2020 年欧洲血管外科学会(ESVS)血管移植物感染诊治临床实践指南解读

2020年欧洲血管外科学会（ESVS）血管移植物感染诊治临床实践指南解读（vasculargraft/endograft是血管移植术后少2020年3月，欧洲血管外科学会Societyfor首次于EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery上颁布VGEI（以下简称指南VGEI患者的临床决策。现解读如下，以期为临床实践提供借鉴。推荐等级与证据质量推荐等级Ⅰ（或有效；Ⅰb级推荐：证据和Ⅰ级推荐：证据和（或）/无用，在某些情况甚至有害。证据质量A级证据：数据来自多项随机临床试验或荟萃分析；B级证据：专家共识和（或）小型研究、回顾性研究及注册研究。VGEI的危险因素VGEIVGEI的危险因素。VGEI的术前危险因素/限期手术、再干预治疗、下肢感染（溃疡、坏疽、蜂窝织炎）以及腹股沟切口。VGEI的术中危险因素包括违背无菌原则、手术时间过长以及同期行胃肠系统或泌尿生殖系统手术。VGEI的术后危险因素包括伤口相关并发症（感染、皮肤坏死、淋巴囊肿、皮下积液及血肿）和移植物血栓形成。宿主自身因素包括恶性肿瘤、淋巴组织增殖性疾病、免疫失调、服用类固醇药物、化学药物治疗、营养不良、糖尿病/围手术期高血糖、慢性肾功能不全/终末期肾病、肝损伤/肝硬化以及肿瘤坏死因子α诱导免疫抑制。VGEI的微生物学找到微生物学证据是为患者提供最佳治疗的关键。目前有75%～98%的患者可明确病原菌[2-4]，其中58%为革兰阳性菌（包括肠球菌、金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌，其次为革兰阴性菌（34）及厌氧菌（8）[5]。一项[5]显示，金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌和β（）更易出现感染复发。VGEI的临床表现及诊断鉴于现有分级标准存在缺陷，指南提出了新的分级标准—主动脉移植物感染处理（managementofaorticgraftInfection标准（表1）[6]MAGIC标/手术发现、影像学检查及实验室检查三方面内容。表1 MAGIC分级标准MAGIC标准提出，当满足1个主要条件或来自不同类别的2个次要条件，应高度怀疑VGEI；当满足1个及以上的主要条件，和任意1个次要条件，可诊断VGEI。指南提出，一旦怀疑ⅠC级证据；且尽可能寻找感染的微生物学证据ⅠC级证据）以及早治疗。感染组织标本或部分感染移植物的微生物学检出率优于分泌物标本[7-9]，因此指南建议至少3次病变区深部取样（Ⅰa级推荐，C级证据）以提高微[10]（Ⅰb级证据疗所形成泡沫行微生物学检查ⅠC级证据T血管成像检查可更直观地显示VGEI[12]，如移植物周围积气、积液等，并且研究[13]显示CTA对于VGEI诊断有较好的灵敏度及特异度，因此对于怀疑VGEI的患者，首选A作为影像学诊断检查ⅠB级证据；而对于A检查有禁忌证的患者，则考虑选择磁共振血管成像）检查bC级证据，不推荐超声作ⅠC级证据（如18T联合低剂量CT检查）作为近年来兴起的技术，可同时显示病灶的解剖及代谢信息，能更清晰地区分VGEI与周围感染的软组织[13]，指南建议对于CTA检查未能明确且高度怀疑I的患者，推荐使用18T联合低剂量T检查ⅠB级证据）以提高诊断的精度。VGEI的预防措施对于VGEI的预防，应尽量避免或控制前述中的危险因素。此外，荟萃分析显示，血管重建术前预防性使用广谱抗生素可降低术后伤口感染及早期移植物感染的风险24h[14-15]24h预防性使第二代头孢菌素静脉注射，青霉素过敏者可选用万古霉素Ⅰ级推级证据。指南还提出，血管移植物植入之前应尽可能消除任何潜在的感染来源，特别是牙源性感染aC级证据；对于已植入血管移植物的患者，在进行任何口腔侵入性操作（包括涉及牙龈、根尖周区域或口腔黏膜穿孔的牙科手术，洗牙和根管治疗[16]预防性使用抗生素（Ⅰa级推荐，C级证据。术前患者洗澡及脱毛，术中血管移植物操[14,17-18]。VGEI的治疗策略由于VGEI的罕见性，诊治的复杂性，以及手术干预难度及并发症严重程度，集中诊治VGEIVGEI（心血管外科、普外科、微生物检验科及放射科）的综合性医院ⅠC级证据。抗感染治疗抗感染治疗为VGEI治疗中基本的一环，指南建议所有患者都应抗感染治疗（ⅠB级证据。在微生物培养结果为阳性时，抗感染治疗以药敏试验结果为依据，对于无药敏少2周，继之口服抗生素2～4周。如果感染移植物被替换为新的移植物，建议4～6周强化抗感染治疗以预防感染复发[19-20]。对于无法耐受手术的患者，可考虑终生服药[21][22]。手术原则（或）器官的血管[23-24]。不同解剖部位的VGEI主动脉弓上主干血管（supra-aortic的VGEI特异性表现目前SAT的VGEI30年间，共有140例SAT/人工血管感染，而支架感染仅有12例[25-26]。过半的病例感染发生于术后的前4[25,27]。值得注意的是，颈动脉内膜剥脱术后随访超[28]，应排除移植物感染可能级证据。治疗指南推荐SAT的VGEI一线治疗为开放手术完全移除感染移植物，并首选自体静脉（如大隐静脉）进行血管重建ⅠC级证据。腔内治疗目前主要用于危重患者（出血）[29]级推荐，C级证据。指南不推荐保守治疗，因其存在补片或人工血管缝线断裂或血Ⅰb级推荐，C级证据。腔内负压封闭（endovacuumassistedclosure，技术，是适用于无法施行传统根治性手术的颈部血管VEGI患者的新式杂交术式，其主要分为以下3[30][31]作为传统开放手术的替代治疗取得了良好的长期结果。因此指南建议，在无法完全移除感染移植物或单纯endo治疗（Ⅰb级证据。胸VGEI特异性表现随着胸主动脉手术量日益增多，胸主动脉VGEI也随之增多。现有研究显示胸主动脉的VGEI发病率约为6%，但其死亡率高达75%[3,32]。此外，胸主动脉VGEI常合并主动脉食管瘘oesophagealfistul，支气管瘘lfistul，）（yfistulAEsF或ABF[33-35]VGEI结果不明确时，建议完善18F-FDG-PET/CT[36]。指南提出，当胸主动脉移植物植入术后患者出现持续性发热或炎症征象，应积极完善检查以寻找感染源C级证据。治疗对于单纯性胸主动脉VGEI的患者，指南推荐，首选开放手术治疗完全移除感染血管移植物ⅠB级证据，并行原位血管重建（图1，首选冷冻保存的同种异体血管作为移植物材料（Ⅰb级推荐，C级证据。对于原位重建患者，建议使用自体的组织（如肌肉、胸膜）对新移植物进行覆盖C级证据；对于解剖外旁路重建患者，建议自体的组织包裹加固主动脉残端（Ⅰa级推荐，C级证据。对于感染控制良好且局限者，可考虑仅移除部分移植物级证据VGEI患者，无瘘道形成或败血症证据，建议延长抗感染治疗并引流和（或）冲洗移植物周围积液级推荐级证据。对于合并AEsF食管瘘口并使用自体组织覆盖（Ⅰ级推荐，B级证据，不建议仅放置食管内支架（Ⅰ级推荐级证据。对于AEsF级证据AEsF的胸主动脉I（ⅠB级证据。对于合并F或F的患者，指南建议根治性治疗为关闭气管缺损（ⅠB级证据。[37-38]级推荐，C级证据。对于ABF合并活动性出血患者，亦可先行覆膜支架植入级证据VGEI治疗后患者，考虑到感染复发或瘘道再次形成风险高，建议终身规律随访ⅠC级证据。腹主动脉的VGEI特异性表现2年发病率在0.19%～4.5%（aorto-entericfistula占现有报道病例的1%～2%[41]。大多数腹主动脉VGEI患者临床表现为疼痛、发热及白细胞增多，少数患者可出现体质量下降和乏力。当合并AEnF时候，出血是最常见的表现。当高度怀疑AEnF时，AEnF可能。治疗腹主动脉I患者，其根治性治疗为开放手术完全移除感染移植物（图2（ⅠB级证据（aC级证据，a级推荐，C级证据旁路血管重建级证据。合并活动性出血且不伴AEnF初期行覆膜支架植入术作为临时处理措施级证据AEnF的患者，建议使用网膜或其他自体组织对重建血管进行覆盖ⅠB级证据。尿道瘘患者，指南建议完全移除感染移植物并行泌尿外科手术治疗a级推荐，C级证据，合并活动性出血患者同样可考虑覆膜支（Ⅰa级证据（或）VGEI（Ⅰb级级证据访以及时发现同种异体血管变性ⅠC级证据。图1示胸主动脉血管移植物感染的管理流程图外周血管的VGEI特异性表现研究显示，VGI在股股搭桥的发病率约为2.5%[42]，在股腘搭桥发病率约为2.8%[43]，[44][45]。治疗对于外周VGEI患者，当移除感染移植物后可导致肢体缺血，指南推荐首选自体静脉原位重建（Ⅰ级推荐，C级证据，次选冷冻保存的同种异体血管（a级推荐，C级证据。对于感染局限且不适宜手术者，可考虑局部冲洗引流和（或）伤口负压治疗（ⅠbC级证据。对于合并大面积组织缺损患者，指南推荐在移除感染移植物及清创后使用伤口负压疗法aC级证据，或者移植肌肉或肌皮瓣aB级据进伤口愈合。结语指南的发布，有助于协助临床医疗工作者更好地做出诊疗决策，为VGEI的规范化诊疗提VGEI患者的生存率及改善生活质量。参考文献ChakféN,DienerH,LejayA,etal.Editor'sChoice—EuropeanSocietyforVascularSurgery(ESVS)2020ClinicalPracticeGuidelinesonthemanagementofvasculargraftandendograftinfections.EurJVascEndovascSurg,2020,59(3):1LegoutL,D’EliaPV,Sarraz-BournetB,etal.Diagnosisandmanagementofprostheticvasculargraftinfections.MedMal2Infect,2012,42(3):102-109.ErbS,SidlerJA,ElziL,etal.Surgicalandantimicrobialtreatmentofprostheticvasculargraftinfectionsatdifferentsurgicalsites:aretrospectivestudyoftreatmentoutcomes.PLoSOne,2014,9(11):e112947.3AntoniosVS,NoelAA,SteckelbergJM,etal.Prostheticvasculargraftinfection:ariskfactoranalysisusingacase-controlstudy.JInfect,2006,53(1):49-55.4BattM,FeugierP,CamouF,etal.A 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