重症监护护理质量标准

欢迎下载欢迎下载精选文档精选文档重症监护护理质量标准一、重症监护一般护理（一）工作目标。完成生命体征监测及患者生活基础护理。（二）工作规范要点。师。疼痛患者见疼痛护理。知医师并遵医嘱调整输液的速度和药物浓度。定时根据医嘱监测血糖、尿糖、尿比重等，有异常及时通知医师气管切开、气管插管患者，严格呼吸道管理，及时吸痰，保持呼道通畅。量及色泽等情况。病情允许时，给予半卧位或遵医嘱。保持患者的舒适和功能体位；根据病情定时翻身、拍背（Q2，鼓励清醒患者深呼吸、咳痰，对患者进行四肢被动活动和功能锻炼。对行胃肠外营养者，应严格无菌操作，并作好相应的观察护理。遵医嘱使用约束带患者见约束护理。有专科特殊治疗和护理的患者，按各专科护理常规要求。做好基础护理和生活护理。保持床单位整洁，一旦污染，及时更换。若病情许可，每日床上沐浴或擦身1次，包括洗脚及会阴护理。2次。协助进食、服药。病情的动态变化、所采取的护理措施及效果评价。了解影响患者心理的各种因素，给予心理，进行健康教育。（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。基础护理落实到位。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。二、多发伤（一）工作目标。完成各脏器功能监测，确保患者安全。（二）工作规范要点。【病情观察】病情的关系。神志变化：患者出现神志改变，如烦躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。（1） 肤色变化：缺氧可使肤色暗淡、发绀。循环系统监护灌注不良，可出现表情淡漠、反映迟钝、意识模糊甚至昏迷。皮肤色泽暗淡。皮肤干燥、皱褶提示脱水，而表面张力高、发亮则提示水肿。测得。<30ml/h表示组织灌注不足。脉搏：了解脉搏的力度、频度可大致判断循环功能的状况。肾功能监护：尿量的监测：应每15～30min1为10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，且脉压小于3.99kPa(30mmHg)并有进行下降的趋势，则5～10min1次，同时通知医师处理。尿量是估计肾流量和肾排泄功能的有效24h400ml100ml称为无尿。尿比重和尿渗透压：它们反映肾小管对水和钠的重吸收能力。尿渗透压正常值为600～800mmol/L，当肾功能衰竭时，尿渗透压大于正常。内生肌酐清除率：它可用于判断肾小球滤过功能。3.213～7.14mmol/L88.4～176.8μmol/L。中枢神经系统监护一度烦躁不安后突然转入昏迷，表示意识障碍程度逐渐加重，病情恶化。观察瞳孔大小（正常成人瞳孔成圆形，直径5m、双侧瞳孔是否等大对称、碍，多为生命末期症状。部分指标的监测。监测中心静脉压：中心静脉压监测是休克时的重要检测项目，正常值为6～12cmH2O，中心静脉压低提示可能血容量不足、血管扩张或血管收缩扩张功能失常，肺动脉高血压。1.064～1.596kPa(8～12mmHg)>2.66kPa(20mmHg)提示左心功能不全，肺<1.064kPa(8mmHg)提示相对血容量不足。反应瞬时动脉压力，较无创伤压力监测更精确。【专科护理】24h出入量，多发性损伤早期由于肾上腺皮质类固醇分泌急剧解质紊乱，见尿补钾。必要时测尿比重。,及时记录。注意保暖，根据病情给予适宜体位。神志淡漠或昏迷者，见昏迷护理。时发现病情变化，及时通知医师，及时处理，抓紧时机积极治疗；减轻脑水肿，降低颅内压。（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。三、多脏器功能衰竭（一）工作目标。完成各脏器功能监测，及时救治，挽救生命。（二）工作规范要点。【病情观察】4035℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。竭。即出现畅、有无呼吸困难。血压：常发生心功能不全，使血压下降，造成微循环淤血，动静脉短路开放，血沉分布异常、外周组织氧利用障。和睫毛反射，注意识别中枢性或其他原因所造成的征象。注意尿量、色、比重、酸碱度、尿蛋白和尿肌酐的变化、警惕非少尿性肾衰。DIC等现象。,,,及时记录。专科护理】呼吸系统功能障碍护理：必要时可以呼吸机辅助呼吸。预防各种吸入性肺炎。,机械通气患者护理见机械通气护理。循环系统功能障碍的护理：防止心肌缺氧，确保心肌氧供需平衡，减轻心脏前后负荷。记录；保持管道通畅，必要时遵医嘱用肝素液冲洗管道，预防堵管；按时更换敷料，若敷料有渗血及污染应及时更换；观察穿刺处有渗血、感染，检查导管有无滑脱等。48～72h是发生应激性溃疡的高峰，因此，在此期最好常规放置胃管，以便于观察胃液及出血情况，观察胃液量、色pH避免使用刺激性药物或食物。控制高糖血症，加强胰岛素的治疗和护理。肾功能障碍的护理：肾毒性药物，必要时进行血液透析治疗。观察腹水、水肿消退情况，每d测体重、量腹围，以量出为入，宁少勿多为原则，特别是用于利尿剂还无尿量增加，应减慢输液速度和控制输液量。d输液量，防止输液过多加重心力衰竭，适量使用脏前后负荷，改善心功能，并注意用药后反应，如洋地黄毒副作用等。给予营养支持，维持水、电介质平衡。（三）结果标准。患者安全。监测各脏器功能并记录。及时发现患者病情变化，积极抢救。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。四、挤压综合征（一）工作目标。缓解急性期症状，确保生命安全，增加患者舒适度。（二）工作规范要点。【病情观察】严密观察生命体征，心率、血压等的变化。加强神经系统的观察：如神志及瞳孔的变化。出，发生肾微循环障碍导致肾功能衰竭时，可表现为急性功能性少尿。注意肿胀肢体的观察，检查足背或桡动脉搏动情况。【专科护理】“5pai（pallo、感觉异常paresthesi、麻痹paralysi）及脉搏消失pulseles。疼痛护理见疼痛护理。损伤局部血液循环，以利静脉血液及淋巴液回流，防止、减轻或及早消除肢体肿胀。手术后患者人除观察体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征外，还要注意伤口有无渗血、出血及感染征象。等不适。20%甘露醇的使用，快速、准时、按量滴注，滴注前观察静脉注射部位有无外渗红肿及疼痛主诉，使用后半小时观察尿量。如需血液透析时见血液透析护理。h24h（三）结果标准。患者安全。护士积极配合医生进行有效的治疗，急性期症状得到控制。及时发现患者病情变化，积极抢救。患者疼痛得到有效控制。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。【病情观察】严密观察生命体征的变化Q4h测量一次，并记录。可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。,,准确记录。皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。【专科护理】治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。加强机械通气的相关护理。预防隔离措施：设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。仪器、设备应专人专用。听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒处理。由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。个人防护：（)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：实施护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。手。员陪同。遵医嘱进行细菌耐药性的监测。患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。常见耐药菌感染患者的隔离措施：患者安置

MRSA单间或同种病原同室隔离、床旁隔离

VRSA

单间隔离

其他MDR或PDR菌株床旁隔离人员限制手部卫生眼、口、鼻防护隔离衣仪器设备物体表面

减少不必要的人员出入病室接触污物戴手套，脱手套后洗手接触患者戴口罩可能污染工作服时穿隔离衣用后严格清洁、消毒/灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭

医护人员相对固定，专人诊疗护理出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒进入病室戴口罩，近距离操作戴防护镜（吸痰、插管等）必须穿一次性隔离衣仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用

减少不必要人员接触患者接触患者后洗手接触患者戴口罩可能污染工作服时穿隔离衣用后严格清洁、消毒/灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭终末消毒标本运送

床单位清洁消毒密闭容器

终末消毒时加套袋

床单位清洁消毒密闭容器生活物品

无特殊处理

清洁、消毒后，方可带出污染环境无特殊处理医疗废物解除隔离

防渗漏密闭容器运送临床症状好转或治愈

双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

容器运送转或治愈MRSA /苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR 多重耐药PDR 泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。30,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。（的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗。【健康教育】施或手消毒剂。按时按量服药，严禁滥用抗生素。定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。情绪稳定，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，增强自身免疫力。定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。五、多重耐药菌感染（一）工作目标。患者生命体征平稳，控制院内感染。（二）工作规范要点。【病情观察】严密观察生命体征的变化Q4h测量一次，并记录。可以观察呼吸节律、幅度及双侧胸廓是否对称来判断病情变化。脉搏：观察脉搏频率、节律，若脉搏细弱为病情恶化的表现。使血压下降，血压进行性下降，应及时予以处理。神志的观察：轻者神志无改变，重者患者可出现精神萎靡、头痛、嗜睡、多汗等症状。,,准确记录。皮肤：注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性等情况，是否出现皮疹、出血点及淤斑。关节：观察关节有无肿痛、活动障碍或关节腔积液等情况。【专科护理】治疗。昏迷者应定期翻身、拍背，根据病情及时吸净痰液。加强机械通气的相关护理。预防隔离措施：设置隔离病室时，应在门上放置隔离标识，床边放置快速洗手液。仪器、设备应专人专用。听诊器、体温表或血压计等一般医疗器械应专人专用。公用的器械、物品（如轮椅、担架）等在每次使用后必须进行消毒处理。由专业的环卫公司统一收集，进行无害化处理。个人防护：（)时，应戴口罩和护目镜。加强洗手：实施护理时，须严格执行手卫生规范。在接触患者前后；操作前后。手。员陪同。遵医嘱进行细菌耐药性的监测。患者解除隔离、转床或出院后，应对环境、设备仪器等物体表面做终末消毒。加强抗感染药物应用的管理，严格遵医嘱使用抗生素，以防发生菌群失调。常见耐药菌感染患者的隔离措施：患者安置

MRSA单间或同种病原同室隔离、床旁隔离

VRSA

单间隔离

其他MDR或PDR菌株床旁隔离人员限制手部卫生

减少不必要的人员出入病室接触污物戴手套，脱手套后洗手

医护人员相对固定，专人诊疗护理出入病室戴手套，脱手套后洗手和/或手消毒进入病室戴口罩，近距离操作戴

员接触患者手接触患者戴口眼、口、鼻接触患者戴口罩

防护镜（吸痰、插管等） 罩防护隔离衣解除隔离

可能污染工作服时穿隔离衣用消毒液浸湿抹布擦拭床单位清洁消毒密闭容器无特殊处理防渗漏密闭容器运送临床症状好转或治愈

必须穿一次性隔离衣仪器设备专用，用后严格清洁与灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭，抹布专用终末消毒防渗漏密闭容器运送，外包装污染时加套袋清洁、消毒后，方可带出污染环境双层污物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性

可能污染工作服时穿隔离衣用后严格清洁、消毒/灭菌用消毒液浸湿抹布擦拭床单位清洁消毒密闭容器无特殊处理运送治愈MRSA /苯唑西林的金黄色葡萄球菌VRSA 耐万古霉素的金黄色葡萄球菌MDR 多重耐药PDR 泛耐药【一般护理】限制患者出病房，同时还要限制陪客，减少人员出入。探视者应更衣、换鞋、戴口罩。30,清除口咽部及气管内分泌物。鼻饲时予患者抬高床头，两次鼻饲间隔时间急促，应立即停止鼻饲，并进行吸引，进食后如有恶心，应头偏向一侧。加强营养摄入：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食以保障营养。（的同时给予肾上腺皮质激素短程治疗。【健康教育】施或手消毒剂。按时按量服药，严禁滥用抗生素。定期开窗通风，注意保暖，防止感冒。情绪稳定，保持心情的开朗。坚持体育锻炼，增强自身免疫力。定期随访，自觉症状加重应及时来院就诊。（三）结果标准。患者生命体征平稳。及时发现患者病情变化。消毒隔离措施到位。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。六、机械通气（一）工作目标。患者有效呼吸，生命体征平稳。（二）工作规范要点。【一般护理】刻松开管道，使用简易呼吸装置协助通气。SpO2、呼吸形式、胸廓和呼吸肌的活动度等，关注胸廓的起伏活动和活动是否对称。积水槽内积水。呼吸机管道连接正确、紧密，保证管道通畅。翻身时注意避免管道扭曲和脱落。及时处理高低压报警。,;湿化温度探头未接触好。给予足够肠内肠外营养支持，肠内营养支持时注意避免营养液反流，防止误吸。对神志清醒患者给予心理支持，解释使用呼吸机的重要性，提高患者耐受性。搬运患者或翻身时防止管道脱落，扭曲。1～2次，发现管道污染严重，及时更换。做好基础护理，按时给予口腔护理或口腔冲洗。气管插管、气管切开见相应护理。密切观察有无机械通气并发症，如过度通气，通气不足或者血液循环障碍等。【无创机械通气护理】见机械通气一般护理。水,防止呼吸道干燥。湿化器水温控制在31℃～33℃，嘱患者不要张口呼吸和讲话，防止气流冲击加重咽痛。做到人机配合,防止过多的气体进入消化道引起胃部不适和腹胀。必要时采用适当排痰措施。,必要时局部涂软膏以减少摩擦，定时放松面罩。【有创机械通气护理】见机械通气一般护理。,示厌氧菌感染等。保证有效通气量。定时吸痰以免痰液结痂而堵塞管道。对躁动患者，遵医嘱给予镇静药物或予以适当约束，防止意外拔管。撤机护理：停用呼吸机机时护士守护在床旁，监测呼吸情况，给予氧气吸入。观察患者呼吸、或减少,,,群过度疲劳导致呼吸衰竭。呼吸，提高撤机成功率。,,解释撤机的目的和可能发生的情况，取得患者理解，帮助其渡过危险期。（三）结果标准。患者呼吸平稳。无人机对抗。呼吸道通畅。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。七、气管插管（一）工作目标。患者呼吸道通畅，改善呼吸功能。（二）工作规范要点。【术前护理】协助患者取平卧位，头向后仰。准备插管所需的各种器械、物品及药物。【术中护理】8~10L/min。遵医嘱适当给予镇静药物或肌松药物。必要时予以简易呼吸气囊辅助呼吸。传递插管、石蜡油棉球、导引丝、喉镜，插管导引钳（鼻插管用。密切观察患者的生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜的变化。入气管中。确认插管成功后，予以气囊内充气固定。【术后护理】固定导管，选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。根据医嘱监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。保持人工气道通畅、湿化，及时吸除气道分泌物。遵医嘱给予湿化、给药、雾化吸入。监测气囊压力，气囊注气量一般为5ml25cmH2O～30cmH2O之间，遵医Q4～6h以免气管内壁长期受压，导致局部黏膜变性坏死。定时口腔护理，并更换固定的胶布，如有松脱迹象需及时更换。使用呼吸机者，按机械通气护理。一旦发生非计划拔管，立即通知医师，遵医嘱处理。拔管后密切观察病情变化，有无缺氧，呼吸困难，紫绀。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。【健康教育】观察插管的插入深度并做好记录，如插管过深过浅及时与医师联系。【健康教育】更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。插管期间，通过手势、纸笔等非语言方式与患者交流。拔管前指导患者进行有效咳嗽训练。（三）结果标准。患者安全。插管成功。呼吸道通畅。护理操作规范、准确。患者/家属能够知晓护士告知的事项，对护理服务满意。八、气管切开（一）工作目标。患者呼吸道通畅，有效呼吸。（二）工作规范要点。【术前护理】评估患者呼吸困难程度，对意识清醒的患者做好心理安慰。体位：取平卧位，用软枕垫高肩部，头向后仰，以暴露气管轮廓。用物准备：气管切开包、气管套管（根据患者的气管口径大小选择、吸引器、插灯、（1％利多