脑血管疾病的康复

脑血管疾病的康复第一页，共93页。

概述常见病、多发病发病率高185-219/10万新发200万/年死亡率高116-142/10万150万/年复发率高25%致残率高3/4残疾，40%重度残疾世界上三大致死病因之一（恶性肿瘤、心血管疾病）第二页，共93页。脑血管疾病（CVD）是指由各种脑血管病变所引起的脑部病变。脑卒中（stroke）是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病第三页，共93页。脑血管病分类神经功能缺失时间病情严重程度病理性质短暂性脑缺血发作脑卒中小卒中大卒中静息性卒中出血性卒中缺血性卒中第四页，共93页。脑卒中的病理分类缺血性卒中(脑梗死)出血性卒中脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血腔隙性梗死第五页，共93页。三、脑血管病病因1.

脑血管壁病变①

动脉粥样硬化②动脉炎③血管先天性异常④外伤⑤中毒、肿瘤等第六页，共93页。2.心脏病和血流动力学改变

①

血压增高或降低②各种心脏疾病、心功能不全③颈部大血管病变左颈内动脉狭窄第七页，共93页。3.血液成分和血液流变学高粘血症：脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、白血病凝血机制异常：抗凝剂、避孕药等第八页，共93页。4.其他病因空气、脂肪、癌细胞、寄生虫等栓子５.诱因

精神紧张、情绪激动、过劳、用力过猛、用力排便、气候变化等第九页，共93页。四.脑血管病的危险因素

①高血压②心脏病③

糖尿病④ＴＩＡ和脑卒中史⑤吸烟、酗酒、动脉粥样硬化⑥

高脂血症第十页，共93页。脑卒中其他危险因素：

体力活动减少饮食（高盐、大量摄入肉类、动物油）超重、药物滥用、口服避孕药、感染、眼底动脉硬化无症状性颈动脉杂音血液病及血液流变学异常第十一页，共93页。

脑梗死

Cerebralinfarction第十二页，共93页。脑梗死（ＣＩ）又称缺血性脑卒中（cerebralischemicstroke）由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。临床类型

脑血栓形成、腔隙性梗死、脑栓塞第十三页，共93页。脑动脉粥样硬化等血管增厚、管腔狭窄闭塞血栓形成局部血流减少或中断脑组织缺血、缺氧、软化出现局灶神经系统症状、体征第十四页，共93页。第十五页，共93页。MRI第十六页，共93页。

脑栓塞

Cerebralembolism

第十七页，共93页。栓子阻塞脑动脉引起相应供血区脑组织缺血、缺氧及脑功能障碍第十八页，共93页。病因

1.心源性最常见，占６０－７５％，风湿性二尖瓣狭窄等心脏病伴心房纤颤２.非心源性大血管粥样硬化斑脱落、脓栓、脂肪栓、肿瘤栓、空气栓３.来源不明：约３０％第十九页，共93页。２.病人多数意识清醒或轻度意识障碍３.局限性神经功能缺失与栓塞动脉供血区相对应

第二十页，共93页。４.大多数有栓子来源的原发病：如风湿性心脏病、冠心病和心律失常等

第二十一页，共93页。

脑出血

intracerebralhemorrhage

（ICH）

第二十二页，共93页。

指自发性脑实质出血，占脑卒中的２０％－３０％第二十三页，共93页。出血—血肿—脑组织受压移位—脑疝形成（脑出血早期死因）脑干第二十四页，共93页。基底节出血第二十五页，共93页。CT第二十六页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。下肢：内收、外展对称性出现，屈曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现2、共同运动3、姿势反射第二十七页，共93页。（1）上肢伸肌协同动作引出第二十八页，共93页。（1）上肢屈肌协同动作的引出第二十九页，共93页。（1）上肢患侧胸大肌反应的引出第三十页，共93页。（2）下肢伸肌协同动作的引出第三十一页，共93页。（2）下肢屈肌协同动作的引出第三十二页，共93页。（2）下肢第三十三页，共93页。（2）下肢第三十四页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式进行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强化这一种模式1、联合反应3、姿势反射第三十五页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合反应3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射，太瘫痪早期出现。分四类，下面详细介绍第三十六页，共93页。姿势反射的分类紧张性颈反射

对称性颈反射

紧张性迷路反射（青蛙）

紧张性腰反射1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧，卧位时应使其面向患侧。1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽量采用侧卧位。1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择1.特点：躯干向右扭转：右侧上肢屈肌优势，下肢伸肌优势；左侧上肢伸肌优势，下肢屈肌优势。2.治疗：CVD患者站位时上半身应扭向健侧。第三十七页，共93页。偏瘫功能恢复过程功能恢复六阶段理论ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ中枢性瘫痪痉挛、僵直、联合运动联带运动的完成分离运动出现第三十八页，共93页。1、Brunnstrom6阶段评定表阶段上肢手下肢Ⅰ无任何运动

无任何运动

无任何运动

Ⅱ仅出现协（共）同运动模式

仅有极细屈伸

仅有极少的随意运动

Ⅲ可随意发起协（共）同运动

可作钩状抓握，但不能伸指

在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲

Ⅳ出现脱离协（共）同运动的活动：肩00肘90下前臂旋前旋后肘伸直肩可屈90手背可触及腰骶部

能侧捏及松开拇指手指有半随意的小范围伸展活动

坐位屈膝90以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不离地的情况下能使踝背屈

Ⅴ出现相对独立的分离运动活动：肘伸直肩外展90；肘伸直肩前屈30~90时前臂旋前和旋后；肘伸直前臂取中间位，上肢上举过头

可作球状和圆柱状抓握手指同时伸展，但不能单独伸展

健腿站，病腿可先屈膝后伸髋站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈Ⅵ运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（<5s）

所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差

在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻

第三十九页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念1、联合反应定义：患肢无随意运动时，由健侧肢体的运动引起患侧的肌肉收缩时间：偏瘫早期（软瘫期）特点：上肢：内收、外展、屈曲对称性出现。下肢：内收、外展对称性出现，屈曲伸展为相反的表现。优点：早期诱发患侧肢体的运动出现2、共同运动3、姿势反射第四十页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动定义：由意志引起，但只能按一定的模式进行的活动。时间：偏瘫中期（痉挛期）特点：一般而言，呈现上肢屈曲，下肢伸展模式。缺点：对功能恢复不利，治疗中要避免强化这一种模式1、联合反应3、姿势反射第四十一页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

一、脑血管疾病后的功能障碍几个重要的概念2、共同运动1、联合反应3、姿势反射定义：体位改变引起四肢屈肌、伸肌的张力按一定模式改变，称姿势反射，太瘫痪早期出现。分四类，下面详细介绍第四十二页，共93页。姿势反射的分类紧张性颈反射

对称性颈反射

紧张性迷路反射（青蛙）

紧张性腰反射1.特点：面向侧上下肢伸肌优势，对侧屈肌优势2.表现：CVD患者表现为面向健侧。1.特点：颈前屈：上肢屈肌优势，下肢伸肌优势颈后伸：上肢伸肌优势，下肢屈肌优势2.治疗：CVD患者不适宜采用仰卧位，应尽量采用侧卧位。1.特点：仰卧位：上下肢伸肌优势俯卧位：上下肢屈肌优势2.治疗：根据患者情况进行体位选择1.特点：上半身向右扭转时：右侧上肢屈肌优势，左侧上肢伸肌优势。2.治疗：CVD患者卧位时上半身应扭向健侧。第四十三页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

二、康复评定1、评定内容

1.全身状况：合并症、既往史、主要脏器功能障碍

2.功能障碍：

3.心理状态：

4.个人素质及家庭状况

5.康复预测2、康复目标3、功能障碍评定第四十四页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

二、康复评定2、康复目标

1.近期目标：依据功能障碍点设置

2.远期目标：回归家庭、回归社会1、评定内容3、功能障碍评定第四十五页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

二、康复评定2、康复目标1、评定内容3、功能障碍评定

1.主要的功能障碍：运动、感觉、言语、认知、吞咽等

2.障碍的三个层次：残损、残疾、残障第四十六页，共93页。第二节脑血管疾病的临床康复

三、康复治疗康复治疗的原则1.尽早进行：48小时后2.积极主动：主动性3.全面康复：特别强调职业和社会康复4.康复与治疗并进：疾病与障碍共存5.重建正常的运动模式6.重视心理因素7.预防复发：40%的复发率8.合理用药9.坚持不懈第四十七页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：最重要体位。背部垫软枕，60-80度倾斜为佳，不可过度侧卧，以免引起窒息；患侧上肢外展、伸展位，健侧上肢放松，放在躯干上；患侧下肢轻度曲屈位放在床上，健侧下肢向前跨过患侧放于长枕上。第四十八页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：优点:1、由于健侧在上，患侧在下，患者可以灵活自如地活动健侧肢体;2、有些患者在脑卒中后会产生患侧肢体的感觉障碍，患侧卧位可以通过健侧对患侧的压迫作用（本体感觉刺激）使患者重新意识到其患侧肢体的存在，该体位增加了知觉刺激，并使患侧充分伸展，降低患侧肢体痉挛。第四十九页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：缺点:由于患侧肢体在下，患者及家属往往有顾虑，怕这种体位会影响患侧肢体的血液循环，应尽量说服并鼓励患者采取这种体位。（可以通过观察患侧的手和足的颜色和皮温来进行判断）。第五十页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：最舒适体位。健肢屈曲或伸直；背部垫软枕；患手置于胸前垫软枕，手心向下，肘、腕关节伸直位；患下肢轻度屈位（20-30度）。第五十一页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：优点：健侧卧位时，由于胸前抱一软枕，下肢下面放置了长枕头，故患者感觉较舒适有利于患侧胸式呼吸。第五十二页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：缺点:1、由于可以活动的健侧肢体被限制在下面，故健侧卧位是患者最不愿意采取的体位；2、由于患侧肢体的感觉与运动都比较差，故长时间采取健侧卧位，可能会影响健侧肢体的血液循环，这一点可以通过观察健侧手部的颜色来进行判断，并可通过改变体位予以纠正。第五十三页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：最常见体位。肩下垫一软枕，使患侧肩胛带尽量上抬前伸，肩关节外展外旋；手指及各关节稍屈曲，可以握软毛巾等，注意保持拇指的对指中间位；髋关节伸直，长浴巾卷起垫在大腿外侧，防止内旋外旋；膝关节屈曲20-30度，（约一直立位拳头高），垫以软毛巾或软枕；踝关节于中间位，摆放时顺手托起足跟，防足后跟韧带萎缩而引起足下垂，不在床尾双足部堆放物品压下双足，足底垫软枕。第五十四页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：优点：1、由于与床的接触面大，患者认为最安全、最愿意采取的体位，其稳定性最强；2、患者可以向各个方向活动自己的健侧肢体；3、患者的视野是三种体位中最广泛的。第五十五页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（1）良肢位1）患侧卧位：2）健侧卧位：3）仰卧位：缺点：1、长时间采取仰卧位，会受到紧张性颈反射和紧张性迷路反射的影响而出现姿势异常；2、长时间采取仰卧位，骶部、足跟外侧、外踝等处容易出现褥疮。减少仰卧位的时间。第五十六页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度123451）肩关节：肩关节屈曲患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿矢状面向上高举过头。第五十七页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度12345肩关节外展患者仰卧位，治疗师一手握住患者肘关节上方，另一只手握住腕关节处，然后慢慢把患者上肢沿额状面向上高举过头，但当患者上肢被动移到外展90°时，要注意将上肢外旋后再继续移动直至接近患者同侧耳部。第五十八页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度12345肩关节内外旋患者仰卧位，肩关节外展伴肘关节屈曲，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住患者的腕关节，以肘关节为轴，将上肢向内、向外方向旋转。第五十九页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

23452）肘关节患者仰卧位，上肢呈外展位，治疗师一手固定肘关节，另一只手握住腕关节做肘关节的屈伸动作。第六十页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

23453）前臂和腕关节前臂的被动活动包括旋前、旋后动作。患者肘关节处于屈曲位，治疗师一手握住腕关节上方进行固定，另一手抓握手指，然后旋转前臂，进行旋前旋后的动作。腕关节的被动活动方法与肘关节的方法相似，但治疗师手的握法稍有不同，其一手握住腕关节的上方，另一只手握住腕关节的下方，做腕关节的屈曲伸展动作。第六十一页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

23454）髋关节髋关节屈曲患者仰卧位，治疗师一手托住患者小腿，另一只手用手心托住患者足跟处，双手将患者大腿沿矢状面向上弯曲，使大腿前部尽量接近患者腹部。第六十二页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

2345髋关节伸展患者俯卧位，治疗师一手抓握踝关节上方，另一只手从下方抓住膝关节前部，并用前臂托住患者小腿和膝关节部位，用力向上方抬，被动伸展髋部。第六十三页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度12345髋关节外展患者仰卧位，治疗师一手放在膝关节下方，另一只手握住患者踝关节上方，将下肢沿额状面方向移动，一直达到全关节活动范围。第六十四页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

2345髋关节内外旋仰卧位，屈髋屈膝90°，一手扶住患者膝关节，一手扶足跟，固定膝关节，分别向内外侧活动小腿做髋关节的内外旋运动。第六十五页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（2）关节活动度1

23455）踝关节背屈患者仰卧位，治疗师一手固定踝关节上方，另一只手用手心握住患者的足后跟，前臂贴住患者脚掌及外侧，用力向上方拉动。第六十六页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（3）保持正确的椅子及轮椅上的坐姿1）正确坐姿：头、颈、躯干左右对称，无扭转，髋、膝、踝保持90°屈曲位。2）椅子与轮椅的调整：第六十七页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（4）转移训练重要概念：Bobath握手第六十八页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（4）转移训练1）从仰卧位到患侧卧位方法一：1、患者仰卧，双侧髋、膝屈曲，双上肢Bobath握手伸肘，肩上举约90°；2、健侧上肢带动患上肢先摆向健侧，再反方向摆向患侧，以借摆动的惯性翻向患侧。方法二：1、将患侧上肢外展防止受压，屈起健侧下肢。2、头转向患侧，健侧肩上抬，上肢向患侧转。健侧下肢用力蹬床，将身体转向患侧。第六十九页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（4）转移训练2）从仰卧位到健侧卧位1、健侧手握住患侧手上举，健侧下肢插到患侧腿下面。2、健侧腿蹬床，同时转头、转肩，完成翻身动作。第七十页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（4）转移训练3）辅助下从仰卧位向健侧翻身将患侧下肢放于健侧下肢上，翻身时健肢带动患肢一起翻转，由健手将患手拉向健侧。治疗师于患侧帮助抬起患者肩胛、骨盆，翻身至健侧。第七十一页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（4）转移训练4）床上卧位动移1、患者仰卧，健足置于患足下方；健手将患手固定在胸前；2、利用健下肢将患下肢抬起向一侧移动；用健足和肩或肘支起臀部，同时将臀部移向同侧；臀部侧方移动完毕后，再将肩、头向同方向移动。第七十二页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗（5）自我辅助训练（6）活动肩胛骨第七十三页，共93页。1.急性期卧床期2.恢复期第二节脑血管疾病的临床康复三、康复治疗运动功能的康复治疗2.恢复期的康复训练（1）上肢恢复训练（2）下肢恢复训练第七十四页，共93页。（三）感觉障碍康复训练（四）痉挛的康复方法第七十五页，共93页。四、典型病例

基本资料姓名：牛鲁钢性别：男年龄：36岁体重：100kg入院时间：临床诊断：中医诊断：中风-中经络（痰瘀阻络）西医诊断：1.右侧脑出血

2.高血压病3级辅助检查：5月4日CT：右侧脑出血

5月31日CT:右侧脑出血软化灶第七十六页，共93页。病史现病史：2010年4月5日上厕所时突然感头晕头痛，随即出现右侧肢体活动不灵，口眼歪斜，言语不清。当时无意识丧失、无恶心呕吐，无四肢抽搐，无二便失禁。急送解放军148医院测血压260/120mmHg,行颅脑CT检查提示右侧脑出血，给予脱水降颅压、保护脑组织、营养脑细胞、控制血压等治疗，病情逐渐稳定，因遗留有左侧肢体活动不灵收住我科。既往史：高血压病史6年，峰值280/120mmHg，未规律服药；乙肝病史7年。第七十七页，共93页。5月4日CT第七十八页，共93页。5月31日CT第七十九页，共93页。入院评价1.左侧偏瘫、Br.Stage:上肢Ⅲ期，手Ⅲ期，下肢Ⅲ期。简化Fugl-Meyer运动评分：26分。2.肩关节半脱位，约肩峰下一横指。3.抑郁状态：兴趣丧失、无愉快感；精力减退或疲乏感；自我评价过低、自责或有内疚感；睡眠障碍：早醒。4.坐位平衡2级，站位平衡Ⅰ级5.ADL：55分，中度功能缺陷。2010-05-09第八十页，共93页。临床治疗内容1.营养神经（单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(翔通)注射液80mg）。2.控制血压：钙离子拮抗剂：苯磺酸氨氯地平(络活喜)片5mg,qd,po+血管紧张素转化酶Ⅱ受体阻滞剂缬沙坦(代文)胶囊80mg,qd.po。3.改善抑郁状态：中药口服汤剂（柴胡加龙骨牡蛎汤）第八十一页，共93页。康复治疗1.PT：

①降低下肢肌张力，维持关节ROM；②增强腰背肌力量；③促进下肢肢随意运动及分离运动的训练（髋、膝、踝）④起立动作训练，站立训练；第八十二页，