维思通在双相心境和难治性抑郁焦虑障碍的应用(正式)

维思通在双相心境和难治性抑郁焦虑障碍的应用(正式)第一页，编辑于星期日：二点十三分。第1页，共42页。第二页，编辑于星期日：二点十三分。第2页，共42页。双相障碍（Bipolardisorder，BP）是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍双相情感障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在双相情感障碍的定义第三页，编辑于星期日：二点十三分。第3页，共42页。双相情感障碍的流行病学西方发达国家调查的双相障碍终生患病率为作者(年/国家)患病率%Weissmanetal.(1994/多国调查)0.3-1.5Angstetal.(1998/瑞士)8.3JuddandAkiskal(2003/美国)6.3中国的流行病学调查：双相障碍的终生患病率为*地区（年）患病率%大陆(1982)0.042台湾（1982－1987） 0.7-1.6香港(1993)1.5-1.6*《中国双相障碍防治指南》第四页，编辑于星期日：二点十三分。第4页，共42页。思维奔逸精力充沛情感高涨易激惹夸大攻击性行为鲁莽行为躁狂抑郁睡眠减少焦虑、激越心境低落兴趣丧失嗜睡疲乏感自我评价过低自责、自罪性欲减退自杀、自伤注意力不集中性欲亢进联想困难双相情感障碍的临床表现第五页，编辑于星期日：二点十三分。第5页，共42页。双相障碍的整体识别率较低，69%的双相障碍患者曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质依赖等**HirschfeldRMA,etal.JClinPsychiatry2003;64:161–74双相情感障碍的识别率低第六页，编辑于星期日：二点十三分。第6页，共42页。自杀有25–50%的患者企图自杀1

有6–15%的患者自杀成功2合并躯体疾病的比率和死亡率增高3导致躁狂和快速循环发作(服用抗抑郁药)导致抑郁发作(服用传统抗精神病药)1Goodwinetal.Manic-depressiveillness.Oxford:OxfordUniversityPress,1990;2Nilsson.JClinPsychiatry1999;60(Suppl.2):85–8;

3Angstetal.IntJPsychiatryinClinPract1998;2:115–9误诊和未正确治疗的后果第七页，编辑于星期日：二点十三分。第7页，共42页。急性期 -控制症状、缩短病程巩固期 -防止症状复燃，促使社会功能的恢复维持期 -防止复发，维持良好社会功能，提高生活质量双相情感障碍的治疗目标《中国双相障碍防治指南》第八页，编辑于星期日：二点十三分。第8页，共42页。《中国双相障碍防治指南》推荐

-以心境稳定剂为主

-联合用药（抗精神病药或抗抑郁药）双相情感障碍的药物治疗原则《中国双相障碍防治指南》第九页，编辑于星期日：二点十三分。第9页，共42页。维思通治疗双相障碍躁狂发作的机理

受体学说D2受体的拮抗作用:改善夸大、兴奋等躁狂症状及幻觉、妄想等精神病性症状α2受体的拮抗作用:改善抑郁症状5-HT2a受体的拮抗作用:改善焦虑和抑郁症状5-HT2aD2α2SDA第十页，编辑于星期日：二点十三分。第10页，共42页。双相躁狂患者治疗的3R标准YMRS量表评分减低50%症状减轻病情得到控制YMRS：杨氏躁狂评定量表；GAS：总体评价量表症状标准量表评定标准症状完全消除达到临床痊愈YMRS量表评分12分社会功能恢复能够正常生活GAS量表评分>50分第十一页，编辑于星期日：二点十三分。第11页，共42页。维思通合并心境稳定剂治疗躁狂及混合性发作的美国多中心研究Sach,etal.AmJpsychiatry2002;159:1146-1154维思通有效控制躁狂症状起效快速合并心境稳定剂，维思通组有效控制躁狂症状，疗效明显优于安慰剂组，与氟哌啶醇组相当,1周即明显起效0第1周第2周第3周终点（LOCF)时间-18-16-14-12-10-8-6-4-2安慰剂+心境稳定剂(N=51)氟哌啶醇+心境稳定剂(N=53)维思通+心境稳定剂(N=52)YMRS减分P＝0.76维思通vs氟哌啶醇平均剂量：维思通3.8mg/d;氟哌啶醇6.2mg/dP<0.009维思通vs安慰剂1YMRS减分比较第十二页，编辑于星期日：二点十三分。第12页，共42页。维思通组有效控制躁狂症状，疗效明显优于安慰剂，起效快速，3天即见明显疗效HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通有效控制躁狂症状起效快速LOCF分析;**P<0.05***P<0.001维思通vs安慰剂***********

基线第3天第1周第2周第3周时间维思通(N=134)安慰剂(N=125)0–2–4–6–8–10–121维思通平均4.1mg/dYMRS减分YMRS减分比较第十三页，编辑于星期日：二点十三分。第13页，共42页。维思通组有效患者的比例明显高于安慰剂组HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通有效控制躁狂症状*有效:与基线相比，YMRS量表评分减低50%维思通组(N=134)安慰剂组(N=125)051015202530354045P=0.006维思通vs安慰剂43％24％有效*患者比例1有效率比较％维思通平均4.1mg/d第十四页，编辑于星期日：二点十三分。第14页，共42页。维思通单药治疗急性躁狂的国内多中心研究维思通组有效患者的比例与氟哌啶醇组相当张鸿燕、舒良等维思通治疗双相躁狂国内多中心研究维思通有效控制躁狂症状74.57575.57676.57777.57878.579P>0.05维思通vs氟哌啶醇79％76％1*有效:与基线相比，YMRS量表评分减低50%维思通组

(N=85)氟哌啶醇组(N=88)有效*患者比例％有效率比较维思通4.6mg/d;氟哌啶醇5.5mg/d第十五页，编辑于星期日：二点十三分。第15页，共42页。LOCF分析.*P<0.05;**P<0.01维思通vs安慰剂HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9维思通可明显改善抑郁症状，不易导致转相维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通不易导致转相MADRS评分维思通组(N=134)安慰剂组(N=125)6.06.57.07.58.08.59.09.5基线371421终点MADRS：蒙哥马利－艾斯伯格抑郁评定量表维思通平均剂量4.1mg/d1MADRS评分比较***时间（天）第十六页，编辑于星期日：二点十三分。第16页，共42页。维思通单药治疗急性躁狂的国内多中心研究维思通不易导致转相01234567基线第1周第2周第3周第4周MADRS评分P<0.05维思通vs氟哌啶醇维思通氟哌啶醇02发生抑郁人数氟哌啶醇组有2例患者出现抑郁发作,而维思通组未发现转相患者维思通组对抑郁症状的改善明显优于氟哌啶醇，不易导致转相MADRS＝蒙哥马利－艾斯伯格抑郁评定量表张鸿燕、舒良等维思通治疗双相躁狂的国内多中心研究维思通组4.59mg/d(N=85)氟哌啶醇组5.48mg/d(N=88)MADRS评分比较第十七页，编辑于星期日：二点十三分。第17页，共42页。维思通组完全缓解患者的比例明显高于安慰剂组HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通完全缓解躁狂症状缓解*的患者比例维思通组(N=134)安慰剂组(N=125)*缓解：试验终点时YMRS评分12分1缓解率比较510152025303540

P=0.007维思通vs

安慰剂20%38%％维思通平均剂量4.1mg/d0第十八页，编辑于星期日：二点十三分。第18页，共42页。Sach,etal.AmJpsychiatry2002;159:1146-1154维思通良好的安全性维思通组EPS的发生率明显低于氟哌啶醇组维思通合并心境稳定剂治疗急性躁狂及混合性发作的美国多中心研究051015202530EPS发生率维思通3.8mg/d氟哌啶醇6.2mg/d1EPS发生率比较维思通+心境稳定剂(N=52)安慰剂+心境稳定剂(N=51)氟哌啶醇+心境稳定剂(N=53)28%4%13%%第十九页，编辑于星期日：二点十三分。第19页，共42页。维思通组对社会功能的改善明显优于安慰剂组HirschfeldRM,etal.AmJpsychiatry2004;161:1-9维思通组（N=134）安慰剂组（N=125）维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通改善患者的社会功能*********时间与基线比GAS评分改线第3天第1周第2周第3周维思通平均剂量4.1mg/dGAS=总体评价量表1LOCF分析;***P<0.001维思通vs安慰剂GAS评分改变比较第二十页，编辑于星期日：二点十三分。第20页，共42页。HirschfeldRM,etal.ACNP2002(RIS-USA-239)维思通单药治疗急性躁狂的美国多中心研究维思通改善患者的社会功能

维思通组4.1mg/d(N=69) 维思通组社会功能改善患者的比率明显高于安慰剂组1GAS评分>50的患者比较*P=0.03维思通vs安慰剂GAS评分>50的患者比例

安慰剂组(N=52)13%15.4%76.8%50%基线基线第3周第3周GAS=总体评价量表%020406080100第二十一页，编辑于星期日：二点十三分。第21页，共42页。推荐起始剂量每次１－2mg、每日1次剂量增加的幅度为每日１mg，剂量增加至少隔日进行，剂量可根据个体需要进行调整推荐剂量范围每日2－6mg推荐服药方法第二十二页，编辑于星期日：二点十三分。第22页，共42页。小结维思通可有效控制躁狂症状，起效快速，且不易诱发抑郁维思通可完全缓解躁狂症状维思通的安全性好，EPS发生率明显低于氟哌啶醇维思通可改善患者的社会功能维思通治疗躁狂发作以1－2mg/d起始，推荐剂量为2－6mg/d第二十三页，编辑于星期日：二点十三分。第23页，共42页。案例患者吴某，34岁，已婚。主诉：反复心情不好与兴奋交替出现4年余。病史：患者4年多前无明显诱因出现心情不好、少语，不愿与人交往，整日无精打采，睡眠差，有时甚至整晚不能睡。曾于2003年3月至5月、2006年1月至5月、2007年1月至3月三次住院治疗。首次住院时诊断为“抑郁症”，予抗抑郁治疗后症状缓解出院。第二十四页，编辑于星期日：二点十三分。第24页，共42页。案例病史：近2年多来患者服药不规则，出现兴奋、话多，睡眠少但精力充沛等表现，脑子里想法主意特别多，要干一番事业；为了学习工商管理，大量购买相关书籍，并自费到北京大学旁听工商管理学课程，但却不能坚持上课，常到其它地方游玩。脾气变得暴躁，易激惹。曾出现过被害体验等精神症状。第二十五页，编辑于星期日：二点十三分。第25页，共42页。案例病史：患者06年、07年两次在暨南大学附属第一医院精神心理科住院，诊断为“双相心境障碍”，曾给予：

SertralineLithiumCarbonateLamotrigineRisperdal口服液（最大剂量7ml/d）等药物治疗。第二十六页，编辑于星期日：二点十三分。第26页，共42页。案例予Risperdal口服液起始剂量为0.5mlQN，在4周内逐渐加量至4mlQN；之后再加量1mlQD，5周内逐渐调整为3mlQD；最大剂量时为7ml/d第二十七页，编辑于星期日：二点十三分。第27页，共42页。案例剂量调整至3ml/d时，患者的睡眠情况开始得到改善，活动有所减少；在加量至6ml/d后，被害体验消失，乱发脾气明显减少；使用7ml/d剂量治疗一个月后，症状基本缓解出院；出院后逐渐减量至4ml/d维持治疗。第二十八页，编辑于星期日：二点十三分。第28页，共42页。维思通在难治性抑郁障碍中的应用第二十九页，编辑于星期日：二点十三分。第29页，共42页。应用背景单纯使用抗抑郁药物治疗，仍有1/3患者无法得到临床症状缓解（HAM-D≤7分，或MADRS≤10分）SSRI抗抑郁药物联合应用小剂量抗精神病药物以增强抗抑郁药疗效是临床共识第三十页，编辑于星期日：二点十三分。第30页，共42页。小剂量维思通增强抗抑郁药疗效作用机制小剂量维思通可高效拮抗5-HT2A受体，促使5-HT与5-HT1A结合，增强SSRI作用维思通通过对α2受体拮抗作用以增强抗抑郁药物疗效维思通可减轻精神分裂症及其它精神障碍患者轻到中度的抑郁症状第三十一页，编辑于星期日：二点十三分。第31页，共42页。维思通治疗难治性抑郁研究对象：－8例门诊患者，5名男性，3名女性，年龄36至75岁－符合DSM-IV重度抑郁诊断标准，并排除其他精神疾病－已经过抗抑郁治疗未获缓解者，既往ECT或自愿入组者－均已经过中等或高剂量SSRI治疗2－16周（中位7.3周），服用维思通前评定HAM-D12分以上，并在用药后及时复评(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十二页，编辑于星期日：二点十三分。第32页，共42页。维思通治疗难治性抑郁所有8名患者症状均在一周内显著改善用药前后HAM-D得分除第3例（其最后通过信件完成了表格）外均有统计学差异所有病例改善均持续至少3个月(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十三页，编辑于星期日：二点十三分。第33页，共42页。维思通治疗难治性抑郁研究方法及结果：(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十四页，编辑于星期日：二点十三分。第34页，共42页。维思通治疗难治性抑郁研究结论：－维思通的优势在于不限于仅对特定类型患者有效－小剂量维思通不良反应少，患者耐受性好，同时有助于改善患者性功能障碍及睡眠问题－联合应用小剂量维思通可以有效缓解难治性抑郁患者症状(JClinPsychiatry1999;60:256–259)第三十五页，编辑于星期日：二点十三分。第35页，共42页。维思通治疗难治性抑郁的其它研究JClinPsychiatry2005;66[suppl8]:13–21第三十六页，编辑于星期日：二点十三分。第36页，共42页。维思通在难治性强迫障碍中的应用第三十七页，编辑于星期日：二点十三分。第37页，共42页。维思通在强迫障碍治疗中的应用研究方法：在一个双盲、随机、安慰剂对照研究中，对36位难治性强迫障碍（OCD）患者在SSRI治疗初期的12周中加用维思通，并评价其增效作用.70例符合DSM-IV强迫障碍诊断标准的患者接受12