无血术技术中的止血药的合理应用

无血术技术实施的前提手术切断血管渗出血(动、静脉、毛细血管）较大血管——结（缝）扎、钛夹、修复等方法止血细小血管——依靠正常止血功能止血现代止血技术的应用——方法众多繁杂所以，掌握规范化手术操作和现代止血技术以及正常出、凝血相关知识是实施无血术技术的前提目前一页\总数三十一页\编于八点无血术技术的内涵(BloodlessSurgery)无菌、无痛技术——外科同道共识无血术技术在进展——外科基本原则之一无血术技术——术中(从切口至缝合切口全过程)采用综合性止血措施，无或减少渗、出血和避免意外出血（发生率：外科手术0.05%--4%;心脏手术12％）目的：确保病人安全，术野清晰，便于手术操作，减少或零输血，促进术后恢复，降低或无并发症。目前二页\总数三十一页\编于八点现代止血技术手术操作性止血遵循原则:微创(Minimallyinvasive)

损害控制（Damagecontrol）目的:止血有效，组织损害减少。采用结（缝）扎、修复。手指、气囊、纱垫（条）填塞、止血带或阻断血流，钛钉（夹）压迫以及喷涂药物止血介入性止血栓塞或／和止血药（生物胶，化学胶等）以及理化止血法内镜硬化、结扎术、腹腔镜、止血夹理化止血法——电凝、激光、氩气刀、微波、温热、冷冻等药物止血法（后述）控制性降压目前三页\总数三十一页\编于八点关于药物止血药物止血是辅助性措施，病因治疗是根本、关键性的。药物止血对于<3mm小血管或毛细血管出血有一定的止血作用。药物止血不可盲目使用或过分依赖，而忽视规范化操作和彻底、完善的止血措施。应根据病情和药物特点合理选择使用目前四页\总数三十一页\编于八点

正常止血机理示意图血管破损反应性血管收缩胶原、微纤维暴露胶原暴露释放因子Ⅲ进一步血管收缩出血减少或停止血小板粘附血小板聚集血小板栓子（白色血栓）初步止血激活因子Ⅻ激活内凝系统激活外凝系统凝血酶纤维蛋白血块形成（红色血栓）血管期－血管收缩

细胞期－血小板栓子形成血浆期－生理性凝血加固止血交感缩血管纤维释放ADPTXA2PAFIP3生理性止血过程初期止血Ⅱ期止血凝血目前五页\总数三十一页\编于八点止血药物临床分类一、作用于血管壁的止血药物安络血（卡巴克络）、安度那（卡洛磺钠）二、作用于血小板的止血药物止血敏（酚磺乙胺）、血小板悬液三、作用于凝血机制的止血药物

1.直接补充凝血因子的药物:新鲜或库存血、冻干血浆、凝血酶原复合物

2.促进凝血因子活性的药物:血凝酶(巴曲亭或立芷雪),醋酸去氨加压素(弥凝)3.促进凝血因子合成的药物:维生素K四、抗纤溶蛋白溶解的止血药物

6-氨基己酸、氨甲苯酸（止血芳酸）、氨甲环酸（止血环酸）五、外用止血治疗药

1、纤维蛋白粘胶。

2、凝血酶

3、云南白药

4、血凝酶目前六页\总数三十一页\编于八点作用于血管壁的止血药物通用名:卡巴克络、卡络柳钠(安络血)、卡络磺钠(安度那)又称肾上腺色腙，是肾上腺素氧化产物肾上腺色素的缩氨脲，常用其水杨酸钠盐或磺酸钠盐药理作用：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低毛细血管的通透性，促进受损毛细血管端回缩而止血。注意事项：注射时有疼痛感不可与抗组胺药、四环素合用目前七页\总数三十一页\编于八点作用于血小板的止血药物通用名:酚磺乙胺又称止血敏、止血定、羟苯磺乙胺药理作用:能增加血液中血小板数量，增强其聚集性和黏附性，促使血小板释放凝血活性药物，缩短凝血时间，加速血块收缩。尚可增强毛细血管抵抗力，降低毛细血管通透性，减少血液渗出。静脉注射后1h达到作用高峰，持续4-6h。注意事项:与抗纤溶药物合用有血栓形成危险口服有恶心、胃烧灼感、水溶液见光易变色不可与6—氨基己酸混合注射，以免产生中毒目前八页\总数三十一页\编于八点作用于凝血的止血药物通用名:血凝酶商品名:巴曲亭,立芷雪从巴西矛头蝮蛇毒液中分离提出而得到的一种高纯度的酶性止血剂。组成成份:巴西矛头蝮蛇巴曲酶

磷脂依赖性凝血因子X激活物（FXA）目前九页\总数三十一页\编于八点外源性内源性ⅦCa2+ⅫⅫaⅪⅪaCa2+Ⅸ

ⅨaⅧCa2+

磷脂

ⅩⅩaⅩ组织损伤释放Ⅲ凝血酶原凝血酶ⅤaCa2+磷脂

纤维蛋白原可溶性纤维蛋白ⅩⅢ凝血酶难溶性纤维蛋白ⅩⅢa凝血酶原复合物生成阶段凝血酶生成阶段

纤维蛋白生成阶段胶原HMWK矛头蝮蛇巴曲酶FXA磷脂在血管破损处形成红色血栓达到止血8正常血液凝固过程（瀑布学说）目前十页\总数三十一页\编于八点局部血管破损，血管内皮下基底膜、胶原暴露释放凝血因子Ⅲ血小板聚集、粘附（白色血栓）FXAXXaPF3VaCa2+

释放纤维蛋白原纤维蛋白Ⅰ单体纤维蛋白Ⅱ单体可溶性纤维蛋白Ⅱ多聚体难溶性的纤维蛋白丝凝血酶矛头蝮蛇巴曲酶XⅢaXⅢ脱A肽脱B肽纤维蛋白Ⅰ多聚体巴曲亭作用机理凝血酶原凝血目前十一页\总数三十一页\编于八点常用方法每次1—2单位，静注或肌注，出渗血症状严重时剂量加倍（2—4单位/次），每日2次，每日剂量一般不超过8单位。术前：30分钟肌注1—2单位。手术开始时：静脉滴壶内加入1—2单位。术中：视出渗血情况静脉滴壶内加入2—4单位。术后：每日2—4单位，静注或肌注，连续1—3天。注射用血凝酶的用法、用量目前十二页\总数三十一页\编于八点局部应用手术创面或出血部位直接使用——根据创面情况，可将纱布、明胶海绵及棉球等敷料用巴曲亭溶液（巴曲亭2—4单位用生理盐水10—20毫升溶解）浸润后直接湿敷、压迫或填塞。内镜或腔镜下直视使用——可在胃镜、纤支镜、腹腔镜、关节镜等直视下对出血部位局部喷洒巴曲亭溶液（巴曲亭2—4单位用生理盐水5—10毫升溶解）。浸润注射——根据出渗血情况，可直接在局部浸润注射巴曲亭溶液（巴曲亭2—4单位用生理盐水5—10毫升溶解）腔管内灌注——胸腔、腹腔、盆腔、关节腔及在放置T型管、引流管、导尿管等部位有渗血倾向，可直接用巴曲亭溶液进行灌注或灌洗（巴曲亭5—10单位用生理盐水50—100毫升溶解）。胃管推注或口服——上消化道出血可将巴曲亭5—10单位溶于20毫升生理盐水经胃管推注或巴曲亭5—10单位溶于50毫升生理盐水口服，可每两小时一次。注射用血凝酶的用法、用量目前十三页\总数三十一页\编于八点

播散性血管内凝血（DIC）及血液病所致的出血不宜使用本品。血中缺乏血小板或某些凝血因子（如凝血酶原）时，本品没有代偿作用，宜在补充血小板或缺乏的凝血因子、或输注新鲜血液的基础上应用本品。在原发性纤溶系统亢进（如：内分泌腺、癌症手术等）的情况下，宜与血抗纤溶酶的药物联合应用。除非紧急情况，孕期妇女不宜使用。应注意防止用药过量，否则其止血作用会降低。注意事项目前十四页\总数三十一页\编于八点作用于凝血的止血药物通用名:凝血酶原复合物本品自健康人新鲜血浆分离取得的，内含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ及少量其他血浆蛋白的混合制剂。上述四种因子有共同特性，都是维生素K依赖因子，分子量相似，凝血酶原复合物即为4种因子的混合物。临床应用:主要用于治疗乙种血友病，也用于Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ因子缺乏症，如重症肝炎、肝硬化等肝病引起的凝血因子缺乏所致的出血。注意事项:少数病人可发生变态反应，反复使用可产生因子Ⅸ的抗体。用后有产生血栓者，使用时必须谨慎，应用于肝病时易发生凝血功能紊乱。目前十五页\总数三十一页\编于八点作用于凝血的止血药物通用名:醋酸去氨加压素商品名:弥凝药理作用：显著增加抗利尿作用，但对平滑肌的作用很少，避免产生增压的副作用。静脉或皮下注射，可增加血浆内凝血因子VIII的活性2-4倍.临床应用:轻、中度血友病A型、血管性血友病Ⅰ型和Ⅱ型（ⅡB型除外）的病人，在小型手术前预防出血。手术（如胆囊、腰部等）引起出血时间过长，因心脏手术引起出血时间过长，因尿毒症、肝硬化、药物诱发出血（肝素、阿斯匹林及右旋糖酐等）、其他血小板功能障碍和不明原因引起出血时间过长。中枢性尿崩症及颅外伤或手术所致的暂时性尿崩症；治疗5岁以上患者夜间遗尿；肾尿液浓缩功能试验.不良反应：偶有短暂的头痛，恶心，胃痛，鼻充血。大剂量时可见明显的血压降低及反射性心跳加速。注意事项:超量会增加水潴留和低钠血症的危险性。

目前十六页\总数三十一页\编于八点

为合成止血剂，又名1号止血剂、双乙酰胺乙酸乙二胺、醋甘氨酸乙二胺商品名：迅刻、速止、迅止、维凝素、速尼、德益宁、方大、维每、达止苏、奈安、急枝快、华克盾、穴宁、肽灵、力杜卡宁、宁液、柏芮药理作用：促进凝血酶生成，从而促使纤维蛋白原变成纤维蛋白；促进血小板释放活性物质，增强血小板的聚集性和粘附性，加速血液凝固适应症：用于各种出血注意事项：—未收入国家基本药物目录和医保药物目录

—无临床文献支持

—对血小板减少及肝功能不全的出血疗效欠佳。新凝灵目前十七页\总数三十一页\编于八点抗纤溶蛋白溶解的止血药物通用名:氨甲环酸又称:止血环酸，凝血酸，商品名有捷宁、捷凝、雪孜灵、力达非、济雪宁、利安、荷莫塞、血速宁药理作用:抑制纤溶酶原的活化，高剂量能直接抑制纤溶酶的活性，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用抗纤溶活性较EACA强（5-10倍）而持久。注意事项：可见胃部不适，恶心、腹泻，快速静脉推注可引起直立性低血压,有致血栓危险药物经尿路排出，可使血块在肾及膀胱中潴留，故不宜做为前列腺或尿路手术的止血药目前十八页\总数三十一页\编于八点抗纤溶蛋白溶解的止血药物通用名:6—氨基己酸（EACA）又称:氨基己酸抑制纤维蛋白溶解酶原激活为纤维蛋白溶解酶，从而抑制纤维蛋白溶解。高浓度时（100mg/ml）时对纤维蛋白溶酶有直接作用适应症:用于纤溶亢进所致的各种出血，如外科大面积创伤出血、手术后出血或产科的出血注意事项:作用弱而短，需持续给药有胃部不适、腹泻、结膜充血、鼻塞、皮疹、低血压、呕吐、胃灼热感及排尿增多等不良反应有血栓形成倾向目前十九页\总数三十一页\编于八点抗纤溶蛋白溶解的止血药物通用名:氨甲苯酸（PAMBA）又称止血芳酸、对羟基苄氨、抗血纤溶芳酸作用机理同6——氨基己酸，但止血效果较强毒副反应比6——氨基己酸轻，不易发生血栓形成，目前临床多已代替EACA禁忌症同6——氨基己酸目前二十页\总数三十一页\编于八点抗纤溶蛋白溶解的止血药物通用名:抑肽酶（aprotinin）又称:抑胰肽酶、胰蛋白酶抑制剂、由牛肺、腮腺或胰腺提取全球医药巨头德国拜耳公司旗下商品名为特斯乐畅销止血药(抑肽酶注射剂)因可能存在增加患者死亡几率等高风险而遭全球停售。目前二十一页\总数三十一页\编于八点外用止血治疗药纤维蛋白粘合剂人体血浆中提取的纤维蛋白原含适当比例的凝血酶、凝血因子Ⅳ、ⅩⅢ等成份。应用时将上述成分均匀混合，滴注涂布或以特殊喷头喷布于出血创面或其他靶组织，迅速形成纤维蛋白网，覆盖创面。目前二十二页\总数三十一页\编于八点外用止血治疗药凝血酶药理作用:使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，从而达到止血作用。外用局部止血药，用于局部止血和消化道止血。注意事项:偶有类过敏样反应严禁注射口服需中和胃酸PH〉5

目前二十三页\总数三十一页\编于八点围术期止血药物的误用

刘怀琼（第三军医大学大坪医院麻醉科）中华麻醉学杂志2003；（23）2：85-86目前二十四页\总数三十一页\编于八点临床应用止血药物应该根据出血的不同机理，有目的使用。目前由于不谙药物性能，认为止血药可用于一切创面渗血的人仍很多，实际上用药不当可适得其反。早年国内曾报道过体外循环后用6-氨基已酸，引起高凝状态[2]；前列腺摘除术后用抗纤溶药物，使肺栓塞发生率增加[3]；消化道出血使用抗纤溶药引起脑梗塞[4]。当前无针对性误用抗纤溶药的情况仍较为普遍，值得警惕。围术期止血药物的误用目前二十五页\总数三十一页\编于八点围术期止血药物的误用外科手术若非止血不当的渗血不止，首先应考虑血小板计数是否降低，如低于50×109/L，唯一的治疗方法是输入浓缩的血小板。每10kg体重输入1U血小板（1U血小板浓缩在50ml血浆中），1h后可升高血小板至50×109/L，存活约5d，最好是一个献血者的血小板。目前二十六页\总数三十一页\编于八点围术期止血药物的误用血凝酶(巴曲亭或立止血）为巴西矛头蝮蛇巴曲酶，注射后直接作用于纤维蛋白原而促使血液凝固，其中的类凝血酶能促进出血部位的血小板聚集，形成栓子，产生止血效应。其止血前提为血小板数量基本在正常范围。血液稀释时或血浆置换后常使血小板减小，如血小板降至10×109/L，有出血不止现象，此时使用立止血也难以达到止血目的。目前二十七页\总数三十一页\编于八点凝血因子缺乏所致出血，如梗阻性黄疸、胆瘘、腹泻病人是补充维生