妊娠期高血糖孕期管理新进展

妊娠期高血糖孕期管理新进展Contents目录妊娠期高血糖概况妊娠期高血糖分类与诊断筛查诊断流程血糖控制目标综合干预措施2概况及诊治指南更替全球20岁以上孕妇高血糖患病率15.8%，每年超过2000万孕妇罹患此症。我国各地区患病率有差异，平均为17.5%源自：中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.34概况及诊治指南更替2007年发布了我国第一版《妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）》2014年修改发布了我国第二版《妊娠合并糖尿病诊治指南（2014）》规范我国妊娠期高血糖（hyperglycemiainpregnancy）2022年在原有两版指南的基础上更新发布了我国第三版妊娠期高血糖诊治指南（2022）更好地规范和提升我国妊娠期高血糖的诊治水平妊娠期高血糖规范管理的意义现状5我国糖尿病患病人数的快速增长以及生育政策调整后高龄产妇的增加，妊娠期高血糖已经成为妊娠期最常见的妊娠并发症发现高血糖与妊娠不良结局研究（HAPO）证实妊娠期即使轻度血糖水平升高，孕妇发生大于胎龄儿、剖宫产率、新生儿低血糖、高胰岛素血症等疾病的风险也随着血糖水平的升高而增加。合理控制血糖，是改善妊娠不良结局的关键妊娠前及妊娠期的规范管理可以降低高血糖相关的母儿近远期并发症，并成为全生命周期理念下预防糖尿病的关键环节意义妊娠期高血糖诊治指南（2022）指南内容简介：1.2.3.4.5.6.妊娠期高血糖的分类诊断孕前保健营养管理运动管理药物治疗第一部分 第二部分67.8.9.10.孕妇糖脂代谢等指标的监测母儿并发症围产期处理产后管理与随防11.妊娠期糖尿病的预防妊娠期高血糖诊治指南（2022）指南推荐条目：1.2.3.4.5.妊娠期高血糖的分类及诊断标准7项推荐孕前咨询、病情评估及孕前保健6项推荐妊娠期营养管理与指导5项推荐运动指导与管理4项推荐降糖药物治疗9项推荐第一部分 第二部分76.7.8.9.孕妇糖脂代谢等指标的监测14项推荐母儿并发症12项推荐围产期处理14项推荐产后管理与随访4项推荐10.GDM的预防2项推荐《妊娠期高血糖诊治指南(2022)》将“妊娠合并糖尿病”的概念更新为“妊娠期高血糖”8类别空腹血糖（mmol/L）服糖后2h血糖（mmol/L）HbA1c（%）正常<5.6<7.8<5.7糖尿病前期糖耐量受损<5.67.8~11.05.7~6.4空腹血糖受损5.6~6.9<7.85.7~6.4糖尿病≥7.0或≥11.1≥6.5糖代谢状态分类注：需同时满足空腹及服糖后2h血糖水平；HbA1c表示糖化血红蛋白用于产后明确有无糖代谢异常及其种类。9非妊娠期血糖异常的分类及诊断标准2020年ADA的标准10筛查诊断流程FPG≥5.6mmol/L可诊断为“妊娠合并IFG01进行空腹血糖（FPG）筛查（推荐等级：B级）02处置：1.饮食指导2.妊娠期可不行OGTT检查031-1推荐对所有首次产前检查的孕妇一项在全国免费孕前检查计划的观察性研究，共纳入超过640万名备孕妇女结果显示：在我国农村地区的备孕妇女中，糖尿病的知晓率仅为1.2%在知晓罹患糖尿病的女性患者中，62.2%的患者达到备孕阶段的血糖控制目标在所有农村地区的备孕糖尿病患者中，空腹血糖达标率仅为0.75%筛查诊断流程首次产前检查需要排查糖尿病的高危因素：肥胖（尤其是重度肥胖）一级亲属患有T2DM冠心病史慢性高血压高密度脂蛋白<1mmol/L和（或）三酰甘油>2.8mmol/LGDM史或巨大儿分娩史多囊卵巢综合征史早孕期空腹尿糖反复阳性年龄>45岁1-2有糖尿病高危因素的孕妇应加强健康宣教和生活方式的管理（推荐等级：B级）11筛查诊断流程3不推荐妊娠期常规用糖化血红蛋白（HbA1c）进行糖尿病筛查。妊娠早期HbA1c处于5.7%~6.4%时，进展为GDM的风险高（推荐等级：C级）无论是PGDM人群还是GDM人群的队列研究均显示，随着妊娠期血糖水平的升高，母婴不良结局的风险均呈线性升高不存在风险显著增高的血糖拐点因此，孕期应尽可能使血糖控制在接近正常范围，这是改善母婴结局的最佳方式12筛查诊断流程1-4早孕期FPG在5.1~5.6mmol/L范围内，不作为GDM的诊断依据，建议此类孕妇在妊娠24~28周直接行OGTT检查，也可以复查FPG，FPG≥5.1mmol/L可诊断为GDM；FPG<5.1mmol/L时则行75gOGTT检查（B级）5推荐妊娠24~28周行75gOGTT检查作为GDM的诊断方法：空腹、口服葡萄糖后1h、2h的血糖阈值分别为5.1、10.0、8.5mmol/L，任何一个时间点血糖值达到或超过上述标准即诊断为GDM（A级）6若首次产前检查在妊娠28周以后，建议行OGTT检查（B级）有GDM高危因素，首次OGTT检查结果正常者，必要时在孕晚期重复OGTT检查1314筛查诊断流程1-7孕前未确诊、孕期发现血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为PGDM：FPG≥7.0mmol/L（空腹8h以上但不适宜空腹过久）；伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L；HbA1c≥6.5%（B级）。妊娠期OGTT-2h血糖≥11.1mmol/L诊断为PGDM尚缺乏循证医学证据支持，建议该类孕妇妊娠期按照GDM管理，产后行OGTT检查以进一步明确诊断加强育龄期女性的孕前管理15妊娠期血糖控制目标HAPO研究：孕期血糖水平升高与不良妊娠结局相关1孕早期HbA1c水平控制在6%～6.5%,不良妊娠结局发生比例低；2孕中晚期HbA1c<6%大于胎龄儿、早产和子痫前期的发生风险最低考虑上述因素和低血糖的发生风险3非HIP孕妇，即使HbA1c水平在正常高值也会增加不良妊娠结局风险16妊娠期血糖控制目标6-1建议妊娠期高血糖孕妇使用微量血糖仪进行自我血糖监测空腹和餐后血糖水平；孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）、使用胰岛素泵或基础胰岛素注射的孕妇还应监测餐前血糖水平（B级）17持续动态血糖监测有助于糖化血红蛋白（HbA1c）水平达标，降低T1DM孕妇巨大儿和新生儿低血糖的发生风险（B级），但持续动态血糖监测不能代替自我血糖监测以实现最佳的餐前和餐后血糖控制目标（C级）。鼓励并逐渐规范微创、无创、远程等血糖监测新技术在妊娠期的应用（C级）。妊娠期血糖控制目标推荐GDM孕妇在诊断后行自我血糖监测并记录空腹及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率；A1型GDM至少每周监测1d空腹和三餐后血糖，A2型GDM至少每2~3天监测三餐前后血糖（C级）。推荐PGDM［包括T1DM合并妊娠和T2DM合并妊娠］孕妇血糖控制不达标者每日行自我血糖监测并记录空腹、餐前及餐后血糖，如血糖控制良好，可以适当调整监测频率（C级）186-6推荐睡前胰岛素应用初期、夜间低血糖发作、增加睡前胰岛素剂量但FPG仍控制不佳的情况下加测夜间血糖（C级）。妊娠期血糖控制的目标7推荐GDM或PGDM孕妇的妊娠期血糖控制目标为：餐前及FPG<5.3mmol/L、餐后1h血糖<7.8mmol/L或餐后2h血糖<6.7mmol/L，避免夜间血糖<3.3mmol/L（推荐等级：B级）8推荐PGDM孕妇在妊娠早、中、晚期至少监测1次HbA1c水平（C级）6-9推荐HbA1c用于GDM的首次评估，A2型GDM孕妇每2~3个月监测1次（C级）196-10妊娠期无低血糖风险者HbA1c水平控制在6%以内为最佳，若有低血糖倾向，HbA1c的控制目标可适当放宽至7%以内（B）HbA1c在妊娠期血糖管理中的作用孕期HbA1c水平略低于正常未孕状态1孕早期HbA1c水平控制在6.0%～6.5%以下,胎儿不良结局发生的比例最低2孕中晚期，HbA1c<6.0%时大于胎龄儿、早产和子痫前期的发生风险最低3如果没有明显的低血糖风险,妊娠期HbA1c水平建议控制在6.0%以内最佳。但如果有低血糖倾向,HbA1c控制水平可放宽至7.0%以内(B级)4HbA1c水平反映了近2～3个月的血糖平均水平。20随着CGM技术的发展,血糖管理新指标一TIR21TIR、TAR及TBR的定义22妊娠期高血糖孕妇的TRI目标23妊娠期血糖管理中血脂的监测① 应监测血脂，妊娠期血脂水平较非妊娠期升高，是母亲优先向胎儿供给营养的适应性改变② 与非GDM孕妇相比，GDM孕妇的整个妊娠期三酰甘油水平均显著升高，妊娠中、晚期高密度脂蛋白胆固醇水平显著降低③ 大样本量前瞻性队列研究结果显示，胰岛素抵抗严重的GDM孕妇出现血脂紊乱更严重，血脂异常与不良妊娠结局相关④ 基于中国人群的研究显示，孕妇高水平三酰甘油会增加GDM、子痫前期、ICP、大于胎龄儿及巨大儿的风险，相对低水平的高密度脂蛋白胆固醇会增加GDM及巨大儿的风险24妊娠期血糖管理中甲状腺功能的监测甲状腺功能减退会对糖尿病患者的血糖控制产生不利影响糖尿病孕妇妊娠期甲状服功能障碍的发生率是非糖尿病孕妇的3倍,尤其是妊娠前3个月和产后1年内应加强甲状腺功能的监测,监测频率暂无统一标准,有条件者可在妊娠的早、中期各检测1次0103甲状腺功能的改变可能影响妊娠期高血糖孕妇的糖耐量,从而出现糖代谢紊乱,甲状腺激素水平升高会增加高血糖的发生风险0502甲状腺功能亢进的糖尿病患者发生严重高血糖的风险增加,甚至可并发糖尿病酮症酸中毒0425妊娠期血糖管理中酮体的监测6-13妊娠期高血糖治疗期间要及时监测尿酮体6-14妊娠期高血糖孕妇出现不明原因的恶心、呕吐、乏力等症状并伴高血糖时要高度警惕DKA的发生，需及时监测血、尿酮体水平妊娠期尿酮体升高与能量摄入不足如饥饿、妊娠剧吐或高血糖所致的DKA等有关，因此当出现上述症状或者GDM饮食管理后体重不增时应及时检测尿酮体26胎儿生长发育监测促胎肺成熟B超监测监测参数监测羊水量推荐妊娠20周后通过动态监测评估胎儿生长状况;对于血糖控制不佳和使用胰岛素治疗的孕妇妊娠晚期应每2～4周进行B超检查以便早期识别胎儿生长发育异常妊娠期高血糖孕妇有促胎肺成熟指征时应给予地塞米松促胎肺成熟,并加强血糖监测;不推荐常规进行有创的胎肺成熟度检测,准确胎龄≥39周时胎肺已经成熟妊娠期高血糖孕妇应动态超声监测羊水量,发现羊水过多时应除外胎儿发育异常并增加血糖的监测频率胎儿宫内生长的加速发生在20～28周之间,主要通过B超检查显示的特征参数如头围、双顶径、腹围、股骨长、估计胎儿体重等进行评估27胎儿宫内安全性的评估与监测A1型GDM孕妇，胎心监护应从妊娠36周(?)开始(推荐等级:C级)。A2型GDM或PGDM孕妇，胎儿

监护应从妊娠32周开始，如合并其他高危因素，监护孕周可进一步提前（推荐等级：C级）。对于无需用药且血糖控制良好的GDM孕妇，何时进行胎儿监护尚未达成共识，建议GDM孕妇根据具体情况，适时采用电子胎心监护、生物物理评分、胎动计数等手段监测胎儿状况，NST异常者进一步进行超声检查。28妊娠期高血糖孕妇的分娩时机8-1A1型GDM孕妇经饮食和运动管理后，血糖控制良好者，推荐在妊娠40~41周终止妊娠（推荐等级：C级）。8-2A2型GDM需要胰岛素治疗且血糖控制良好者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠（推荐等级：C级）。01

028-3PGDM血糖控制满意且无其他母儿合并症者，推荐在妊娠39~39周+6终止妊娠（推荐等级：C级）。038-4PGDM伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化处理（推荐等级：C级）。0429妊娠期高血糖孕妇的分娩方式8-7妊娠期血糖控制不好且超声检查估计胎儿体重≥4000g者或既往有死胎、死产史者，可适当放宽剖宫产术指征（推荐等级：B级）。8-6糖尿病伴严重微血管病变或其他产科手术指征时可行择期剖宫产术分娩（推荐等级：C级）。8-5糖尿病本身不是行剖宫产术分娩的指征，分娩方式的选择应根据母儿状况决定（推荐等级：B级）。30综合干预措施>健康生活方式是GDM管理的重要组成部分31>按照IADPSGGDM诊断界值,90%仅需要健康生活方式干预>对于GDM孕妇的膳食指导主要依据膳食参考摄入量(DRI),对于所有孕妇,DRI推荐每天至少摄入175gCH0、71g蛋白质和28g膳食纤维,限制膳食中饱和脂肪酸的比例>血糖控制未达标,可通过加胰岛素达到血糖控制目标(证据等级A级)>尚缺乏GDM孕妇适宜能量摄入水平的相关研究妊娠期高血糖孕妇增重目标3-5妊娠期高血糖孕妇应根据孕前BMI制定妊娠期的增重目标，建议孕前正常体重孕妇妊娠期增重8.0~14.0kg，孕前超重和肥胖孕妇妊娠期增重应减少（推荐等级：C级）32综合干预措施运动益处妊娠前和妊娠期的规律运动可明显降低正常体重孕妇，尤其是超重和肥胖孕妇的GDM发生风险；规律运动可提高GDM的血糖达标率，减少母儿不良结局运动强度无运动禁忌证的孕妇，1周中至少5d每天进行30min中等强度的运动。有氧运动及抗阻力运动均是妊娠期可接受的运动形式运动形式推荐步行、快走、游泳、固定式自行车运动、瑜伽、慢跑和力量训练。妊娠期应避免引起静脉回流减少和低血压的体位，如仰卧位运动。还应避免易引起摔倒、外伤或者碰撞的运动,避免引起母体体温过高的运动,如高温瑜伽或普拉提。潜水和跳伞等运动在妊娠期间也应当避免注意事项33妊娠期使用胰岛素治疗者,运动时要做好低血糖的防范当饮食及运动无法控制孕期高血糖时,胰岛素是一线治疗药物经饮食治疗3～7d后若FPG或餐前血糖≥5.3mmol/L或餐后2h血糖≥6.7mmol/L或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过孕期标准者应及时加用胰岛素治疗胰岛素:只作用于母体,不通过胎盘,许多指南推荐用于GDM治疗二甲双胍等口服降糖药物可通过胎盘远期安全性尚未得到充分证实01 02 0334医学营养治疗（MNT）定义0102是糖尿病预防、治疗和自我管理、教育重要组成部分35是指通过饮食治疗，本着个体化原则，使患者摄入适宜的能量及营养素避免或减少各类并发症，保证母子平安的非药物干预手段满足母体和胎儿的营养需要的同时，保证血糖平稳0403妊娠合并糖尿病膳食治疗原则合理控制总能量，维持体重适宜增长适当限制碳水化合物保证充足的蛋白质合理的脂防摄入PART.1膳食纤维摄入要充分保证足够的维生素、矿物质进行适宜的体力活动给予合理的餐次安排PART.2饮食治疗效果不满意，及时使用胰岛素治疗鼓励糖尿病产妇产后母乳喂养，强化生活方式调整PART.336MNT建议流程产后管理若无禁忌症，产后鼓励GDM患者母乳喂养04MNT疗效监测及评估监测患者血糖水平、体重变化、膳食摄入等情况03制定个体化MNT计算日需总能量、合理进行餐次及量的分配等02基本情况评估包括食物摄入情况、体力活动、药物使用情况、孕前BMI及孕期增重等情况3701医学营养治疗目标达到血糖控制目标，不出现高血糖，低血糖及酮症383保证孕妇体重正常增长及胎儿正常发育2摄入充足的能量，保证母