传导延迟甚至终止，发生房室传导阻滞，包括从最轻的一度房室传导阻滞到最严重的三度房室传导阻滞。一度房室传导阻滞是稳定的，心电图上表现为P-R间期延长，无相关症状时，禁忌植入永久起搏器，有相关症状时，永久起搏器植入的适应症是IIa类。二度房室传导阻滞包括二度I型（有时称为MobitzI型或Wenckebach现象）或二度II型（称为MobitzH型），心电图都有QRS波群脱落的表现。二度I型房室传导阻滞，P-