外伤致急性肺挫伤患者的护理体会

外伤致急性肺挫伤患者的护理体会摘要】总结了21例外伤性急性肺挫伤患者的护理，包括体位护理、疼痛护理、气道护理、通气护理及心理护理等。认为早期明确诊断，及时、合理、正确的治疗和护理措施对肺挫伤患者的预后起着非常重要的作用。【关键词】外伤肺挫伤护理肺挫伤是胸部损伤最常见的类型，多由胸部挤压、撞击等因素所致。随着车祸伤发生率不断上升，临床上胸部创伤、肺挫伤也明显增多，其病情的发展变化比较复杂，易恶化成急性肺损伤AL1/急性呼吸窘迫综合征（ARDS），后者预后较差，死亡率较高。对其诊治和护理过程中体会到早期明确诊断，及时、合理、正确的诊疗和护理措施对肺挫伤患者的预后起着非常重要的作用，现将我院2010年1月〜2012年1月对21例外伤性急性肺挫伤患者的护理体会总结如下。1临床资料本组21例，男19例，女2例，年龄28—63岁，平均39.7岁。其中车祸伤20例，坠落伤1例。单侧肺挫伤11例，双侧肺挫伤10例。合并肋骨骨折4〜10根（平均6根）。合并血胸10例，气胸3例。合并颅脑损伤1例，肝脾挫裂伤1例，膈肌破裂5例。合并四肢、脊柱、骨盆骨折5例。本组病例行胸腔闭式引流9例，经胸手术3例，经腹手术2例，胸带加压包扎胸部15例，因持续低血氧，给予短时气管内插管或气管切开后行呼吸机通气治疗者13例，采用容积控制通气（VCV）、同步间歇指令通气（SIMV）或同时采用呼气末正压通气（PEEP），以血气分析作为调整呼吸参数的依据，充分镇静，严格气道无菌操作。治愈20例，死亡1例，死亡原因为多发伤致失血性休克。2急性肺挫伤的判断急性肺挫伤多数认为与肺爆震伤类似，系由于强烈的高压波作用所致。当强大的暴力作用于胸壁，使胸腔容积缩小，增高的胸内压力压迫肺脏，引起肺实质出血及水肿，当外力削除，变形的胸廓弹回，在产生胸内负压的一瞬间又可导致原损伤区的附加损伤，主要病理改变为肺泡和毛细血管损伤并有间质及肺泡内血液渗出及间质性肺水肿，使肺实质含气减少而血管外含水量增加，通气和换气功能障碍，肺动脉压和肺循环阻力增高，病理变化在伤后12—24h呈进行性发展。肺挫伤往往合并其他损伤，如胸壁性骨折、连枷胸、血胸、气胸及心脏和心包损伤。本组病例中，患者均出现程度不同的胸闷、气促、咳嗽、血痰，重者出现呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、心动过速和血压下降。胸部听诊可见局限或广泛性湿性啰音，X线检查报告提示为创伤性湿肺。全组病例均符合急性肺挫伤的诊断。3护理措施3.1体位护理肺挫伤合并肋骨骨折的患者入院后先安置平卧位，减少搬动。因肋骨骨折尚未固定，搬动不慎，骨折断端可能刺破肺组织或肋间血管，造成肺部进一步损伤。若患者处于休克早期，可安置中凹卧位，待生命体征平稳后可安置半坐卧位，以利呼吸、咳痰，改善缺氧症状。3.2疼痛护理肺挫伤患者气道分泌物多，且易被块状血痰阻塞，而多根肋骨骨折的剧烈疼痛，又影响患者有效咳痰，是引起肺不张肺炎的重要因素。因此，有效地缓解疼痛是早期治疗严重肺挫伤的重要措施之一。本科除了采用镇痛剂，包括镇痛泵等行之有效的镇痛方法外，同时采用低张力胸带加纱布垫固定胸壁，可以起到减轻疼痛作用。但在镇痛过程中要慎用吗啡类药物，因吗啡类药物存在呼吸抑制，降低呼吸频率，影响咳嗽、咳痰的作用。3.3气道护理对急性肺挫伤患者，保持呼吸道通畅是防止肺感染、肺不张及急性呼吸窘迫综合征的关键［1］。因为肺挫伤早期，肺间质出血、水肿，继之间质液体积聚及肺泡膜弥散功能减退，通气/血流比例失调导致低氧血症，临床上表现为呼吸道痰液、血性分泌物增多，支气管易被痰液和分泌物阻塞造成肺部感染和肺不张，加重低氧血症】2］。所以护士接诊后立即清理患者鼻腔、口腔内分泌物和血渍。早期采用鼻导管或面罩给氧，确保足够的氧浓度。若气管内分泌物、痰液多而不能咳出则应行气管内插管或做气管切开行呼吸机辅助呼吸治疗，有利于痰液吸出，改善肺泡萎陷，增加功能残余气量，改善肺功能。3.4机械通气治疗及护理3.4.1治疗在充分保证呼吸道通畅和吸氧状态下，肺挫伤患者的氧合指数小于200mmHg（1mmHg=0.133kpa）持续12h以上，呼吸频率＞30次/min则应考虑并发急性呼吸窘迫综合征，应及时给予呼吸机支持疗法。采用呼吸机治疗能减少或防治肺出血、水肿，促进不张的肺膨胀，保证充分的换气、供氧，纠正低氧血症。在使用呼吸机时，PEEP（呼气末正压通气）是呼吸支持的标准治疗，在获得有效的氧合情况下，应保持较低的PEEP值。目前最佳PEEP值的选择可根据肺静态压力一容积（P—V）曲线低位转折点压力+0.196kpa来确定PEEP［3］。总之理想值要求最小PEEP，最低吸气峰压及最低氧浓度能达到最大的氧输送。3.4.2护理应警惕PEEP可使胸内压升高，过高的PEEP值会减少氧合，使肺挫伤区加大，产生气压损伤，同时，因胸腔内负压消失，使回心血量减少，对循环稳定造成不良影响。值得注意的是，充分复张塌陷的肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段。研究认为，肺泡复张手法及保护性通气联合使用可较快地改善ALI/ARDS患者氧合，降低气道峰压及平均压，减少呼吸机使用时间，降低死亡率。在护理时需注意，复张后的肺泡可在脱机吸痰时再次塌陷，应按需吸痰，减少脱机次数，保证肺复张有效。在患者合并连枷胸时，使用PEEP能减轻反常呼吸对肺功能的损害，大大减少了手术内固定的应用。在做呼吸机通气治疗时，应防止气管插管或导管脱出气囊破裂等，定时做血气分析，作为调整呼吸机各参数的依据。当较长时间使用呼吸机辅助呼吸时应该注意呼吸机肺炎的预防，包括有效的感染控制措施如工作人员的教育、细菌菌株的监测、密切监测血糖以及口咽部管理、人工气道管理、及时吸痰等。近年来洗手和保持患者半卧位被认为是预防呼吸机肺炎既简单又有效的方法。3.5俯卧位通气护理俯卧位通气是在使用呼吸机72h内进行，先充分吸除气管内分泌物，然后使患者镇静、肌肉放松，再将患者翻转成俯卧位，持续2h后改为仰卧。本组有3例外伤后ARDS患者实施了俯卧位通气，患者氧合显著改善，且血流动力学和呼吸力学无明变化。其原理在于俯卧位可以恢复功能残气量，改善通气/血流比值。但目前关于俯卧位通气的时间长短还没有一致的意见。3.6严格控制输液速度和输液量急性肺挫伤的治疗原则，除积极给予吸氧和预防肺部感染外，同时应科学地进行容量支持，可减少血管内液体渗出至肺间质和肺泡。并早期使用糖皮质激素，减轻创伤反应，抑制炎性细胞释放细胞因子和炎性介质，降低肺泡毛细血管的通透性，促进肺挫伤的愈合。在输液过程中要严格控制输液速度和输液量，补液量以维持有效血容量为最低线。当补足血容量后给予利尿剂，以减轻肺水肿发生，同时要详细记录出入液量。3.7心理护理胸外伤患者不仅存在严重的身体创伤，心理上也遭受难以承受的打击，多表现焦躁、委屈、愤怒不合作等情绪反应。有的患者表现为患者角色增强，因疼痛拒绝咳嗽、咳痰，应耐心向患者讲解咳痰的意义；有的则表现为社会、家庭角色增强，患者角色缺失，不配合治疗和护理。护士要耐心做好患者的思想工作，联合社会支持系统，让患者尽快适应角色变化，了解治疗和护理的重要性，积极配合治疗和护理，争取早日康复。4小结肺挫伤为常见的肺实质损伤，在胸部钝性伤中常见，其病情复杂，病死率高。患者在生理上、心理上都会不同程度地出现应激反应，首先要保持呼吸道通畅，合理氧疗，早期进行胸壁固定，消除反常呼吸，纠正缺氧协助患者进行有效咳嗽、咳痰，防止肺部感染的发生；要严格控制输液速度和输液量，早期应用糖皮质激素，促进渗液吸收，防止肺水肿加重。治疗过程中应严密观察病情进展，随时采取对应的护理措施，避免并发症的发生，降低病死率。参