北京大学中医内科学课件22呃逆

呃逆2021/10/101【概述】一、概念:

胃气上逆动膈，喉中呃呃连声，声短而频，令人不能自制的病证。

呃逆俗称打嗝,古称"哕",又称"哕逆"。

它可单独偶然发生，亦可见于它病的兼证，呈连续性或间歇性发作。多见于胃肠病，也可在心脑、肝胆、肾膀胱等病证中出现。病因:寒邪、胃火、气郁、食滞、或脾胃阳虚或胃阴虚

病机:胃气上逆动膈。2021/10/102中医内科学二、源流1、病名唐宋以来，欬逆--哕病，或噫气--哕者。《景岳全书》：“哕者呃逆也，非欬逆也，欬逆者欬嗽之甚也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也，非哕也；噫者饱食之息即嗳气也，非欬逆也。”2、病因病机《素问·宣明五气篇》“胃为气逆，为哕”《素问·口问篇》“谷入于胃，乃传之肺，……寒气与新谷气俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆于胃，而胃腑不受，复出于胃，故呃逆也。”阐明了呃逆的病位和病理机制。2021/10/103中医内科学2、病因病机《金匮要略·呕吐哕下利病》分：寒呃：“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”；虚热：“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”；实热：“哕而腹满者，视其前后，知何部不利，利之愈。”《景岳全书·呃逆》：“虽其中寒热虚实亦有不同，然至呃之由，总由气逆，气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳亦无呃，此病呃之源，所以必由气也。”---阐明总由气逆之故。《脉因证治·呕吐哕》:“因胃中虚,膈上热,故哕。”---阐明与膈有密切关系。2021/10/104中医内科学

3．治法方面《灵枢·杂病篇》“哕，以草刺鼻，嚏而已；无息而立迎引之，立已；大惊之亦可已。”《内经》:取嚏及转移病人注意力止呃等.----至今对呃逆之轻病，仍有实用价值。4．预后方面《素问·保命全形论》“病深者，其声哕。”《济生方·呃逆》“大抵老人、虚人、久病之人及妇人产后，有此症者，皆是病深之候，非佳兆也。”《景岳全书》“轻易之呃，气顺则已，本不必治。唯屡呃为患，乃呃之甚者，……大有亏竭而然。然实逆不难治，而唯无气败绝者，乃最危之候也。”（三）范围2021/10/105中医内科学（三）范围单纯膈肌痉挛；他病致膈肌痉挛：胃肠神经官能症，胃炎、胃扩张、肝硬化以及尿毒症等，2021/10/106中医内科学【病因病机】（一）饮食不当

偏食生冷、寒冷药物寒气蕴蓄于胃胃失和降辛热煎炒过用温补阳明腑实动膈2021/10/107中医内科学（二）情志不和胃失和降肝木犯土痰浊恼怒抑郁肝气郁结津液失布动膈挟气忧思伤脾气郁化火炼液2021/10/108中医内科学（三）正气亏虚

素体脾胃虚弱或久病大病后或劳倦过度热病之后误用吐下脾肾阳虚胃阳虚失于和降上逆动膈肾阳不足失于摄纳冲气上乘夹胃气耗伤胃阴夹胃气虚火动膈呃逆2021/10/109中医内科学肺胃膈气机和降失调和谐肺失肃降膈间不畅胃失和降肝肾肝失调达肾不纳气呃逆2021/10/1010中医内科学病机关键：胃失和降、胃气上逆动膈。病理因素：寒气蕴蓄、燥热内盛、气瘀痰阻及气血亏虚等。病位：膈。与胃、肺、肾、肝有关。2021/10/1011中医内科学主症：气逆上冲、喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制;伴随症：胸脘膈间不舒、嘈杂灼热、腹胀嗳气。诱因：受凉、饮食、情志等辅助检查：X线钡餐、内窥镜等，甚至肝肾功能、B超、CT有助诊断。【诊断】【鉴别诊断】

干呕嗳气呃逆病机胃气上逆胃气上逆胃气上逆动膈

主症有声无物的声音沉缓喉中呃呃连声呕吐或仅呕多伴酸腐味声短而频出少量涎沫不能自制

预后良好良好若见于疾病的危重阶段，多难治

2021/10/1012中医内科学【辨证论治】一、辨证要点1、辨虚实寒热实证：呃逆初起，呃声响声有力，连续发作，脉多弦滑。虚证：呃声时短时续，气怯声低无力。

若属阳虚者，可兼畏寒，食少便溏，腰膝酸软，手足欠温，甚则四肢厥冷。

若为阴虚者，可见心烦不安，口干舌燥，脉细数等。寒证：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，面清肢冷便溏，舌苔白润。热证：呃声高亢，面赤，口臭烦渴，溺赤便秘。2021/10/1013中医内科学【辨证论治】2、辨病情轻重偶然发生----生理现象。反复发作，伴随症状明显，或在其他各种急慢性病中出现---疾病。一般---较轻。大病、久病、老年，呃逆连续不断，声音低微，气不得续，脉沉细---胃气将绝。二、治疗原则

理气和胃、降逆平呃分别施以温中祛寒、清泄降热以及补中益气、降逆和胃或生津养胃之法。

！危重病患者，以救胃气为急。2021/10/1014中医内科学⒈胃寒气逆主症：呃声沉缓有力。兼次症：得热则减，遇寒愈甚，或膈间及胃脘不舒，纳差，口淡而不渴，甚者面青肢冷，或过食生冷、寒凉史，或在受凉后发病。舌象：舌质淡，舌苔白或白滑脉象：多迟缓。治法：温中散寒，降逆止呃

。方药：丁香散

丁香、柿蒂温中散寒降逆止呃;良姜温中散寒，宣通胃阳。甘草和胃。热证及阴虚内热者忌用本方。兼气滞痰浊不化--脘闷腹胀不舒,可加枳壳、厚朴、陈皮等和降胃气,化痰导滞。

（三）分证论治

2021/10/1015中医内科学2、胃火上逆

主症：呃声洪亮，冲逆而出。兼次症：口臭烦渴,喜冷饮,小便短赤,大便秘结。舌象：舌红，苔黄或黄燥。脉象：滑数。治法：清热和胃，降逆止呃。方药：竹叶石膏汤。竹叶、生石膏辛凉甘寒,清泄胃火;麦冬滋养津液;人参、粳米、甘草益胃和中;法半夏降逆和胃。胃气不虚--去人参加柿蒂、竹茹顺气降逆平呃;便秘合小承气汤,大黄、枳实、厚朴通利大便,釜底抽薪---上病下治。

2021/10/1016中医内科学3、气滞痰阻

主症：呃逆连声，胸胁胀满，常因情志不畅而诱发或加重。兼次症：肠鸣矢气；或呼吸不利；或恶心嗳气，头晕目眩，纳差；或形体肥胖，平时多痰。舌象：舌苔薄腻。脉象：弦滑。治法：理气化痰，降逆止逆方药：旋覆代赭汤

旋覆花下气消痰;代赭石重镇降逆为主药;法夏、生姜化痰和胃;人参、甘草、大枣扶正益胃。胃气不虚，去参、草、枣以防壅滞气机。痰湿明显，加陈皮、获苓、浙贝。兼热象,可加黄芩、竹茹。

2021/10/1017中医内科学4、脾胃阳虚

主症：呃声低沉无力，气不得续。兼次症：面色苍白，手足不温，食少困倦，泛吐清水，或见腰膝无力，便溏久泻。舌象：舌淡或淡胖，边有齿痕，苔白润。脉象：沉细弱。治法：温补脾胃，和中降逆方药：理中丸加白豆蔻、丁香干姜温中祛寒为主，寒去则阳可复;人参、白术、甘草健益脾胃。丁香、白豆蔻辛温芳香,行气暖胃,宽膈止呃。若寒甚者--加附子温肾祛寒。

2021/10/1018中医内科学

5、胃阴不足主症：呃声短促，口干舌燥。兼次症：烦渴少饮，不思饮食，或食后饱胀，大便干结。

舌象：舌质红而干或有裂纹，舌苔少而干。脉象：细数。治法：益气养阴，和胃止呃。方药：益胃汤。沙参、麦冬、玉竹、生地、冰糖皆为养阴益胃之品。-可酌加陈皮、竹茹、枇杷叶等顺气降逆之品,以增和胃降逆之力.2021/10/1019中医内科学

其他治疗方法：654-210mg或阿托品0.5mg注双足三里安定10mgiv【转归与预后】一般预后良好;危急重证或晚期，预后不良。【预防与调摄】1、饮食调养。2、调畅情志。3、积极治疗原发疾病。2021/10/10